醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2022年)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)一、機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)（必備）類別序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督處理意見必備指標(biāo)1健康體檢資質(zhì)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否合法有效，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本備注欄是否登記“允許開展健康體檢”。不能提供合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或未登記“允許開展健康體檢”，不合格。本項(xiàng)不合格，給予不良執(zhí)業(yè)行為記分，依法給予行政處罰。2診療科目及相關(guān)執(zhí)業(yè)活動(dòng)1.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的診療科目是否符合健康體檢要求，必設(shè)診療科目有內(nèi)、外、婦產(chǎn)（婦科專業(yè)）、眼、耳鼻咽喉、口腔、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；醫(yī)學(xué)影像科至少含X線診斷、心電診斷專業(yè)及超聲診斷專業(yè)；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科至少開展臨床體液、血液學(xué)

2、檢驗(yàn)；2.查看是否開展了超出登記診療科目范圍的體檢項(xiàng)目；3.查看實(shí)際科室設(shè)置是否滿足健康體檢相關(guān)診療科目的要求；4.為保障體檢質(zhì)量，血常規(guī)及尿常規(guī)檢查需在本機(jī)構(gòu)內(nèi)完成。需按照核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。1.必設(shè)診療科目不齊全，不合格；2.有超出登記診療科目范圍開展體檢項(xiàng)目的情況，不合格；3.科室設(shè)置不齊全，不合格；4.血常規(guī)及尿常規(guī)未在本機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，不合格。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，下達(dá)監(jiān)督意見書，按照規(guī)定給予不良執(zhí)業(yè)行為記分，依法給予行政處罰。3相對(duì)獨(dú)立的健康體檢場(chǎng)所及候檢場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)查看體檢場(chǎng)所及候檢場(chǎng)所，應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診場(chǎng)所分開。不獨(dú)立或不相對(duì)獨(dú)立，不合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)監(jiān)督意見書。4健

3、康體檢場(chǎng)地面積現(xiàn)場(chǎng)查看健康體檢場(chǎng)所建筑平面圖，并實(shí)地檢查。體檢區(qū)域建筑總面積不少于400平方米。每個(gè)獨(dú)立的檢查室使用面積不少于6平方米（X射線檢查室及使用分區(qū)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定）。1.建筑總面積小于400平方米，不合格；2.每個(gè)檢查科室使用面積小于6平方米，不合格；3.X射線檢查室面積及邊長(zhǎng)未達(dá)到醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求（GBZ130-2013）中相關(guān)要求（見附件1），不合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)監(jiān)督意見書。一、機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)（必備）類別序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督處理意見必備指標(biāo)5健康體檢人員資質(zhì)1.查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)，抽查5名現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、主檢醫(yī)師證、專業(yè)技術(shù)資

4、格證書等；2.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢報(bào)告，或查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢信息系統(tǒng)，核查是否存在超范圍執(zhí)業(yè)或其他不符合執(zhí)業(yè)要求的情況。至少有2名內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師專職從事主檢醫(yī)師工作。每個(gè)檢查科室至少有1名中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事體檢工作。至少具有10名注冊(cè)護(hù)士。醫(yī)技人員具有專業(yè)技術(shù)任職資格，醫(yī)師并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書規(guī)定的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。1.發(fā)現(xiàn)人員資質(zhì)問(wèn)題，不合格；2.發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)情況，不合格。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，下達(dá)監(jiān)督意見書，按照規(guī)定給予不良執(zhí)業(yè)行為記分，依法給予行政處罰。6放射診療工作基本要求查看放射診療許可證、放射防護(hù)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的設(shè)備及場(chǎng)所

5、的年度檢測(cè)報(bào)告。1.未取得放射診療許可證，不合格；2放射診療許可證已過(guò)有效期或者登記內(nèi)容與實(shí)際不符，不合格；3.無(wú)年度檢測(cè)報(bào)告或者檢測(cè)報(bào)告有不符合項(xiàng)，不合格。本項(xiàng)不合格，給予不良執(zhí)業(yè)行為記分，依法給予行政處罰。7健康體檢中的乙肝檢查查看是否有乙肝檢查項(xiàng)目，如有需查看乙肝檢查項(xiàng)目的“知情告知協(xié)議”和乙肝檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放的管理措施。按照“人社部發(fā)201012號(hào)”、“衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201038號(hào)”、“京衛(wèi)醫(yī)字2010144號(hào)”、“衛(wèi)辦政法發(fā)201114號(hào)”、“人社部發(fā)201125號(hào)”、“京衛(wèi)醫(yī)字201166號(hào)”等文件要求。1.無(wú)“知情告知協(xié)議”，不合格；2.未做到乙肝檢驗(yàn)報(bào)告單密封、單獨(dú)發(fā)放、本人領(lǐng)?。ㄋ?/p>

