江蘇省高院保險合同糾紛案件審理指南

1、保險合同糾紛案件審理指南鑒于保險糾紛當(dāng)事人之間的爭執(zhí)點幾乎遍及保險各環(huán)節(jié)，為便于系統(tǒng)把握，現(xiàn)以保險合同糾紛案件的裁判理念為先導(dǎo)，將突出影響當(dāng)前保險案件審判的35個具體難題按內(nèi)在邏輯分放在八類問題之下。這八類問題涉及免責(zé)條款的范圍、保險人的明確說明義務(wù)、保險免責(zé)條款的效力、投保人的如實告知義務(wù)、保險利益、不利解釋規(guī)則、保險代位求償權(quán)、機動車第三者責(zé)任險等。一、保險合同糾紛案件的裁判理念1堅持正確的價值取向，發(fā)揮保險審判對保險市場的規(guī)制和引導(dǎo)功能。強化對被保險人利益的保護、加大對保險公司經(jīng)營活動的規(guī)范力度，是新保險法確立的重要立法指導(dǎo)思想，是新保險法相關(guān)法律規(guī)范的價值取向所在。案件審理中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵

2、循這一指導(dǎo)思想，以確保保險糾紛案件審判正確的價值取向、應(yīng)有的規(guī)制和引導(dǎo)功能。2均衡保護保險市場主體的權(quán)益，促進保險業(yè)的健康有序發(fā)展。辯證看待保險糾紛當(dāng)事人之間的關(guān)系，既要堅持保險立法的基本精神和價值取向，注重對被保險人利益的保護，又要尊重保險業(yè)的固有屬性，防止因?qū)Ρ槐ｋU人利益的過度保護而不當(dāng)壓縮保險人的市場空間，從而損害保險業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。3隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，逐步加大對保險公司的司法規(guī)范力度。在具體的司法尺度把握上，應(yīng)當(dāng)堅持動態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)當(dāng)與我國經(jīng)濟社會發(fā)展階段和保險業(yè)的發(fā)展階段相適應(yīng)，總體上不斷加大規(guī)范力度，促使保險公司的規(guī)范經(jīng)營水平隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展而同步提高。二、關(guān)于免責(zé)條款范圍

3、及免責(zé)條款與保險責(zé)任范圍的界定保險合同中的免責(zé)條款在保險案件審理中具有特殊的地位。保險人往往援引免責(zé)條款作為拒賠的依據(jù)，被保險人或者受益人往往以免責(zé)條款無效或者保險人未向投保人履行明確說明義務(wù)因而免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力為由，要求保險人賠償或者給付保險金。因此，免責(zé)條款范圍的認(rèn)定便成為決定案件最終處理結(jié)果的重要因素，成為保險糾紛當(dāng)事人之間爭執(zhí)的焦點和影響司法尺度統(tǒng)一的難點。此外，保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款的關(guān)系界定也是審判實踐中的難點之一。1保險免責(zé)條款的范圍。保險條款中，除了明確標(biāo)注的“除外責(zé)任”條款外，還存在一些客觀上減輕或者免除保險人賠付責(zé)任的條款。鑒于“除外責(zé)任”條款之外的免除或者限制（限制

4、實為部分免除）保險人責(zé)任的條款分散于保險條款中，非經(jīng)保險人特別說明，投保人一般無從關(guān)注，易造成利益失衡的局面，有必要將其作為免責(zé)條款從而賦予保險人明確說明義務(wù)。概言之，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，“責(zé)任免除”、“除外責(zé)任”及其它有關(guān)免賠率、免賠額等部分或者全部免除保險人賠償或者給付保險金責(zé)任的條款，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險法第十七條第2款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。2保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款的關(guān)系界定。保險責(zé)仟范圍與免責(zé)條款之間的關(guān)系不限于包含關(guān)系，還應(yīng)包括原因關(guān)系等復(fù)雜情形，不應(yīng)采用“非此即彼”的推理方式去確定保險責(zé)任范圍，即不能認(rèn)為“只要未在免責(zé)條款中加以排除，就推定屬于保險

