毛國(guó)璋周口市中心醫(yī)院肺結(jié)節(jié)診斷與管理課件

1、 肺部結(jié)節(jié)的診斷和管理 周口市中心醫(yī)院 毛國(guó)璋 背景： 支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬(wàn)，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18。一、背景和目的 背景： 我國(guó)約75的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率約為15.6。 背景： 英國(guó)著名腫瘤學(xué)家Peto教授預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發(fā)肺癌患者將超過(guò)100萬(wàn)。 背景： 目前中國(guó)肺癌早期診斷率很低，5年生存率約為15.6%。造成該嚴(yán)重現(xiàn)狀的主要原因可以概括為四個(gè)缺乏:1、缺乏普及篩查2、缺乏科學(xué)鑒別診斷方法3、缺乏統(tǒng)一判讀標(biāo)準(zhǔn)4、缺乏專家把關(guān) 2015年末周口市人口統(tǒng)計(jì):總?cè)?/p>

2、口1141.96萬(wàn)人背景：肺結(jié)節(jié) 肺結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。孤立性肺結(jié)節(jié)無(wú)典型癥狀，常為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。 局部病灶直徑3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大，不在范圍內(nèi),也不考慮彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)。 背景：肺癌和肺結(jié)節(jié) 早期肺癌往往表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，而目前的診療水平很難對(duì)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷； 由于肺結(jié)節(jié)的科學(xué)鑒別診斷方法的缺少，易致診斷延后，讓患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。 肺癌篩查中肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）發(fā)現(xiàn)率：8%51%，絕大部分研究SPN發(fā)現(xiàn)率為20%左右，且大部分的SPN1 cm目

3、的：對(duì)于CT診斷為肺部結(jié)節(jié)患者進(jìn)行科學(xué)評(píng)估及綜合管理，達(dá)到對(duì)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、連續(xù)跟蹤管理和精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，提高肺癌的早期診斷率；2、使我市肺結(jié)節(jié)的管理前移到預(yù)防的環(huán)節(jié)，下沉到社區(qū)；可將目前“病發(fā)后到醫(yī)院診治”的被動(dòng)治療模式改為“病前預(yù)警，早期主動(dòng)治療”的先進(jìn)醫(yī)學(xué)模式。： 二、肺部結(jié)節(jié)管理內(nèi)容：3個(gè)基本步驟和2個(gè)解決方案 基本步驟1、信息采集2、無(wú)創(chuàng)檢查3、深度信息挖掘 解決方案1、對(duì)高度疑似患者進(jìn)行病理診斷2、對(duì)無(wú)法定性者進(jìn)行密切科學(xué)隨訪技術(shù)路線對(duì)于胸部影像學(xué)提示肺部結(jié)節(jié)患者，進(jìn)入以下流程：步驟一、肺結(jié)節(jié)患者詢問(wèn)病史，評(píng)估危險(xiǎn)因素，登記病例隨訪表（在門診完成）；步驟二、行無(wú)創(chuàng)檢查（在門診完成

4、）：1.低劑量薄層CT掃描；2.腫瘤標(biāo)志物：ProGRP/NSE/CEA/CYFRA211/SCC3.肺功能；步驟三、結(jié)合胸部CT結(jié)果，行肺結(jié)節(jié)惡性概率及成分分析（ myrian肺結(jié)節(jié)分析系統(tǒng) ）；步驟四、解決方案1.對(duì)高度懷疑者收住入院，行非手術(shù)活檢（氣管鏡、超聲內(nèi)鏡、胸腔鏡、CT引導(dǎo)下肺活檢）2.手術(shù)切除；3.對(duì)無(wú)法定性者進(jìn)行密切科學(xué)隨訪：（無(wú)法取得標(biāo)本、惡性概率較低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大）。主要技術(shù)支持之一：低劑量薄層CT掃描提高的肺結(jié)節(jié)檢出率；更好的描述肺結(jié)節(jié)形態(tài)；輻射量??；主要技術(shù)支持之二：肺結(jié)節(jié)臨床惡性概率分析系統(tǒng)肺結(jié)節(jié)臨床惡性概率分析系統(tǒng) 簡(jiǎn)介：囊括6種獨(dú)立的預(yù)測(cè)惡性腫瘤的因子：年齡、吸煙

5、史、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺和位于上葉綜合分析出可能的臨床惡性概率，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。預(yù)測(cè)模型：惡性概率=ex(1+ex)(方程式1)；X=-6827 2+(0039l年齡)+(07917吸煙史)+(13388惡性腫瘤)+(01274直徑)+(10407毛刺征)+(07838位置)(方程式2);精確計(jì)算密度體積探查腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)精確科學(xué)隨訪右肺上葉結(jié)節(jié)惡性概率：32.3%術(shù)后病理：肺腺癌右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)（2016.05.12）名稱類型定位軸向直徑標(biāo)準(zhǔn)直徑強(qiáng)度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時(shí)間(j)惡性概率A1 / 182GGO右中葉12.07.86-