6、人代領(lǐng)需本人授權(quán)委托），不合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)監(jiān)督意見書。8委托其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.查看“委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議書”，協(xié)議書應(yīng)規(guī)定雙方的職責(zé)、委托服務(wù)應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議書須有法人或法人指定的委托人簽署，并有單位公章；2.查看受托實(shí)驗(yàn)室執(zhí)業(yè)資質(zhì)、通過(guò)認(rèn)可、認(rèn)證或權(quán)威評(píng)審的證明材料、質(zhì)量保證文件、作業(yè)指導(dǎo)書、標(biāo)本交接記錄和報(bào)告單交接發(fā)送紙質(zhì)或電子記錄等。應(yīng)符合xx健康體檢管理辦法附件1委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理規(guī)范相關(guān)條款。1.“委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議書”無(wú)法人簽字（他人簽字須有法人授權(quán)）或未明確雙方職責(zé)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不合格；2.委托單位在委托前，有責(zé)任查驗(yàn)受委托單位有關(guān)業(yè)務(wù)情況，并如實(shí)做出評(píng)價(jià)，不能提供有關(guān)工作文字材料及記

7、錄不合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)監(jiān)督意見書。二、機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)（100分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分機(jī)構(gòu)管理100分9健康體檢項(xiàng)目目錄1.查看是否在登記機(jī)關(guān)或“xx體檢網(wǎng)”（）備案；2.查看已經(jīng)備案的項(xiàng)目與實(shí)際開展項(xiàng)目是否一致。機(jī)構(gòu)實(shí)際開展的健康體檢項(xiàng)目應(yīng)與其在“北京體檢網(wǎng)”申報(bào)的健康體檢項(xiàng)目目錄吻合，發(fā)生調(diào)整應(yīng)變更。1.無(wú)備案，不得分；2.實(shí)際開展項(xiàng)目與備案信息不符，每項(xiàng)扣2分。2010健康體檢儀器設(shè)備1.依據(jù)xx健康體檢管理辦法附件3“健康體檢設(shè)備目錄”現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)；2.抽查3件相關(guān)設(shè)備醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證、中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證；3.抽查3件強(qiáng)檢設(shè)

8、備計(jì)量合格證書（體重計(jì)、血壓計(jì)、心電圖機(jī)醫(yī)用診斷X射線輻射源、醫(yī)用超聲診斷儀超聲源、血液分析儀、免疫分析儀加樣器等）。具有符合開展健康體檢項(xiàng)目要求的儀器設(shè)備；醫(yī)療器械的購(gòu)置和使用符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。1.設(shè)備符合“健康體檢設(shè)備目錄”共5分，缺一件設(shè)備扣0.5分；設(shè)備的數(shù)量和配置應(yīng)與體檢業(yè)務(wù)量匹配共2分，如不匹配不得分；2.相關(guān)設(shè)備三證總分9分，一件設(shè)備不合格扣3分；3.相關(guān)強(qiáng)檢設(shè)備計(jì)量合格證書總分9分，一件設(shè)備不合格扣3分。2511醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)1.查看是否安裝使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息系統(tǒng)；2.體檢中心是否有專（兼）職人員負(fù)責(zé)與機(jī)構(gòu)網(wǎng)報(bào)人員聯(lián)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)

9、管發(fā)20114號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息HYPERLINK /policy/txt/2011-04/28/content_22461061.htm t _blank報(bào)告系統(tǒng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函2011337號(hào)）有關(guān)要求。1.機(jī)構(gòu)未使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息系統(tǒng)，不得分；2.體檢中心無(wú)專（兼）職人員負(fù)責(zé)與機(jī)構(gòu)網(wǎng)報(bào)人員聯(lián)絡(luò)，扣3分。512健康體檢計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.查看是否建立“健康體檢計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)”；2.本機(jī)構(gòu)“健康體檢計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)”可以與“xx體檢信息平臺(tái)”對(duì)接；3.查看是否有專（兼）職信息系統(tǒng)維護(hù)人員；4.查看是否有信息化管理制度及相關(guān)措施。1.無(wú)信息系

10、統(tǒng)不得分；2.未實(shí)現(xiàn)與“xx體檢信息平臺(tái)”對(duì)接，扣5分；3.未配備專（兼）職信息系統(tǒng)專業(yè)維護(hù)人員，扣3分；4.無(wú)制度，扣3分；無(wú)網(wǎng)絡(luò)安全預(yù)案，扣2分；無(wú)系統(tǒng)巡檢記錄，扣2分。20二、機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)（100分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分機(jī)構(gòu)管理100分13健康體檢數(shù)據(jù)上報(bào)1.查看是否配備專（兼）職的統(tǒng)計(jì)人員；2.查看是否按時(shí)上報(bào)法定報(bào)表；3.查看上報(bào)的法定報(bào)表是否符合要求；4.查看機(jī)構(gòu)內(nèi)部統(tǒng)計(jì)材料存檔。按照xx衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢統(tǒng)計(jì)工作的通知京衛(wèi)醫(yī)字2010100號(hào)文件要求。1.未配備專（兼）職的統(tǒng)計(jì)人員，扣5分；2.未按時(shí)上報(bào)法定報(bào)表（京衛(wèi)體G1-1表、京衛(wèi)體G1-15-1表、