5、人應(yīng)予賠付的情形”。被保險人或者受益人以相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力為由要求保險人賠償或者給付保險金的，人民法院應(yīng)當(dāng)審查保險條款關(guān)于保險責(zé)任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險責(zé)仟范圍。事故不屬于保險責(zé)仟范圍的，無需審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力；事故屬于保險責(zé)仟范圍的，應(yīng)進一步審查事故是否屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形，以及免責(zé)條款是否有效。三、保險人的明確說明義務(wù)保險法第十七條將保除人未履行免責(zé)條款明確說明義務(wù)的法律后果設(shè)定為“該條款不產(chǎn)生效力”，因而往往被投保人、被保險人、受益人援引作為對抗保險人的主要理由之一。法官關(guān)于保險人是否履行了明確說明義務(wù)的判斷遂成為影響案件判決走向的決定因

6、素之一。由于保險法并未就“明確說明”的方式作進一步界定，司法實踐中關(guān)于保險人是否履行了明確說明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)或?qū)捇驀?yán)，存在較大分歧。引發(fā)爭執(zhí)的主要問題點有六個：1保險人履行明確說明義務(wù)的認(rèn)定。訂立保險合同時，保險人對于合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出通常人能夠理解的解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了保險法第十七條第2款規(guī)定的明確說明義務(wù)。保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。保險人如何證明其履行了明確說明義務(wù)是實踐中的難題。目前保險人為履行明確說明義務(wù)而采用的較為普遍的做法，是在投保單上投保人聲明欄載明“保險人已向本人詳細(xì)介紹了保險條款，并

7、就該條款中有關(guān)責(zé)任免除的內(nèi)容做了明確說明，本人接受上述內(nèi)容，自愿投保本保險”，由投保人簽名認(rèn)可。應(yīng)當(dāng)說，保險人采用由投保人簽署聲明的方式具有一定的合理性，而且投保人簽名時應(yīng)負(fù)必要的謹(jǐn)慎注意義務(wù)。但僅有投保人簽署聲明的證據(jù)并不足以認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)。從平衡保險糾紛當(dāng)事人利益出發(fā)，亦為避免當(dāng)事人就“明確說明”與“提示”之間的關(guān)系再生爭議，比較妥當(dāng)?shù)淖龇☉?yīng)當(dāng)是：保險人在保險合同訂立時采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識對免責(zé)條款進行提示，且投保人對保險人已履行了符合前款要求的明確說明義務(wù)簽字或者蓋章認(rèn)可的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)。但有相反證據(jù)證明保險人未履行

8、明確說明義務(wù)的除外。2能否以投保人未在規(guī)定時限內(nèi)提出異議為由認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)。根據(jù)保險法第十七條規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)主動履行其對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。保險人以其采用在保險單中印制“投保人有核對保險條款義務(wù)，超過規(guī)定時限未通知則視為投保人無異議”等限時要求投保人閱讀的方式，主張已履行對相關(guān)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)的，人民法院不應(yīng)支持。3保險人明確說明義務(wù)舉證責(zé)任的減輕。對于以酒后駕車等法律或行政法規(guī)禁止的行為作為免責(zé)事由的保險條款，如果法律或行政法規(guī)未明確規(guī)定出現(xiàn)上述禁止性行為保險人可以免責(zé)，則保險人的明確說明義務(wù)不能免除。盡管投保人應(yīng)當(dāng)明知酒后駕車的含義、非法性及對社會的危害性，但如果

9、保險人不向投保人說明“酒后駕車不賠”，則投保人自身無從知悉“酒后駕車”還會產(chǎn)生“保險人不負(fù)賠償責(zé)任”的法律后果，在這樣的保險知識背景下，不利于遏制投保人（被保險人）從事酒后駕車等違法行為，可以說，免除保險人的明確說明義務(wù)，既與保險法的規(guī)定不符，亦不利于預(yù)防和減少酒后駕車等違法行為。不過，鑒于投保人投保時對于酒后駕車等違法行為能否獲得保險賠償應(yīng)當(dāng)較一般免責(zé)條款具有更高的關(guān)注度，保險人的明確說明義務(wù)雖不應(yīng)免除，但可適當(dāng)減輕其舉證責(zé)任關(guān)于同一投保人簽訂二次以上同一種類（限于相同的保險產(chǎn)品）保險合同時明確說明義務(wù)的履行問題，綜合考慮平衡當(dāng)事人的利益，保險人仍然應(yīng)當(dāng)履行保險法規(guī)定的明確說明義務(wù)，但可適當(dāng)

