正確執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)藥物療效的影響

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)藥物療效的影響在臨床用藥過程中，通常需要考慮選用何種藥物、采用何種給藥途徑、劑量多少、合并 用藥的種類及數(shù)量、藥物不良反應(yīng)和患者個(gè)體差異等問題。藥物治療的具體過程主要是由護(hù) 理人員來執(zhí)行的，準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，主動(dòng)參與到臨床合理用藥中去，這對(duì)藥物安全、有 效、合理地應(yīng)用，減少藥源性疾病和降低醫(yī)療成本有著重要的臨床意義。所以，在日常的臨 床工作中，護(hù)理人員要注意到所用藥物的給藥劑量、給藥時(shí)間與途徑、給藥間隔、合并用藥、 患者的飲食等方面對(duì)藥效的影響。1、給藥劑量對(duì)藥效的影響藥物只有在給予相應(yīng)劑量時(shí)，才能使患者達(dá)到期望的治療效果。也就是說只有當(dāng)患者體 內(nèi)維持有一定量的血藥濃度時(shí)，藥物

2、才能發(fā)揮相應(yīng)的療效。多數(shù)藥物隨著給藥劑量的增加，體內(nèi)血藥濃度按比例升高，其藥效也相應(yīng)增強(qiáng)。因此， 當(dāng)藥物給藥后未出現(xiàn)預(yù)期的臨床療效時(shí)，首先考慮的是加大給藥劑量。但血藥濃度和藥效之 間并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的比例關(guān)系。隨意加大給藥劑量，有時(shí)卻并不能顯著增強(qiáng)療效，反而容易 出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，甚至是藥物中毒。血藥濃度-藥效關(guān)系往往比較復(fù)雜。因?yàn)樗幮У拇?小不僅與血藥濃度有關(guān)，而且更與效應(yīng)部位的濃度及敏感性有直接關(guān)系。2、給藥時(shí)間與途徑對(duì)藥效的影響由于用藥時(shí)間不同，給予相同劑量藥物時(shí)，其作用強(qiáng)弱有很大差異，如機(jī)體分泌皮質(zhì)激 素在午夜至上午9時(shí)分泌量為全日量的70%，上午8時(shí)為峰值，若在高峰期一次投入全日皮

3、質(zhì)激素總劑量，不但可以增強(qiáng)療效，而且減少了對(duì)機(jī)體內(nèi)源性分泌的抑制。因此臨床用藥時(shí)， 不僅要考慮到劑量大小，還要選擇最佳的給藥時(shí)間，以期把療效和毒副作用分開，使療效最 好和毒副作用降低。給藥途徑對(duì)于藥物的吸收過程的影響最為明顯。由于給藥途徑不同，可直接影響到藥物 吸收的程度和速度。不同的給藥途徑，藥物吸收的快慢依次為：吸入 肌內(nèi)注射皮下注射 口服直腸皮膚。值得注意的是，血管內(nèi)直接給藥（如靜脈注射）因直接進(jìn)入血液，無吸 收過程。3、給藥間隔對(duì)藥效的影響給藥間隔是臨床用藥過程中最明顯，也是醫(yī)務(wù)人員及患者最為關(guān)注的問題。給藥間隔是指兩次給藥劑量之間相隔的時(shí)間，用t表示。給藥間隔時(shí)間對(duì)藥效的影響具 有重

4、大意義，給同一患者、相同藥物、相同劑量、每天給藥次數(shù)相同，若給藥間隔時(shí)間不等， 就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血藥濃度不同，從而產(chǎn)生不同的藥效。大多數(shù)藥物按一定的時(shí)間間隔重復(fù)給予一定劑量，才能使患者達(dá)到期望的治療效果，給 藥時(shí)間取決于藥物作用持續(xù)時(shí)間，依賴于藥物在體內(nèi)的消除速率和吸收速率。一些吸收和消 除非常迅速的藥物，每日需給予多次劑量才能使患者體內(nèi)維持一定的治療血藥濃度，但給藥 次數(shù)過于頻繁給醫(yī)療及護(hù)理帶來麻煩，所以有些藥物通過增加劑量來減少給藥次數(shù)。如心得 安半衰期為2.5小時(shí)，要求每日給藥8次，但可以劑量增加一倍，給藥次數(shù)減為每日34 次即可。但并不是所有藥物都可以改變給藥次數(shù)或增加給藥劑量。由于給藥劑