11、京衛(wèi)體G1-15-2表），扣5分；3.法定報(bào)表上報(bào)內(nèi)容不全，扣5分；4.無(wú)負(fù)責(zé)人簽字的統(tǒng)計(jì)上報(bào)存檔記錄，扣5分。注：2和3相關(guān)結(jié)果由“xx體檢信息平臺(tái)”專職管理人員出具。2014機(jī)構(gòu)名稱1.查看機(jī)構(gòu)對(duì)外標(biāo)牌是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記名稱一致；2.查看機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告上所使用的機(jī)構(gòu)名稱是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記名稱一致。機(jī)構(gòu)對(duì)外標(biāo)牌、機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告上所使用的機(jī)構(gòu)名稱，須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記名稱一致。出現(xiàn)不一致情況不得分。515上崗標(biāo)牌抽查在崗工作人員是否佩戴標(biāo)牌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作，佩帶載有本人相關(guān)信息的標(biāo)牌。未佩戴，每人扣1分，最高扣5分。5三、質(zhì)量控制指標(biāo)（330分）項(xiàng)目

12、序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分組織建設(shè)10分16健康體檢質(zhì)量管理組織1.檢查健康體檢質(zhì)量管理組織架構(gòu)；2.檢查人員分工和職責(zé)，設(shè)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理；3.檢查質(zhì)控工作記錄（應(yīng)含有質(zhì)控會(huì)議、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等記錄，最少半年一次）。1.無(wú)質(zhì)量管理組織文字材料，扣3分；2.無(wú)人員分工和職責(zé)文字材料，扣3分；3.無(wú)質(zhì)控工作記錄，扣4分。10制度建設(shè)15分17健康體檢基本制度及崗位職責(zé)1.現(xiàn)場(chǎng)查看制度及崗位職責(zé)，檢查是否齊全；檢查制度是否切合單位實(shí)際、是否適時(shí)調(diào)整修改；2.檢查各制度的執(zhí)行記錄。有針對(duì)健康體檢的基本制度（至少包含xx健康體檢管理辦法要求的十八項(xiàng)基本制度）和針對(duì)體檢崗位設(shè)置的崗位職責(zé)。制度應(yīng)切實(shí)可行

13、并有執(zhí)行記錄，各崗位職責(zé)應(yīng)明確。1.無(wú)制度，扣6分；無(wú)崗位職責(zé),扣6分；缺一條制度扣1分，缺一項(xiàng)崗位職責(zé)扣1分；內(nèi)容缺少或不切實(shí)際，酌情扣分；2.無(wú)執(zhí)行記錄，扣3分；缺少一項(xiàng)執(zhí)行記錄扣0.5分，最多扣3分。15人員培訓(xùn)5分18醫(yī)護(hù)技人員培訓(xùn)及考核有機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)管理記錄（培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到表）。無(wú)管理記錄扣5分，記錄不全扣2分。5流程管理50分19科室檢查操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)抽查兩個(gè)物理檢查科室（內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、口腔科），查看檢查項(xiàng)目是否全面，檢查方法是否正確，同時(shí)檢查人員當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)生有關(guān)檢查要點(diǎn)。每個(gè)檢查科室10分。檢查項(xiàng)目不全扣5分，檢查方法錯(cuò)誤扣5分。 2020受檢者唯一標(biāo)識(shí)管理

14、1.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)在唯一標(biāo)識(shí)管理方面的措施；2.現(xiàn)場(chǎng)抽查采血崗位、放射檢查崗位及物理檢查崗位各一人，是否對(duì)受檢者信息進(jìn)行查對(duì)；3.未整合到體檢報(bào)告中的受檢者檢查結(jié)果，應(yīng)在每頁(yè)注明受檢者基本信息（至少含姓名、性別、年齡）。1.無(wú)唯一標(biāo)識(shí)管理方面的措施，扣5分；2.現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)崗位人員未核對(duì)信息的，扣5分；3.未注明受檢者基本信息的，扣5分。1521受檢者意外情況處理1.現(xiàn)場(chǎng)查看急救設(shè)備是否齊全且狀態(tài)良好；2.查看急救藥品是否在有效期內(nèi)；3.查看急救處理流程（方案或流程圖）；4.現(xiàn)場(chǎng)抽查3人進(jìn)行急救知識(shí)問(wèn)答或心肺復(fù)蘇考核。1.發(fā)現(xiàn)急救設(shè)備不齊全或不能正常使用，扣5分；2.發(fā)現(xiàn)急救藥品過(guò)期，扣5分