10、減輕其舉證責(zé)任。4保險人可以不履行明確說明義務(wù)的特殊情形。明確說明義務(wù)設(shè)置的目的在于矯正保險合同雙方當(dāng)事人之間的信息不對稱，非為此目的，沒有必要讓保險人承擔(dān)明確說明的義務(wù)。法律的規(guī)定視為人人皆知，對保險法規(guī)定的免責(zé)事由，保險人本無必要納入合同條款，故對于這類免責(zé)條款，保險人可以不履行明確說明義務(wù)。5認(rèn)定保險人已履行明確說明義務(wù)的特殊情形。同一投保人簽訂二次以上同種類（限于相同的保險產(chǎn)品）保險合同，且保險人有證據(jù)證明曾就同種類（限于相同的保險產(chǎn)品）相同的免責(zé)條款向投保人履行過明確說明義務(wù)的，保險合同雙方當(dāng)事人之間不存在信息不對稱問題，本質(zhì)而言，可以認(rèn)定保險人已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)。6學(xué)生平安險中

11、保險人明確說明義務(wù)的履行。團體人身險一般是單位為其職工辦理，投保人為單位，保單只有一份，即只有一個保險合同，保險人只需向投保單位履行明確說明義務(wù)，不存在履行明確說明義務(wù)困難的情形。而學(xué)生平安險是各個學(xué)生分別投保，一人一保單一份保險合同，所以學(xué)生平安險不屬團體險，學(xué)生在保險合同訂立中信息不對稱的劣勢地位與其他投保人無異，保險人仍然應(yīng)當(dāng)逐個履行明確說明義務(wù)，不能因為學(xué)生人數(shù)眾多而免除或者減輕其明確說明義務(wù)。保險人僅對學(xué)校履行明確說明義務(wù)的，或者保險人提供了履行免責(zé)條款說明義務(wù)的告家長書但無涉案被保險人或者其監(jiān)護人簽字的告家長書回執(zhí)欄的，對于保險人已繹履行了明確說明義務(wù)的抗辯，人民法院不應(yīng)予以支持。

12、四、保險免責(zé)條款的效力對于保險免責(zé)條款，即便保險人訂立合同時向投保人履行了明確說明義務(wù)，但若符合合同法第四十條、保險法第十九條規(guī)定的條件，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定這類保險免責(zé)條款無效。在保險免責(zé)條款無效及因保險人未履行明確說明義務(wù)而致保險免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力這兩種情形之外，實踐中還存在著一些保險免責(zé)條款對當(dāng)事人是否具有約束力及在多大程度上具有約束力的爭論。實踐中遇到的主要爭議包括以下十二種情形：1設(shè)定索賠前置條件的保險條款的效力。一些保險條款規(guī)定：“保險車輛發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失應(yīng)巾第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)?。被保險人應(yīng)當(dāng)向第三方索賠。如果第三方不予支付，被保險人應(yīng)提起訴訟，經(jīng)法院立案后，保險人根據(jù)被保險人提出的書

13、而賠償請求，應(yīng)按照保險合同予以部分或者全部賠償，但被保險人必須將向第三方追償?shù)臋?quán)利全部或者部分轉(zhuǎn)讓給保險人，并協(xié)助保險人向第三方追償?！北ｋU條款規(guī)定被保險人首先要向負(fù)有責(zé)任的第三人求償，實際上剝奪了被保險人直接向保險人求償?shù)臋?quán)利，也不符合及時分散社會風(fēng)險的保險功能。作為提供格式條款的保險人免除其直接給付保險金的義務(wù)，限制了被保險人直接要求保險人賠償保險金的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)依照合同法第四十條、保險法第十九條的規(guī)定認(rèn)定該條款無效。2“保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)怂?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”的機動車輛損失險條款的效力。一些機動車輛損失險條款規(guī)定：“保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)嗽谑鹿手兴?fù)的事故責(zé)

14、任比例承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！北ｋU人據(jù)此主張保險車輛的駕駛員在事故中無責(zé)任時，保險人免責(zé)；駕駛員在事故中負(fù)全責(zé)時，保險人全賠；駕駛員在事故中負(fù)一定責(zé)任時，保險人按比例賠償?？偟馁r付原則是：駕駛員在事故中的責(zé)任越大，保險人賠付比例越高。車輛損失險是一種損失補償保險，被保險人獲得賠償?shù)囊罁?jù)是其文際損失，而非其承擔(dān)的賠償責(zé)任。按責(zé)任比例進行賠償是第三者責(zé)任險的基礎(chǔ)，在車輛損失險中不應(yīng)當(dāng)適用。保險條款關(guān)于駕駛員在交通事故中無責(zé)任則保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定不符合保險法理，不符合締約目的，亦有違公平原則，且與鼓勵機動車駕駛者遵守交通法規(guī)的社會正面價值導(dǎo)向背離，容易誘發(fā)道德風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)按照合同法第四十條及保險