5、量的增加，體 內(nèi)血藥濃度的蓄積程度也隨之增加，這對(duì)安全治療指數(shù)小或維持一定血藥濃度對(duì)治療非常重 要的藥物是極其危險(xiǎn)和不允許的。臨床上常用的給藥次數(shù)每日34次，也可以說是一種傳統(tǒng)的給藥時(shí)間間隔，僅適用于 半衰期較短的藥物；有些半衰期較長(zhǎng)的藥物，即消除慢的藥物，每日12次即可，對(duì)于緩 釋或控釋制劑，每日只需1次。在確定給藥次數(shù)的基礎(chǔ)上，給藥的具體時(shí)間是影響藥物療效 的一個(gè)重要因素，臨床上為工作方便常安排8AM4PM （2次）、8AM2PM8PM （3次），這 樣有效血藥濃度所持續(xù)的時(shí)間分配不均勻，顯然是不合理的。這種給藥方案，容易導(dǎo)致給藥 期間患者的血藥濃度過高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，而下一次給藥周期

6、前則血藥濃度過低，無明 顯的藥效。如果將上述給藥方案改為給藥時(shí)間8AM8PM（2次）、8AM4PM12PM（3次）， 則患者在藥物治療期間能維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，即達(dá)到最佳給藥方案。當(dāng)然，也并不是說給藥時(shí)間間隔的越平均越好。口服給藥往往與飲食相關(guān)，尤其是每日 需服3次藥物，為了工作方便，護(hù)士常常在進(jìn)食前后給患者服藥，不僅給藥時(shí)間間隔不均勻， 而且食物對(duì)藥物吸收有很大影響。大量事實(shí)證明，人和動(dòng)物的許多生理功能、病理變化以及 機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)均出現(xiàn)節(jié)律性，選擇最恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間間隔對(duì)于臨床合理用藥、提高藥物 療效和減少藥物毒副作用的發(fā)生是非常重要的。4、合并用藥對(duì)藥效的影響合并用藥是指針對(duì)一種疾病

7、，以提高療效、克服不良反應(yīng)，以及防止某些耐藥性的產(chǎn)生 等為目的而同時(shí)使用兩種以上的藥物。科學(xué)合理的合并用藥是基于對(duì)所使用藥物的全面了解，尤其是對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)應(yīng)十分清 楚。必須警惕那些無益甚至有害的合并用藥。這樣合并用藥不僅浪費(fèi)藥物資源，同時(shí)也加重 了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更可怕的是，這種合并用藥不僅容易增加藥物的不良反應(yīng)，也導(dǎo)致了耐 藥的產(chǎn)生。國(guó)外有研究表明，藥物相互作用的發(fā)生率為2.2%70.3%；患者有臨床癥狀的藥 物相互作用發(fā)生率為11.1%。隨著用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增加，如合并用藥 25種，不良相互作用發(fā)生率為5.2%；合并用藥品種數(shù)為610種，發(fā)生率為7.4%；合并 用藥品種

8、數(shù)為1115種，發(fā)生率為24%。建議臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)臨床實(shí)際合理選藥，盡量減少聯(lián)合用藥品種， 建議權(quán)衡利弊后，以治療主要病癥為主，可用可不用的藥物應(yīng)停用。在選擇用藥時(shí)，除應(yīng)熟 悉常用藥物的特點(diǎn)外，還必須掌握各種藥物的相互作用對(duì)合并用藥的影響，才能獲得較好的 治療效果。5、飲食對(duì)藥效的影響在臨床用藥中，一些藥物常常被要求在飯前或飯后服用，而另一些藥物清晨或睡前給予， 這樣要求除考慮到藥物不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)）夕卜，就是食物對(duì)藥效的影響，食物不但可使 某些藥物降效，甚至無效，也可使某些藥物的療效和毒性增加。胃排空速率、藥物向消化道 壁的擴(kuò)散、藥物的溶解、食物與藥物相互作用等因素均會(huì)