15、；3.無(wú)急救流程，扣2分，急救流程有缺陷扣1分；4.現(xiàn)場(chǎng)急救考核不合格，每人扣1分。15三、質(zhì)量控制指標(biāo)（330分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分報(bào)告管理50分22健康體檢報(bào)告質(zhì)量管理1.查看體檢報(bào)告質(zhì)量管理制度，有專（兼）職人員定期對(duì)體檢報(bào)告進(jìn)行檢查；2.查看體檢報(bào)告日常檢查記錄（按照本機(jī)構(gòu)體檢量的3%抽檢，至少每月抽查一次）。有體檢報(bào)告質(zhì)量管理制度,制度切實(shí)可行,并有執(zhí)行記錄。1.無(wú)體檢報(bào)告質(zhì)量管理制度，扣5分，有制度但不符合實(shí)際，扣3分；無(wú)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，扣2分；2.無(wú)體檢報(bào)告日常檢查記錄，扣8分；有記錄但數(shù)量及頻次不達(dá)標(biāo)，扣5分。1523健康體檢報(bào)告評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)查看5份報(bào)告，要求

16、:1.內(nèi)容完整，至少含有個(gè)人基本信息、各科體格檢查記錄、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報(bào)告，主檢結(jié)論、健康建議以及各檢查科室醫(yī)護(hù)人員簽名；2.各科室對(duì)于陽(yáng)性體征的解釋和建議必須符合診療常規(guī)；主檢結(jié)論不能與報(bào)告中相關(guān)科室記錄的體征或提出的建議相矛盾；主檢結(jié)論中陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)按重要性排序；3.體檢報(bào)告主檢結(jié)論需由主檢醫(yī)師出具。每份報(bào)告5分。1.內(nèi)容不完整，扣1分；2.科室陽(yáng)性體征建議內(nèi)容不符合診療常規(guī)，扣1分；主檢結(jié)論與檢查科室體征不一致，扣1分；陽(yáng)性結(jié)果未按照重要性排序，扣1分；3.發(fā)現(xiàn)一份報(bào)告主檢結(jié)論不是由主檢醫(yī)師出具，扣1分。2524體檢高危異常結(jié)果管理1.查看高危異常檢查結(jié)果報(bào)告制度；2.查看高危異常

17、檢查結(jié)果是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)告知受檢者，檢查相關(guān)記錄，包括通知的時(shí)間、通知情況、通知未果者的處理、隨訪情況等。1.無(wú)高危異常檢查結(jié)果報(bào)告制度，扣5分；2.無(wú)相關(guān)記錄，扣5分；相關(guān)記錄不完整，缺一項(xiàng)扣0.5分，最多扣5分。10檢驗(yàn)管理100分25檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度1.現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)量管理制度（包括：質(zhì)量目標(biāo)、樣本采集手冊(cè)、檢驗(yàn)報(bào)告管理、陽(yáng)性結(jié)果管理、人員崗位描述等）；2.有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和實(shí)施記錄。1.無(wú)管理制度，扣5分；每缺少一項(xiàng)制度，扣1分；2.無(wú)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，扣5分；無(wú)實(shí)施記錄，扣5分；每缺少一項(xiàng)，扣1分。1526檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)查看。檢驗(yàn)項(xiàng)目符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄（2013年

18、版），不符合不得分。5三、質(zhì)量控制指標(biāo)（330分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分檢驗(yàn)管理100分27檢驗(yàn)設(shè)備管理1.檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)有標(biāo)識(shí)并定期校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維修等維護(hù)制度和相關(guān)記錄；2.實(shí)驗(yàn)室用水應(yīng)符合中國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室用水GB6682-2000標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)室用水監(jiān)測(cè)記錄。查看設(shè)備校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維修制度和相關(guān)記錄，設(shè)備標(biāo)識(shí)。1.無(wú)上述制度扣5分，缺少一項(xiàng)制度，扣1分；無(wú)相關(guān)記錄扣5分；2.設(shè)備未進(jìn)行年度校準(zhǔn)，扣8分；無(wú)相關(guān)標(biāo)識(shí)扣1分； 3.實(shí)驗(yàn)室用水不達(dá)標(biāo)或無(wú)用水監(jiān)測(cè)記錄，扣1分。2028檢驗(yàn)試劑購(gòu)置和使用現(xiàn)場(chǎng)抽查經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證和生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)療器械生

19、產(chǎn)企業(yè)許可證、相關(guān)產(chǎn)品醫(yī)療器械注冊(cè)證或藥品生產(chǎn)許可證的復(fù)印件。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的情況不得分529檢驗(yàn)科布局1.實(shí)驗(yàn)室布局合理，實(shí)驗(yàn)區(qū)和非實(shí)驗(yàn)區(qū)有效分隔;2.實(shí)驗(yàn)區(qū)有生物安全標(biāo)識(shí)，能夠有效通風(fēng)。3.實(shí)驗(yàn)室保持清潔衛(wèi)生環(huán)境、溫濕度能夠保證檢驗(yàn)設(shè)備正常運(yùn)行。1.布局不合理，扣3分；2.無(wú)實(shí)驗(yàn)區(qū)生物標(biāo)識(shí)，扣1分；無(wú)有效通風(fēng)，扣3分。3.實(shí)驗(yàn)室環(huán)境條件不達(dá)標(biāo)，扣3分；1030實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制及室間質(zhì)評(píng)1.查閱室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)程序文件；2.查看室內(nèi)質(zhì)控情況（覆蓋的項(xiàng)目是否全面）；3.查看室內(nèi)質(zhì)控物的使用是否規(guī)范；4.查閱質(zhì)控規(guī)則及室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告月總結(jié)；5.參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)（覆蓋全部檢測(cè)項(xiàng)目），上一周期質(zhì)評(píng)