15、法第十九條的規(guī)定，認(rèn)定該免責(zé)條款無效。3“保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)怂?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任”的機動車第三者責(zé)任險條款的效力。機動車商業(yè)第三者責(zé)任險條款往往規(guī)定，保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)嗽谑鹿手兴?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在機動車與機動車之間發(fā)生交通事故的情形下，該條款應(yīng)認(rèn)定為有效。但機動車與非機動車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故，機動車一方承擔(dān)的賠償責(zé)任往往要大于其事故責(zé)任比例。以交通事故責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任為例，被保險人在人身侵權(quán)損害賠償糾紛中要承擔(dān)6070的賠償責(zé)任，但保險人依據(jù)保險條款只愿承擔(dān)50的賠償責(zé)任。這樣一來，被保險人的對外賠償與保險人的賠付之間就有1

16、020的差額。保險人究竟應(yīng)按交警部門認(rèn)定的事故責(zé)任比例來確定賠償?shù)谋壤€是應(yīng)當(dāng)賠償被保險人依法承擔(dān)的全部賠償責(zé)任？換句話說，在機動車與非機動車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故的情形下，關(guān)于按事故責(zé)任比例賠償保險金的保險條款是否有效？責(zé)任保險足指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險。這一條款混淆了“侵權(quán)民事責(zé)任”與“事故責(zé)任”的概念，脫離了被保險人的侵權(quán)責(zé)任去確定保險人的賠償責(zé)任，與責(zé)任保險的基本原理相悖，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該保險條款無效，保險人應(yīng)當(dāng)賠償被保險人依法承擔(dān)的全部賠償責(zé)任。4“主車與掛車連為一體發(fā)生事故，兩車的保險賠償限額以主車的保險限額為限”的保險條款的效力。一些機動車第三者責(zé)

17、任險條款規(guī)定“主車與掛車連為一體發(fā)生事故，兩車的保險賠償限額以主車的保險限額為限”。掛車，顧名思義是沒有牽引力而依附于牽引車行駛得名，其使用必須與主車相連接。如認(rèn)可上述保險條款的效力，則掛車投保的價值大打折扣。保險人分別收取主車和掛車的保險費，卻將兩車的賠償總額限制在主車的保險限額內(nèi)，應(yīng)當(dāng)依法認(rèn)定為無效條款。5“保險事故發(fā)生后，只要投保人、被保險人或者受益人未履行及時通知義務(wù)，保險人即不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款的效力。一些保險條款規(guī)定，保險事故發(fā)生后，如果投保人、被保險人或者受益人不及時通知保險人，不在若干天內(nèi)報案、提交有關(guān)保險單證，保險人將不承擔(dān)保險責(zé)任。及時通知是保險合同履行中基于誠信原則

18、而生的附隨義務(wù)，不應(yīng)僅因被保險人等違反該項附隨義務(wù)而當(dāng)然導(dǎo)致實體權(quán)利的喪失。而且，保險法第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外?！睋?jù)此，保險人只能對因投保人未及時履行通知義務(wù)致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的部分不承擔(dān)保險責(zé)任。上述保險免責(zé)條款與保險法第二十一條的立法精神相沖突，對投保人、被保險人、受益人而言有失公平，依據(jù)合同法第四十條、保

19、險法第十九條的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定其無效。上述保險免責(zé)條款被認(rèn)定無效后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險法第二十一條的規(guī)定處理。6按醫(yī)保際準(zhǔn)核定醫(yī)療費用條款的效力。保險條款約定“保險人按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的，對于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項目支出，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)賠付。比如，使用了醫(yī)保范圍外的藥品，而醫(yī)保范圍中有同種類或者同功能可使用的藥品，則應(yīng)按醫(yī)保范圍內(nèi)同種類或者同功能藥品的標(biāo)準(zhǔn)予以賠付。如此處理，既保護了被保險人利益，又未從實質(zhì)上損害保險人利益，較為公平。7關(guān)于駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格等四種情形下保險人只負(fù)責(zé)墊付搶救費用的交強險條款的效力。保險人依據(jù)機動車交通事

