鞘內(nèi)植入式藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛的治療課件

1、此ppt下載后可自行編輯鞘內(nèi)植入式藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛的治療癌痛治療的三階梯療法1.世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用三階梯式鎮(zhèn)痛方案2.目前仍然是指導(dǎo)臨床癌痛治療的基本原則3.口服為主，堅(jiān)持個(gè)體化方案4. 使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制三階梯治療方法的局限性1.剩下的10-30%怎么辦？2.真的需要“三步”走嗎？3.第二步確有必要嗎？癌痛管理新理念-多模式鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛脊髓背角周圍神經(jīng)腦Na+利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴噴丁普加巴林奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美沙酮Ca 2+通道拮抗劑NMDA 拮抗劑

2、去甲腎上腺素5-羥色胺內(nèi)源性阿片TCAs： 阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ：瑞美隆曲馬多：奇曼丁阿片類：奧施康定、美施康定 巴氯芬 可樂(lè)定苯二氮卓類2受體GABA可樂(lè)定酚芐明胍乙啶交感神經(jīng)非甾體類抗炎藥：氟比洛芬酯、依托考昔、雙氯芬酸鈉多模式鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)簡(jiǎn)介鞘內(nèi)藥物輸注治療將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，因此大大減少了藥物的用量。以嗎啡為例，如果患者每天口服300mg的嗎啡，那么鞘內(nèi)只需1mg即可。由于藥物用量大大減少，副作用相應(yīng)就少而輕微，即使出現(xiàn)了，經(jīng)過(guò)短時(shí)間的適應(yīng)也很快就消失了，同時(shí)整個(gè)系統(tǒng)完全植入患者體內(nèi)，不影響患者的日常生活，極大地提高了

3、患者的生活質(zhì)量。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的基礎(chǔ)傷害感受器將“疼痛”信號(hào)傳至脊髓后角.脊髓后角神經(jīng)釋放P物質(zhì).P物質(zhì)觸發(fā)觸發(fā)神經(jīng)元 將疼痛信號(hào)傳至大腦. 阿片類藥物可以抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞. 疼痛的感覺(jué)減輕.鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢(shì)用量小，副作用少且輕微。其用量相當(dāng)于：ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢(shì)治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無(wú)法減輕的病痛 可降低口服阿片類藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑增強(qiáng)日常生活能力對(duì)脊髓電刺

4、激治療無(wú)效的患者可有效鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)鎮(zhèn)痛對(duì)患者的有益幫助1）速效止痛，劑量更小，副作用更少2）幫助恢復(fù)身體機(jī)能，輔助抗癌治療3）泵植入體內(nèi)，可體外加藥，方便長(zhǎng)期控制疼痛4）根據(jù)疼痛程度變化，醫(yī)生靈活調(diào)節(jié)每天藥量，讓患者獲得最佳疼痛控制何時(shí)采用鞘內(nèi)藥物輸注治療癌性疼痛？積極抗癌治療階段：出現(xiàn)癌癥本身或治療所引起的疼痛。 對(duì)止痛劑需求量加大，無(wú)法耐受或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。 對(duì)體外鎮(zhèn)痛或神經(jīng)阻滯等方法短暫有效，但須長(zhǎng)期使用。 疼痛已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量：如身體動(dòng)作、睡眠、進(jìn)食、家人照護(hù)。 因疼痛而中斷或放棄抗癌治療。 混合性疼痛鞘內(nèi)藥物輸注治療適應(yīng)癥癌痛彌散性疼痛頑固性腰腿痛或下背痛（FBSS）軸

5、性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛頭部/頸部疼痛鞘內(nèi)藥物輸注治療療效癌性/非癌性疼痛Reference No. Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent Pain ReliefPaice et al 1996 429 1/3 2/3 95%Devulder 1994 33 All - 76%Follett et al 1992 37 35 2 77%Onofrio, Yakash 1990 53 All - 64%Penn, Paice 1987 43 35 8 84%Shetter, 1986 14 All - 79%Krames, Gershow

6、 1985 17 All - 88%鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的鞘內(nèi)輸注藥物有：硫酸嗎啡無(wú)菌溶液（無(wú)防腐劑）（僅適用于美國(guó)）鹽酸嗎啡無(wú)菌溶液（無(wú)防腐劑）（適用于美國(guó)外）Lioresal（巴氯芬鞘內(nèi)注射劑）鞘內(nèi)輸注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)1979 年Wang 等首次將嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注射控制癌癥痛以來(lái)，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛用于治療各類慢性頑固性疼痛在全世界范圍得到了廣泛認(rèn)可。2000 年，多學(xué)科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專家小組召開(kāi)第1 次會(huì)議（the polyanalgesic consensus conference，PACC）并制定第1個(gè)關(guān)于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)。 隨著鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的不斷進(jìn)展，分別于2003 年和200

7、7 年二度修改和更新專家共識(shí)。本著追求最佳臨床治療效果和病人整體預(yù)后的宗旨，2011 年P(guān)ACC 專家組31 位專家再次聚會(huì)，回顧分析了2007 年1 月15 日到2011年3 月1日相關(guān)文獻(xiàn)（391 篇），調(diào)研總結(jié)全世界15000 臨床醫(yī)生鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況，修改并制定了2012版專家共識(shí)。適應(yīng)癥：既往的腫瘤根除治療（手術(shù)、化療和放療）未能緩解疼痛的癌痛患者；積極的口服藥物治療未能控制疼痛的患者；罕見(jiàn)的慢性非惡性腫瘤疼痛患者，其病情嚴(yán)重程度，如癌痛、終末期結(jié)締組織疾病或晚期脫髓鞘疾病患者。預(yù)期壽命大于3個(gè)月以上？篩選試驗(yàn)疼痛緩解50%以上？預(yù)期壽命大于3個(gè)月以上？篩選試驗(yàn)疼痛緩解50%以上？禁