20、結(jié)果是否合格；6.沒有適宜的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)參加時(shí)，是否開展檢驗(yàn)結(jié)果的室間比對(duì)；7.參加xx醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)監(jiān)控且成績(jī)合格；8.查看委托檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量保證證明材料要求實(shí)驗(yàn)室開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。1.室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)程序文件與實(shí)際應(yīng)用不符，扣5分；2.室內(nèi)質(zhì)控未覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，扣2分；3.定量實(shí)驗(yàn)應(yīng)至少采用2個(gè)濃度水平的質(zhì)控物，濃度不夠扣3分;定性實(shí)驗(yàn)應(yīng)采用陰性、陽(yáng)性（弱陽(yáng)性）質(zhì)控物，無(wú)弱陽(yáng)性扣3分，每次檢測(cè)未做質(zhì)控一項(xiàng)扣3分；4.質(zhì)控規(guī)則不符合xx醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心要求，扣2分；月總結(jié)不符合要求、（失控?zé)o分析、判斷不準(zhǔn)確、無(wú)專人簽

21、字），扣2分；5.室內(nèi)質(zhì)控實(shí)時(shí)監(jiān)控成績(jī)不合格，每一項(xiàng)扣2分；6.未參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，扣4分；回報(bào)結(jié)果結(jié)果不滿意時(shí)未做原因分析及糾正，扣1分；6. 沒有適宜的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)參加時(shí)，未進(jìn)行室間比對(duì)活動(dòng)，扣4分；8.無(wú)委托檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量保證證明材料扣2分。3031檢驗(yàn)科生物安全管理1.查看生物安全管理制度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，并有相關(guān)記錄；2.查看樣本管理制度及記錄（包含樣本采樣時(shí)間、樣本送檢時(shí)間、樣本（外送）交接、樣本狀態(tài)、樣本預(yù)處理、樣本檢測(cè)后處置）。檢驗(yàn)科應(yīng)有生物安全管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，制定并落實(shí)樣本管理制度1.無(wú)生物安全管理制度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，扣5分；無(wú)記錄，扣2分；2.無(wú)樣本管理制度，扣2分；無(wú)相關(guān)

22、記錄，扣6分。15三、質(zhì)量控制指標(biāo)（330分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分影像管理100分32放射檢查項(xiàng)目設(shè)置1.查看體檢項(xiàng)目設(shè)置;2.查看明示的CT檢查項(xiàng)目限制條款內(nèi)容;3.查看體檢報(bào)告和設(shè)備使用記錄。按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知（衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)2012148號(hào)）執(zhí)行。不得使用PET、SPECT等設(shè)備體檢，無(wú)明顯疾病風(fēng)險(xiǎn)指征不宜使用CT。為保證受檢者健康利益最大化，在北京地區(qū)，推薦使用DR、CR或普通X線攝影。1.健康體檢項(xiàng)目中設(shè)置PET、SPECT檢查項(xiàng)目的扣10分；2.未明示CT檢查項(xiàng)目限制條款或內(nèi)容含蓄、模糊的扣5分；3.存在使用透視檢查方法的扣5分。10

23、33放射影像質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)查閱各項(xiàng)制度并檢查執(zhí)行記錄1.查閱設(shè)備定期檢測(cè)制度；2.查閱影像質(zhì)量評(píng)估制度和記錄；3.查閱診斷質(zhì)量評(píng)估制度和記錄；4.查閱影像資料自查、互查制度和記錄。健康體檢醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量保障、定期評(píng)估制度應(yīng)包含有：設(shè)備定期檢測(cè)制度（至少明確檢測(cè)頻次、檢測(cè)機(jī)構(gòu)、不合格設(shè)備管理），影像質(zhì)量評(píng)估制度，診斷質(zhì)量評(píng)估制度，影像資料自查、互查制度（以上三項(xiàng)制度至少明確責(zé)任部門、人員、頻次）。1.無(wú)設(shè)備定期檢測(cè)制度扣6分；內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分。 2.無(wú)影像質(zhì)量評(píng)估制度扣6分；內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分；評(píng)估記錄粗糙、不可追溯，最多扣3分；3.無(wú)診斷質(zhì)量評(píng)估制度扣6分；內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分；