20、故責(zé)任強制保險條款，主張對于駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的、被保險機動車被盜搶期間肇事的、被保險人故意制造道路交通事故的情形下，保險人只負(fù)責(zé)墊付搶救費用而對于財產(chǎn)損失之外的死亡傷殘賠償金等損失不予賠償?shù)模环系缆方煌ò踩ê蜋C動車交通事故責(zé)任強制保險條例的立法精神，與機動車交通事故責(zé)任強制保險的性質(zhì)不答，人民法院不應(yīng)予以支持?；诜婪兜赖嘛L(fēng)險和保障交通安全的考慮，應(yīng)由致害人負(fù)終局賠償責(zé)任，保險人賠償保險金后向致害人追償?shù)?，人民法院?yīng)當(dāng)予以支持。如此處理，既及時充分保護了受害人利益，又兼顧了保險人利益，且未縱容違法行為者，價值取向和社會效果較好。8“被保險人未盡施救義務(wù)的，就擴大的損失部分保險

21、人不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款的效力。保險法第五十七條規(guī)定了被保險人的減損義務(wù)，即“保險事故發(fā)生時，被保險人應(yīng)當(dāng)盡力采取必要的措施，防止或者減少損失”，但該條未規(guī)定被保險人未盡施救義務(wù)的后果。實踐中對于“被保險人未盡施救義務(wù)的，就擴大的損失部分保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款的效力引發(fā)爭議。鑒于保險法第五十七條明確規(guī)定了被保險人的減損義務(wù)，且合同法第一百一十九條規(guī)定“當(dāng)事人一方違約后，對方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴大；沒有采取適當(dāng)措施致使損失擴大的，不得就擴大的損失要求賠償。當(dāng)事人因防止損失擴大而支出的合理費用，由違約方承擔(dān)”，盡管合同法的該條規(guī)定不能直接套用到保險人與被保險人的關(guān)系中，但該條

22、規(guī)定所體現(xiàn)的合同雙方當(dāng)事人均應(yīng)遵守誠實信用原則的精神值得借鑒。因此，對該保險免責(zé)條款的效力應(yīng)予認(rèn)定，保險人依據(jù)該保險免責(zé)條款，主張對于因被保險人未盡施救義務(wù)而擴大的損失部分不予賠償?shù)?，人民法院?yīng)予支持。對擴大的損失范圍，由保險人負(fù)舉證責(zé)任。9保險人將其它文件納入保險條款但并未將文件具體內(nèi)容附上，該文件對投保人等有無約束力。保險人采用保險卡的方式銷售保險產(chǎn)品，保險卡載明“其他未盡事宜以某保險條款為準(zhǔn)”等兜底條款，發(fā)生保險事故后，保險人援引上述兜底條款指明的其他保險條款拒賠的，因兜底條款指明的其他保險條款并未附在保險卡上，投保人在投保時無從知曉其內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定兜底條款指明的其他保險條款不屬于保險合

23、同的內(nèi)容，對投保人、被保險人、受益人無約束力。但保險人能夠證明投保人投保時知曉其內(nèi)容的除外。10保險單記載的與保險條款存在抵觸的事項或者限制保險條款中被保險人權(quán)利、限縮保險人義務(wù)的“特別聲明”或者“特別約定”對投保人等是否具有約束力。保險人向投保人出具的保險單往往以“特別聲明”或者“特別約定”的方式對保險條款的相關(guān)內(nèi)容單方作出變更，以限制被保險人權(quán)利、限縮保險人義務(wù)。出具保險單系保險合同成立后保險人應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。保險單應(yīng)當(dāng)忠實地反映雙方當(dāng)事人締約過程中協(xié)商一致的內(nèi)容。除非保險人能夠舉證證明“特別聲明”或者“特別約定”征得了投保人的同意，否則對投保人等不應(yīng)發(fā)生法律約束力。11“發(fā)生保險事故時保