6、949 / -444 / -749 / 72不成對(duì)9.09%2016.06.20 我院胸外科經(jīng)外科胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理：肺腺癌主要技術(shù)支持之三：氣管鏡技術(shù)1、肺結(jié)節(jié)診斷：常規(guī)活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢等2、術(shù)前分期3、部分腫瘤的治療主要技術(shù)支持之四：外科胸腔鏡下行局部、肺葉或肺段切除術(shù)主要技術(shù)支持之五： 科學(xué)的管理制度1、制定隨訪表，建立個(gè)人病例檔案；2、制定科學(xué)評(píng)估流程；3、專人負(fù)責(zé)后期隨訪，隨訪方式包括： 專人負(fù)責(zé)電話跟蹤隨訪 微信隨訪 三、開(kāi)展肺結(jié)節(jié)綜合管理的具體工作1、成立中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟周口市中心醫(yī)院肺結(jié)節(jié)診治分中心2、成立肺結(jié)節(jié)門診 肺結(jié)節(jié)門診目前主要由我院

7、呼吸內(nèi)科醫(yī)師坐診，同時(shí)有我院心胸外科、CT室、腫瘤內(nèi)科、放療科及檢驗(yàn)科等相關(guān)科室專家共同參與，主要致力于肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷，管理和會(huì)診。 3、成立肺結(jié)節(jié)多學(xué)科診療協(xié)作組參與科室：呼吸內(nèi)科、胸外科、CT室、 腫瘤內(nèi)科、 放療科、病理科、 檢驗(yàn)科周口市中心醫(yī)院肺結(jié)節(jié)多學(xué)科協(xié)作組 組長(zhǎng)：呂燕平 副院長(zhǎng)組員：毛國(guó)璋 張艷莉 溫平貴 金 輝 申 林 徐克友 馬建光 宋艷芳 閆登峰 潘春香 解玉東 王 峰 劉 勇 4、制定肺結(jié)節(jié)診療流程周口市中心醫(yī)院肺結(jié)節(jié)綜合管理項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)5.科研立項(xiàng)納入周口市中心醫(yī)院科技公關(guān)項(xiàng)目項(xiàng)目名稱：惡性概率分析系統(tǒng)對(duì)肺結(jié)節(jié)臨床診斷價(jià)值研究 入組病例：208例 確診病例：49例

8、四、階段性結(jié)果（2016.01.26-2016.09.01）五、病例分享 病例一：患者*，老年男性，約2年前體檢時(shí)胸片示肺結(jié)節(jié)，進(jìn)一步胸部CT示（圖1）右上肺結(jié)節(jié)病灶，直徑約0.75cm。后每年復(fù)查胸部CT。胸部CT表現(xiàn)：腫瘤指標(biāo)隨訪糖類抗原125（血清35u/ml）糖類抗原199（血清37u/ml）癌胚抗原（血清10ng/ml）甲胎蛋白（血清11ng/ml）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（血清16.3ng/ml）2014年3月15.47 18.21 2.322.13 7.842014年9月11.2 17.96 2.26 2.027.752015年9月127.516.13 0.94 1.82 7.26

9、2016年1月87.310.30 0.77 2.42 6.22 胸腔鏡手術(shù)2016年1月于周口市中心醫(yī)院胸外科胸腔鏡下行右肺上葉結(jié)節(jié)切除術(shù)術(shù)后病理：“右肺上葉結(jié)節(jié)”低分化腺癌，胸膜未見(jiàn)浸潤(rùn)。病例2：李#，男，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)；病例2：2016年3月我院手術(shù)病理：浸潤(rùn)性腺癌病例3：體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉陰影惡性概率分析名稱類型定位軸向直徑標(biāo)準(zhǔn)直徑強(qiáng)度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時(shí)間(j)惡性概率A1 / 83GGO左上葉11.67.39-868 / 98.0 / -272 / 226不成對(duì)20.93%PET-CT：左肺上葉近肺門處不規(guī)則結(jié)節(jié) ，代謝增高，考慮原發(fā)惡性腫瘤術(shù)后病理：肺腺癌病例4：侯*,女，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)2年2014.04.122015.02.12016.07.302016.07.30肺結(jié)節(jié)分析名稱類型定位軸向直徑標(biāo)準(zhǔn)直徑強(qiáng)度（最小/最大/平均/偏差）體積倍增時(shí)間(j)惡性概率A1 / 117混合右上肺葉17.48.95-699 / 25.0 / -385 / 177不成對(duì)32.88%胸腔鏡手術(shù)2016.08.08 于周口市中心醫(yī)院胸心外科行經(jīng)外科胸腔鏡手術(shù)切除。術(shù)后病理：腺