24、評(píng)估記錄粗糙、不可追溯，最多扣3分；4.無(wú)影像資料自查、互查制度扣6分內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分；評(píng)估記錄粗糙、不可追溯，最多扣3分。2434放射防護(hù)管理現(xiàn)場(chǎng)查閱各項(xiàng)制度并檢查執(zhí)行記錄1.查閱醫(yī)用射線裝置使用、檢修與維護(hù)制度制度和使用、檢修與維護(hù)記錄；2.查閱放射設(shè)備安全操作規(guī)程；3.查閱受檢者防護(hù)制度并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)。制度應(yīng)包含: 醫(yī)用射線裝置使用、檢修與維護(hù)制度（至少明確責(zé)任部門、相關(guān)人員職責(zé)、檢維修頻次），放射設(shè)備安全操作規(guī)程（至少明確操作程序、適用范圍、故障處置），受檢者防護(hù)制度（至少明確受檢人員識(shí)別、防護(hù)用品使用、室內(nèi)候診管理）。1.無(wú)醫(yī)用放射診療設(shè)備使用、檢修與維護(hù)制度扣6分；內(nèi)容每缺

25、少一個(gè)要素扣1分；記錄粗糙、缺乏可追溯性，最多扣3分；2.存在無(wú)放射設(shè)備安全操作規(guī)程或不全扣6分；內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分；記錄粗糙、缺乏可追溯性，最多扣3分；3.無(wú)受檢者防護(hù)制度扣6分；內(nèi)容每缺少一個(gè)要素扣1分；制度內(nèi)容未落實(shí)，最多扣3分。18三、質(zhì)量控制指標(biāo)（330分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分影像管理100分34放射防護(hù)管理現(xiàn)場(chǎng)查看放射防護(hù)設(shè)施1.檢查平開門的閉門裝置，推拉門的管理要求，并現(xiàn)場(chǎng)查看使用、執(zhí)行情況；2.檢查工作狀態(tài)指示燈和警示語(yǔ)句；3.檢查電離輻射警告標(biāo)志；4.檢查X射線檢查設(shè)備配置的可調(diào)節(jié)照射野大小的升降式防護(hù)設(shè)施或受檢者防護(hù)個(gè)人用品（至少三套）； 5.檢查室外

26、候診處放射防護(hù)知識(shí)宣傳欄和告知內(nèi)容。放射防護(hù)設(shè)施應(yīng)滿足相關(guān)要求，有閉門裝置、有指示燈及警示用語(yǔ)、有電離輻射警告標(biāo)志、配置受檢者個(gè)人防護(hù)設(shè)施。1.無(wú)閉門裝置/制度或閉門裝置不全或閉門裝置安裝不符合要求或工作狀態(tài)不正常/未按要求執(zhí)行，扣2分；2.門上未安裝有工作狀態(tài)指示燈或指示燈安裝不全或指示燈安裝不符合要求或指示燈狀態(tài)不正常，扣2分；指示燈處無(wú)警示語(yǔ)句，扣1分；3.無(wú)電離輻射警告標(biāo)志或電離輻射警告標(biāo)志不全，扣2分；4.存在未配置或未使用受檢者個(gè)人防護(hù)設(shè)施或用品的扣4分；存在配置的可調(diào)節(jié)照射野大小的升降式防護(hù)設(shè)施未有效使用，或每臺(tái)設(shè)備受檢者個(gè)人防護(hù)用品少于三套，扣2分；受檢者個(gè)人防護(hù)用品使用不規(guī)范

27、的扣1分；5.存在未設(shè)置防護(hù)知識(shí)宣傳欄和必要的防護(hù)安全、檢查告知的扣2分；內(nèi)容存在欠缺的扣1分。13現(xiàn)場(chǎng)抽查人員并查閱證明文件1.查閱近2年職業(yè)健康檢查報(bào)告及其結(jié)論；2.查閱近1年個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告或證明文件；3.查閱近2年培訓(xùn)（衛(wèi)生部門組織的）合格證明文件。放射工作人員的管理是否符合國(guó)家相關(guān)法規(guī)要求：進(jìn)行崗前或崗中（間隔不超過(guò)2年）職業(yè)健康檢查，且體檢結(jié)論具備上崗條件；接受個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，每年不少于4次監(jiān)測(cè)；在2年內(nèi)接受放射防護(hù)知識(shí)和法規(guī)培訓(xùn)（衛(wèi)生部門組織的）合格證明文件。1.現(xiàn)場(chǎng)未提供體檢報(bào)告的扣2分；存在未按法規(guī)要求進(jìn)行崗前或崗中（間隔大于2年）職業(yè)健康檢查的扣1分；存在無(wú)最終體檢結(jié)論的扣0