24、險機動車未按規(guī)定檢驗，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”的保險條款是否具有約束力。機動車輛保險免責(zé)條款一般規(guī)定：“發(fā)生保險事故時保險機動車未按規(guī)定檢驗或者檢驗不合格的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任?！避囕v每次檢驗合格郜有一個存續(xù)期，到期需到公安機關(guān)再進行年檢。如果事故發(fā)生在車輛前一次年檢已到期但尚未進行下一次年檢時，則保險人是否承擔(dān)賠償責(zé)任？保險免責(zé)條款的制定應(yīng)當(dāng)公平合理。分析該項保險免責(zé)條款，包括兩個方面的免責(zé)事由：一是“發(fā)生保險事故時保險機動車未按規(guī)定檢驗”；二是“發(fā)生保險事故時保險機動車檢驗不合格”。從保險精算基礎(chǔ)考察，“機動車檢驗不臺格”顯然會大大增加風(fēng)險發(fā)生的概率，保險人將其作為免責(zé)事由具有合理性。但對

25、于“機動車未按規(guī)定檢驗”而高，因為“機動車未按規(guī)定檢驗”并不一定增加風(fēng)險發(fā)生的概率，應(yīng)當(dāng)對其適用加以合理的限縮。具體而言，確定保險人是否免責(zé)，應(yīng)以保險免責(zé)條款的規(guī)定為基礎(chǔ)，結(jié)合“機動車未按規(guī)定檢驗”是否明顯增加了風(fēng)險發(fā)生的概率為標(biāo)準(zhǔn)加以衡量。如果公安機關(guān)在事故發(fā)生后經(jīng)檢測認(rèn)定車輛發(fā)生事故前存在安全隱患，則保險人可依據(jù)該項免責(zé)條款拒賠；如果公安機關(guān)在事故發(fā)生后經(jīng)檢測認(rèn)定車輛發(fā)生事故前并不存在安全隱患，則保險人仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；公安機關(guān)在事故發(fā)生后未檢測或雖進行檢測但已無法確定事故發(fā)生前車輛是否存在安全隱患的，不利后果直由被保險人一方承擔(dān)，保險人有權(quán)拒賠。12.“發(fā)生保險事故按照人身保險殘疾程度與

26、保險金給付比例表賠付保險金”的保險條款是否具有約束力?，F(xiàn)行理賠殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)是按照中國保監(jiān)會下發(fā)的1999237號人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行的，該比例表共計七級34條。因道路交通事故或者工傷事故致殘，相關(guān)職能部門依據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘評定或者職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定相應(yīng)的傷殘級別。由于后兩個傷殘鑒定表分為十級，且前七級標(biāo)準(zhǔn)也與人身保險殘疾程度與保險金給付比例表不完全對應(yīng)。則在發(fā)生第八級至第十級傷殘或者雖是前七級傷殘但相互不對應(yīng)的情形時，保險人與被保險人就會發(fā)生爭執(zhí)。鑒于人身保險殘疾程度與保險金給付比例表系保險監(jiān)管機構(gòu)明令各保險人采用的，是費率厘定、條款制定的

27、基礎(chǔ)，應(yīng)予尊重并作適當(dāng)變通。對于依照道路交通事故受傷人員傷殘評定或者職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定的傷殘級別與人身保險殘疾程度與保險金給付比例表相一致的，保險人應(yīng)當(dāng)按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表對應(yīng)的賠付比例賠付。對于依照道路交通事故受傷人員傷殘評定或者職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成殘疾而在人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中找不到對應(yīng)等級的，保險人應(yīng)當(dāng)按照評定結(jié)論確定的殘疾等級，對應(yīng)人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中相應(yīng)等級的賠付比例賠付。對于依照道路交通事故受傷人員傷殘評定或者職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成八至十級殘疾的，保險人應(yīng)

28、當(dāng)按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中的七級殘疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。五、投保人的如實告知義務(wù)投保人的如實告知義務(wù)與保險人的明確說明義務(wù)相互對應(yīng)，是保險立法基于最大誠信原則分別賦予雙方當(dāng)事人的基本義務(wù)。保險人在訴訟中往往以投保人未履行如實告知義務(wù)為由拒賠，由此引發(fā)的糾紛數(shù)量眾多，難點問題有以下六類：1保險人在投保單詢問表中設(shè)計的“其他”等字樣的兜底條款的效力。實踐中有些保險人在投保單詢問表中設(shè)計有“其他”一項，并以投保人違反了對該項詢問的如實告知義務(wù)為由拒賠。保險人在投保單詢問表中設(shè)計的“其他”等字樣的兜底條款，違反了保險法確立的有限告知原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列“