8、忌癥：凝血功能異常，全身感染或穿刺部位感染，不能接受該技術(shù)患者，穿刺及導(dǎo)管留置徑路上腫瘤侵犯。不良反應(yīng)：出血，感染腦脊液漏導(dǎo)管移位、脫出、折斷及輸注部件故障呼吸抑制便秘惡心嘔吐尿潴留瘙癢過(guò)敏。不良反應(yīng)-出血可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后、淺表或深部、機(jī)械性或全身因素術(shù)前凝血功能指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)（凝血酶原時(shí)間提高到正常值75%等），術(shù)前3-7天停止抗凝治療術(shù)中認(rèn)真止血，避免Tuohy針?lè)磸?fù)穿刺術(shù)后嚴(yán)密觀察后背痛及神經(jīng)系統(tǒng)異常術(shù)后注意創(chuàng)口滲血滲液不良反應(yīng)-感染局部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多、頭痛、嘔吐，后背或頸部疼痛、四肢僵硬、腦膜刺激征，克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性、神經(jīng)系統(tǒng)異常無(wú)菌操作、避免

9、儲(chǔ)藥池污染敏感抗生素，必要時(shí)取出植入裝置不良反應(yīng)-腦脊液漏用粗的Tuohy針有腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的主要原因?qū)Ч軓闹形痪€放置穿刺針處斷裂中位線（Midline）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的主要原因穿刺針導(dǎo)致導(dǎo)管破裂通過(guò)穿刺針向后牽引導(dǎo)管可能會(huì)使導(dǎo)管斷裂或穿孔。破裂的導(dǎo)管不良反應(yīng)-導(dǎo)管移位、脫出、折斷及輸注部件故障導(dǎo)管移位固定錨松馳或沒(méi)有使用固定錨、沒(méi)有牢固的固定至腰背筋膜輸注泵的過(guò)度運(yùn)動(dòng)另一種較少見(jiàn)的導(dǎo)致導(dǎo)管移位的原因與病人活動(dòng)時(shí)椎骨、韌帶或其他脊柱旁軟組織的活動(dòng)有關(guān)。不良反應(yīng)-輸注系統(tǒng)故障輸注系統(tǒng)故障：嚴(yán)格檢查和核對(duì)輸注系統(tǒng)工作情況，確保管道通暢，部件工作正常不良反應(yīng)-阿片類藥物相關(guān)積極對(duì)癥處理

10、處理呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、過(guò)敏等不良反應(yīng)不良反應(yīng)-鎮(zhèn)痛無(wú)效早期多為機(jī)械性因素，晚期通常為耐受、病情進(jìn)展首先檢查輸注系統(tǒng)故障，X線透視、局麻藥試驗(yàn)、脊髓造影，再考慮藥物耐受或病情進(jìn)展。阿片藥耐受排除裝置異常及出現(xiàn)新的疾病每天增加10%-30%，重新計(jì)算藥物濃度與容積，權(quán)衡輸注速度每日不超過(guò)腦脊液量的10%。阿片藥物輪替或休假連續(xù)輸注VS間斷輸注脂溶性高阿片類藥物可樂(lè)定氟哌利多生長(zhǎng)抑素及降鈣素腺苷咪達(dá)唑侖NMDA受體拮抗劑GABA類似物巴氯芬和加巴噴丁、羅哌卡因、奧曲肽鞘內(nèi)應(yīng)用是安全的。而阿片類藥物 (如哌替啶、美沙酮 、曲馬多 )、局部麻醉藥 (如丁卡因)、腎上腺素能激動(dòng)劑 (

11、如右美 托 咪啶 )、所有的NMDA 抑制劑、其 他非阿片類藥物 (如 咪唑安定、甲強(qiáng)龍、氟哌利多、昂丹司瓊 )具有神經(jīng)毒性，因此不推薦應(yīng)用于鞘內(nèi)。然而 ，專家組認(rèn)為某些臨床情況 下 (如終末期癌痛 患者 )，被充分 良好告知的情況下，可應(yīng)用更大的藥物劑量、更大的濃度和合用一些超指南范 圍的藥物 ，以取得最佳的治療效果 。阿片類藥物誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏 Opioidinduced hyperalgesia,OIH機(jī)制不清：涉及到阿片受體功能改變、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)活性增強(qiáng)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)功能降低、內(nèi)源性阿片肽（強(qiáng)啡肽、膽囊收縮素、降鈣素基因相關(guān)肽）、P物質(zhì)、NO、免疫因子等預(yù)防：鞘內(nèi)微劑量嗎啡25-50g/d可提供長(zhǎng)時(shí)間有效鎮(zhèn)痛 ，同時(shí)可減少OIH 發(fā)生機(jī)會(huì) 。治療：阿片藥物休假加用輔助藥物NMDA受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑鞘內(nèi)置管肉芽腫與藥物相關(guān)：?jiǎn)岱?、氫嗎啡?、舒芬太尼和 曲馬多等 。巴氯芬也會(huì)引起與阿片類藥物不同的導(dǎo)管尖端異物反應(yīng)盡可能小的劑量和濃度的阿片類藥物，間斷給藥而非持續(xù)給藥，使用非阿片類的輔助藥物；齊考諾肽 、芬太尼不會(huì)導(dǎo)致肉芽腫鞘內(nèi)植入式藥物輸注系統(tǒng)鎮(zhèn)痛流程體位擺放及影像定位穿刺角度-淺角度旁中正