28、.5分；2.現(xiàn)場(chǎng)未提供個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告的扣2分；存在未按法規(guī)要求接受個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)的扣1分；存在個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)頻次不符合規(guī)范的扣0.5分；3.現(xiàn)場(chǎng)未提供培訓(xùn)合格證明文件的扣1分；存在未按法規(guī)要求接受培訓(xùn)的扣0.5分。535心電圖質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)抽查10份心電圖1.心電圖原始圖上標(biāo)有檢查時(shí)間、受檢者基本信息、檢查者、診斷醫(yī)師簽名； 2.采集的心電圖符合心電圖診斷的基本要求；3.異常心電圖應(yīng)作出具體心電圖診斷； 4.心電圖診斷文辭規(guī)范、診斷正確。不符合上述要求，每份扣1分。1036超聲質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)查看1.超聲崗位醫(yī)師的操作是否規(guī)范；2.使用設(shè)備是否滿足檢查項(xiàng)目開展條件；3.結(jié)果描述是否全面、準(zhǔn)確、詳細(xì)；4

29、.是否留存受檢者個(gè)人信息及影像資料；5.是否具有B超影像工作站。1.超聲檢查操作不規(guī)范或有遺漏，扣6分；2.檢查項(xiàng)目超出使用B超設(shè)備的功能，扣6分；3.B超檢查描述不符合要求，扣2分；4.未留存受檢者個(gè)人信息及影像資料，扣4分；5.無(wú)B超影像工作站，扣2分。20四、院感管理指標(biāo)（100分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分組織建設(shè)30分37組織管理1.檢查是否設(shè)立院感組織機(jī)構(gòu)、是否配備專（兼）職院感管理人員；2.檢查相關(guān)工作記錄及改進(jìn)措施。1.無(wú)醫(yī)院感染管理組織或未設(shè)有專（兼）職人員，扣5分；2.無(wú)工作記錄及改進(jìn)措施，扣5分；工作記錄不完善或改進(jìn)措施無(wú)效，最多扣5分。1038管理制度建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)

30、查看有無(wú)院感制度，制度是否全面、規(guī)范。制度至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：院感報(bào)告、醫(yī)療廢物污水管理、環(huán)境清潔消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及一次性使用醫(yī)療用品管理。1.院感制度內(nèi)容缺一項(xiàng)，扣1分；2.院感制度不完善，最多扣4分。1039人員培訓(xùn)檢查專（兼）職人員培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)材料；抽查3名其他人員培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)材料。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員每年至少參加1次市或區(qū)級(jí)醫(yī)院感染專題培訓(xùn)，其他人員每年至少參加1次院內(nèi)或院外培訓(xùn)。一人檢查不達(dá)標(biāo)，扣1分。440院感知識(shí)掌握抽查當(dāng)日在崗人員3人，根據(jù)其崗位特點(diǎn)了解院感知識(shí)的知曉情況。方法包括問(wèn)答、現(xiàn)場(chǎng)操作或模擬操作。抽查內(nèi)容包括醫(yī)院感染的定義、醫(yī)院感染的報(bào)

31、告、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、手套、口罩的正確使用、銳器傷后的緊急處理方法、消毒、滅菌等。回答不準(zhǔn)確或不完善，每人最多扣2分。6布局環(huán)境10分41健康體檢區(qū)域布局及環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)查看體檢區(qū)域健康體檢區(qū)域布局流程合理，環(huán)境整潔、無(wú)衛(wèi)生死角，清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理符合xx醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理規(guī)范（京衛(wèi)醫(yī)字2013192號(hào)）要求。1.體檢區(qū)域存在布局流程不合理，扣4分；2.體檢區(qū)域內(nèi)存在環(huán)境不整潔、有衛(wèi)生死角，扣4分；3.存在其他不符合xx醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理規(guī)范內(nèi)容的，扣2分。10四、院感管理指標(biāo)（100分）指標(biāo)序號(hào)檢查內(nèi)容檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分醫(yī)療用品管理12分42重復(fù)使用醫(yī)療用品管理1.現(xiàn)

32、場(chǎng)查看醫(yī)療用品清洗、消毒或滅菌情況；2.進(jìn)行相應(yīng)效果監(jiān)測(cè)；3.查看相應(yīng)制度和執(zhí)行記錄。健康體檢醫(yī)療用品重復(fù)使用應(yīng)符合原衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療用品清洗、消毒、滅菌不規(guī)范，扣2分；2.效果監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)，扣2分；3.相應(yīng)制度或執(zhí)行記錄不完善，扣2分。643一次性使用醫(yī)療用品管理抽查3種一次性使用醫(yī)療用品的資質(zhì)、驗(yàn)收、貯存條件、使用前的檢查、使用后的處置。一次性使用醫(yī)療用品的管理參照一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法。一項(xiàng)不符合扣2分。6手衛(wèi)生16分44手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)科室（檢驗(yàn)科、婦科、外科、采血室）的手衛(wèi)生設(shè)施，包括非接觸式水龍頭、