9、對(duì)藥效產(chǎn)生影響。另外，乙醇與藥物的相互作用不容忽視。乙醇是一種酶誘導(dǎo)劑，有必要詢問患者是否有 飲酒嗜好，或告訴患者治療期間禁飲酒。乙醇與鎮(zhèn)靜催眠藥類作用，對(duì)中樞神經(jīng)有協(xié)同抑 制作用，禁用于控制醉酒時(shí)的興奮癥狀；乙醇與吩噻嗪類：對(duì)中樞神經(jīng)有協(xié)同抑制作用， 能抑制乙醇脫氫酶而阻礙酒精的降解，使其作用加強(qiáng)或延長(zhǎng)。乙醇與抗凝血藥：長(zhǎng)期大量 飲酒可使華法林半衰期縮短。與抗生素如頭孢哌酮、甲硝唑、呋喃唑酮等合用可出現(xiàn)戒酒 硫樣反應(yīng)，利福平可增加其肝臟毒性。較大劑量抗組胺藥可增加酒精對(duì)中樞抑制作用。 酒精能增強(qiáng)水楊酸類藥物對(duì)胃腸道反應(yīng)。中度以上酒精中毒可引起血壓下降、甚至休克， 與降壓藥合用易發(fā)生體位性低血

10、壓及昏厥?？傊谂R床用藥的過程中，能夠影響血藥濃度，進(jìn)而影響藥效的因素有很多，而護(hù)理 人員又是藥物治療過程的直接參與者，對(duì)于上述影響因素的控制能直接、有效的增強(qiáng)藥物的 治療效果，從而真正實(shí)現(xiàn)臨床的合理用藥。抗菌藥物的PK/PD與臨床合理用藥抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics, PK）研究的是抗菌藥的吸收、分布和清除， 三者結(jié)合決定著藥物在血清、體液和組織中濃度的時(shí)間過程，該過程與藥物的劑量有一定的 關(guān)系。抗菌藥物的藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究的是藥物的作用機(jī)制以及藥物濃度 與藥物效果、藥物毒性的關(guān)系。將PK和PD兩者結(jié)合起來，研究抗菌活性變化的時(shí)間

11、過程， 有助于決定達(dá)到成功治療的給藥劑量和給藥方法。在抗感染治療時(shí)，能否獲得預(yù)期的結(jié)果有 賴于藥物-人體-致病菌三要素，與確定給藥方案密切相關(guān)，而PK與PD又是決定三要素相互 關(guān)系的重要依據(jù)，抗菌藥物PK/PD參數(shù)的研究，對(duì)不同類抗菌藥物的合理給藥方案具有很好 的指導(dǎo)意義。1、PK參數(shù)主要包括：血漿半衰期（匕，指藥物的血漿濃度下降一半所需的時(shí)間；表觀分布容積（Vd），在假設(shè)藥物均勻分布于各組織，其濃度與血液中相同的條件下， 藥物分布所需用的容積；清除率（CL），指單位時(shí)間內(nèi)整個(gè)機(jī)體或某消除器官能消除相當(dāng)于多少毫升血中所含 的藥物，即單位時(shí)間消除的藥物的表觀分布容積；血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（A

12、UC），給藥后以血藥濃度為縱坐標(biāo)，時(shí)間為橫坐標(biāo)繪成 曲線，坐標(biāo)軸和這條曲線之間所圍成的面積，對(duì)于同一種藥物可用它比較吸收到體內(nèi)藥物的 總量；藥峰時(shí)間（tmax），指藥物在吸收過程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時(shí)間；藥峰濃度（Cmax），指藥物吸收過程中的最大濃度。2、PD參數(shù)主要包括：最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC），反映的是抗菌藥在體外的抗菌活性或 抗菌潛能，兩者值比較接近時(shí)說明該藥可能為殺菌劑，但不能反映抗菌藥在體內(nèi)抗菌活性的 時(shí)間過程；抗生素后效應(yīng)（PAE），PAE的大小反映抗生素作用后細(xì)菌再生長(zhǎng)延遲相的長(zhǎng)短，亦 反映抗菌藥作用于細(xì)菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)；防耐藥突變體選