29、其他”等兜底事項的如實告知義務(wù)為由，主張解除合同的，人民法院不應(yīng)支持。2對于投保人不知道的事項，能否以其違反了如實告知義務(wù)為由解除合同。投保人對其不知道的事項（實踐中常體現(xiàn)為先天性疾?。┪醋髋兜模ｋU人能否以投保人違反了如實告知義務(wù)為由解除合同？保險人以投保人違反如實告知義務(wù)為由解除合同必須具備投保人有過錯（故意或者重大過失）這一主觀要件。對于投保人不知道的事項，投保人未作披露并無過錯，保險人以投保人違反了如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不應(yīng)支持。3學(xué)生平安險中投保人如實告知義務(wù)的履行。我國保險法采詢問告知主義原則，如果保險人沒有采取落實到每名參保學(xué)生的詢問措施，則學(xué)生或者其監(jiān)護人還

30、有無如實告知義務(wù)？學(xué)生平安險的投保人是學(xué)生或者其監(jiān)護人，他們是如實告知的義務(wù)主體，保險人的詢問只有到達他們，才能產(chǎn)生詢問的法律效力。保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，應(yīng)為各投保人履行如實告知義務(wù)提供必要條件，以使投保人知道詢問的內(nèi)容，否則視為保險人放棄要求投保人履行如實告知義務(wù)的權(quán)利，投保人無須履行如實告知義務(wù)。保險人僅向?qū)W校進行詢問而以投保人末履行如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不應(yīng)支持。4體檢程序的介入能否減輕投保人的如實告知義務(wù)。保險人在人身保險中引入體檢程序是一普遍現(xiàn)象。體檢是保險人用于過濾欺詐投保的輔助手段，在詢問告知主義的立法例下，投保人、被保險人或者受益人以保險人指定

31、機構(gòu)對被保險人進行體檢為由，主張減輕投保人的如實告知義務(wù)的，人民法院不應(yīng)支持。否則，僅因保險人采用了醫(yī)生體檢手段而免除投保人的如實告知義務(wù)，無異于鼓勵保險欺詐，社會效果不佳。而且，對于同樣的情形（即投保人違背如實告知義務(wù)而保險人承保時并不知情），結(jié)果卻因被保險人是否體檢而完全相反，有違情理和邏輯。再者，有些疾病在非發(fā)病期不易被發(fā)現(xiàn)，有些疾病可通過藥物暫時控制而在體檢指標(biāo)上顯示正常，如果允許投保人在通過了體檢程序后可不履行如實告知義務(wù)，將助長投保人的不誠信。但是，保險人知道被保險人的體檢結(jié)果與投保人的告知不符而仍然承保，或者體檢機構(gòu)未將體檢結(jié)果告知保險人以致保險人仍然承保的，保險人以投保人未履行

32、如實告知義務(wù)為由要求解除合同的，人民法院不應(yīng)支持。前一種情形可以認(rèn)定保險人棄權(quán)；后一種情形屬于保險人應(yīng)當(dāng)知道但因其代理人的過錯而未知，由此產(chǎn)生的不利后果不應(yīng)歸于投保人。5事故發(fā)生后投保的，保險人應(yīng)否賠付保險金。保險合同訂立時事故已發(fā)生，投保人就此向保險人作了不實告知，保險合同成立兩年后，被保險人或者受益人以可抗辯期已過為由，要求保險人對該項隱瞞的事故賠償或者給付保險金的，鑒于非保險期間內(nèi)發(fā)生的事故不屬保險責(zé)任范圍，人民法院對于被保險人或者受益人的上述請求不應(yīng)支持。被保險人或者保險標(biāo)的因前述事故之外的其它原因發(fā)生新的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，如果該保險事故發(fā)生在保險合同成立兩年后，保險人應(yīng)當(dāng)依據(jù)保

33、險合同的約定賠償或者給付保險金；如果該保險事故發(fā)生在保險合同成立后兩年期間內(nèi)，除非保險人依法行使了合同解除權(quán)，否則保險人應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險合同的約定賠償或者給付保險金。6保險人以投保人未履行如實告知義務(wù)為由拒賠的條件。保險法第十六條第4款規(guī)定了投保人故意不履行如實告知義務(wù)情形下保險人的拒賠權(quán)：“保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。”第5款則規(guī)定了投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)情形下保險人的拒賠權(quán)：“投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