33、流動(dòng)水、洗手液、干手器或紙巾、速干手消毒劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工作人員提供必要的手衛(wèi)生設(shè)施，一個(gè)科室不達(dá)標(biāo)，扣2分。645手衛(wèi)生依從性與正確性現(xiàn)場(chǎng)抽查5人次。手衛(wèi)生依從性與正確性應(yīng)符合手衛(wèi)生規(guī)范，一人不達(dá)標(biāo)，扣2分。10院感防護(hù)16分46工作人員防護(hù)用品現(xiàn)場(chǎng)檢查采血室、清洗消毒間、醫(yī)療廢物暫存處必備防護(hù)用品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工作人員提供必要的合格（崗位需要）的防護(hù)用品，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。647受檢者清潔消毒隔離設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看清潔消毒隔離設(shè)施，包括眼罩、采血用品（一人一巾一帶），婦科、腔內(nèi)超聲等供受檢者使用的隔離單等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為受檢者提供必要的合格的清潔消毒隔離設(shè)施，一項(xiàng)措施不到位，扣2分。648職業(yè)暴

34、露的報(bào)告和監(jiān)測(cè)1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)高危崗位人員是否知曉職業(yè)暴露的有關(guān)要求；2.查看記錄（含每月一次的零記錄）。1.崗位人員回答不準(zhǔn)確，扣2分；2.無(wú)記錄，扣2分，缺少一次扣0.5分，最多2分。4醫(yī)療廢物管理16分49醫(yī)療廢物的管理1.檢查醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)、處理流程、環(huán)節(jié)記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)合同；2.檢查醫(yī)療廢物暫存處是否符合要求；3.損傷性廢物是否使用利器盒。醫(yī)療廢物的管理執(zhí)行xx醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定1.醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)、處理流程、環(huán)節(jié)記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)合同，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣1分；2.醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置或管理不符合要求，最多扣4分；3. 損傷性廢物未使用利器盒，扣2分。1050污水處理1.查看污水處理設(shè)施和日常監(jiān)

35、測(cè)記錄；2.查看CDC或環(huán)保部門的檢測(cè)報(bào)告（至少每年1次）。污水處理符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)GB18466-20051.無(wú)污水處理設(shè)施不得分；日常監(jiān)測(cè)記錄不完善，扣3分；2.無(wú)檢測(cè)報(bào)告，扣3分。6五、服務(wù)管理指標(biāo)（70分）項(xiàng)目序號(hào)指標(biāo)檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分公示告知20分51檢前告知與提示1.現(xiàn)場(chǎng)查看體檢區(qū)域內(nèi)有無(wú)方便受檢者看到的體檢相關(guān)情況的指導(dǎo)或告知；2.現(xiàn)場(chǎng)查看婦科檢查和腔內(nèi)超聲檢查針對(duì)女性（未婚者）是否有告知欄和知情同意書，檢查相關(guān)崗位醫(yī)務(wù)人員是否在檢查開始前再次與受檢者本人確認(rèn)；3.現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)餐前餐后項(xiàng)目提示。1.告知至少包含：工作時(shí)間、體檢須知、體檢流程。指導(dǎo)或告知項(xiàng)目不全，

36、每項(xiàng)扣3分；2.無(wú)告知欄和知情同意書，扣3分；未與受檢者本人確認(rèn)，扣2分；3.無(wú)餐前餐后項(xiàng)目提示，扣2分。1052體檢項(xiàng)目公示1.現(xiàn)場(chǎng)查看體檢項(xiàng)目公示內(nèi)容是否全面；2.現(xiàn)場(chǎng)查看公示內(nèi)容是否在體檢場(chǎng)所公共區(qū)域展示；3.現(xiàn)場(chǎng)查看委托項(xiàng)目公示內(nèi)容是否全面。1.公示內(nèi)容應(yīng)包括基礎(chǔ)體檢項(xiàng)目、價(jià)格、項(xiàng)目意義介紹；無(wú)體檢項(xiàng)目公示，扣5分；公示內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分；2.公示未在公共區(qū)域明顯展示，扣2分；3.委托項(xiàng)目公示應(yīng)包括體檢項(xiàng)目、外送單位名稱和資質(zhì)。未公示扣5分；公示項(xiàng)目不全，每項(xiàng)扣0.5分，最多扣5分。10受檢者感受30分53現(xiàn)場(chǎng)咨詢服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)查看是否設(shè)立有咨詢臺(tái)或咨詢?nèi)藛T，咨詢?nèi)藛T是否有明顯標(biāo)識(shí)。未設(shè)咨詢臺(tái)或咨詢?nèi)藛T、咨詢?nèi)藛T未佩戴明顯標(biāo)識(shí)，扣6分。654電話咨詢服務(wù)1.現(xiàn)場(chǎng)查看，是否有預(yù)約及咨詢電話；2.工作時(shí)間撥打預(yù)約及咨詢電話1分鐘內(nèi)是否有人接聽（不含占線）；3.現(xiàn)場(chǎng)模擬咨詢，接聽電話態(tài)度是否良好、解釋是否到位。1.無(wú)預(yù)約及咨詢電話，扣5分；2.有咨詢電話但接聽不及