13、擇濃度（MPC），用于評(píng)價(jià)抗菌藥物抗菌效力、反映藥物抑制耐藥突 變菌株生長(zhǎng)能力的假設(shè)，指防止耐藥突變菌株被選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度。 MIC與MPC之間的濃度范圍為耐藥突變選擇窗（MSW），MSW越窄，細(xì)菌發(fā)生耐藥的可能性越 小。1.抗生素的PK/PD:根據(jù)抗生素的PK/PD參數(shù)，可以將抗生素分為以下兩種主要類型：濃度依賴性：評(píng)價(jià)此類藥物的參數(shù)為：用藥后血清藥物的峰值濃度（Cmax）和細(xì)菌 最低抑菌濃度（MIC）的比值一一max/MIC，當(dāng)比值8-10時(shí)此類藥物的抗菌活性最強(qiáng)； 用藥后血清藥時(shí)曲線下面積（AUC）和細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的比值A(chǔ)UC/MIC （又稱 AUIC），

14、當(dāng)比值30 （革蘭陽性球菌）或125 （革蘭陰性桿菌）此類藥物的抗菌活性最強(qiáng)。時(shí)間依賴性：評(píng)價(jià)此類藥物的參數(shù)為：用藥后血清藥濃度在用藥間隔期內(nèi)高于細(xì)菌 MIC時(shí)間的百分比（TMIC），當(dāng)40%時(shí)此類藥物的抗菌活性最強(qiáng)。2 .抗菌藥物依據(jù)PK/PD分為：濃度依賴性抗生素：對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，如氨基糖甙類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等，主要參考參數(shù)為：AUC0-24/MIC （AUIC）、Cmax/MIC。）時(shí)間依賴性抗生素：抗菌作用與同細(xì)菌作用時(shí)間密切相關(guān)，如多數(shù)B-內(nèi)酰胺類、林 可霉素類、惡唑烷酮類，主要參數(shù)為：TMIC。與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)：部分藥物的抗菌活

15、性既與時(shí)間有關(guān)，也與濃 度和抗生素后效應(yīng)（PAE）有關(guān)，如主要為時(shí)間依賴但有PAE或消除半衰期（T1/2）較長(zhǎng)的 藥物，如鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥，主要參數(shù) 為：TMIC、PAE、T1/2、AUC/MICo問：為什么有些抗生素可以一天只用一次，而有些抗生素要每天要用34次？答：所有的藥物都必須用到一定的劑量時(shí)，才能發(fā)揮相應(yīng)的治療效果?？股匾彩沁@樣，隨 著給藥量的增加，其藥效也相應(yīng)增強(qiáng)。但是任何一個(gè)抗生素在體內(nèi)發(fā)揮作用的時(shí)間長(zhǎng)短，除 了看用藥量，還要看抗生素排出體外的速度。我們常用的抗生素根據(jù)它們藥理學(xué)特征，可以分為以下兩種主要類型：濃度依賴性抗生素：對(duì)細(xì)菌的抗菌作用取決于體內(nèi)抗生素的最高濃度。身體里抗生素 濃度越高，抗菌作用越強(qiáng)。當(dāng)體內(nèi)的藥量逐漸排泄出去，它的殺菌作用逐漸消失。如氨基糖 甙類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等。因?yàn)檫@類抗生素的代謝速度通常比較慢，所 以一般每天用一次藥就可以了，但必須足量。時(shí)間依賴性抗生素:抗菌作用取決于體內(nèi)抗生素的濃度是否超過細(xì)菌的可耐受濃度及 超過該濃度的時(shí)間，一般要求24小時(shí)內(nèi)需有大約10-14小時(shí)的時(shí)間。如多數(shù)B-內(nèi)酰胺類、 林可霉素類、惡唑烷酮類。這類抗生素的