34、”由于上述兩款均規(guī)定“保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”，則在把握保險人的拒賠條件時，不能不考慮保險人的合同解除權(quán)。實際上，保險法第十六條第4款、第5款關(guān)于保險人拒賠權(quán)的規(guī)定，與同條第2款關(guān)于保險人合同解除權(quán)的規(guī)定之間有著內(nèi)在的邏輯關(guān)聯(lián)，保險人行使拒賠權(quán)時離不開保險人的合同解除權(quán)。保險人正當(dāng)拒賠，首先要滿足合同解除權(quán)的要件并現(xiàn)實地行使合同解除權(quán)；在投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的情形下，還要進一步具備“對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”這一客觀要件。保險人依據(jù)保險法第十六條第4款、第5款規(guī)定，主張不承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任，但未主張解除合同的，或者保險人主張解

35、除合同但不符合保險法第十六條第2款規(guī)定的解除條件的，人民法院不應(yīng)支持。六、保險利益保險利益原則系保險法四大基本原則之一，因保險利益方面的爭議而引發(fā)的糾紛占有一定的比例，新保險法關(guān)于保險利益的規(guī)定較原保險法有較大調(diào)整，消滅了不少爭議，但對以下問題仍存分歧。1車輛出借后發(fā)生保險事故的，保險公司應(yīng)否賠償。車輛出借后發(fā)生保險事故，借用人或者借用人安排的駕駛?cè)藛T具有合法駕駛身份，保險人以被保險人（車主）對第三者不承擔(dān)賠償責(zé)任為由拒絕賠償保險金的，人民法院不應(yīng)支持。2車輛掛靠人以被掛靠單位名義投保，保險人能否以掛靠人無保險利益為由拒賠。車輛掛靠現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中較為普遍。個人系實際車主，但將車輛掛靠登記在運

36、輸公司名下，對外以運輸公司名義從事經(jīng)營活動。名義上的投保人、被保險人均為運輸公司，但保費實際由個人交納。出險后保險人往往以車輛掛靠人并無保險利益為由拒賠。保險利益為損害之反面，事故損害由誰承受，保險利益就應(yīng)歸屬于準(zhǔn)。掛靠人作為實際車主，車輛發(fā)生保險事故受到損害勢必會影響其利益，掛靠人對被保險車輛具有保險利益，出險時有權(quán)直接要求保險人賠付保險金。車輛掛靠人發(fā)生保險事故后直接以自己的名義起訴保險人，并能夠證明其與被掛靠單位之間存在掛靠關(guān)系的，對于保險人以掛靠人無保險利益為由要求裁定駁回起訴或拒絕賠償保險金的請求，人民法院不予支持。七、不利解釋規(guī)則的適用關(guān)于適用不利解釋規(guī)則要不要設(shè)定必要的門檻問題，

37、已經(jīng)因新保險法第三十條的規(guī)定而無爭論必要。但實踐中對以下問題尚存不同認(rèn)識：1對“按照通常理解予以解釋”如何界定。根據(jù)保險法第三十條，適用不利解釋規(guī)則的條件是“按通常理解予以解釋后產(chǎn)生了兩種以上解釋”，則“按通常理解予以解釋”就成為問題的關(guān)鍵所在，需要就“按通常理解予以解釋”作進一步界定。根據(jù)合同法原理，合同解釋方法有多種，如果窮盡合同法第一百二十五條規(guī)定的合同解釋方法再適用不利解釋規(guī)則，不符合合同法和保險法的本意，也將使得不利解釋規(guī)則對保險條款的規(guī)制功能大打折扣，故宜將“按通常理解予以解釋”加以適當(dāng)?shù)南拗?。采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、交易習(xí)慣等，確定該條款的真實意思。仍有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人、被保險人和受益人的解釋。2專業(yè)術(shù)語是否適用不利解釋規(guī)則。專業(yè)術(shù)語不適用不利解釋規(guī)則，但法律之外的專業(yè)術(shù)語或者其解釋所體現(xiàn)的表面文義與實質(zhì)含義有較大差別、不就該差別予以揭示將對投保人構(gòu)成普遍性誤導(dǎo)的，保險人應(yīng)就上述差別予以揭示。保險人未就上述差別予以揭示的，有違誠信，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的不利后果，即人民法院應(yīng)當(dāng)適用不利解釋規(guī)則，作出對投保人、被保險人、受益人有利的解釋。八