骨科深靜脈血栓預(yù)防課件

1、骨科深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國(guó)外）DVT流行病學(xué)（外科各專(zhuān)業(yè)） 2004 ACCP 7普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國(guó)內(nèi)）邱貴興等報(bào)道 （THA 及 TKA 術(shù)后 DVT 發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率有明顯差異 ( P 0.05 )余楠生等報(bào)道 （20012005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 58.2% (109/1

2、87) 過(guò)去人們認(rèn)為亞洲人DVT及PE發(fā)生率低,但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),情況并非如此。亞洲骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生流行病學(xué)研究(AIDA)發(fā)現(xiàn)在亞洲,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生為31%(61/203例)。DVT沉默的殺手沉默的殺手 大多數(shù)的DVT是沒(méi)有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒(méi)有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” PE引起的死亡人數(shù)195死

3、前有DVT癥狀的百分比37（19%）入院時(shí)有PE臨床癥狀的人數(shù)4（2）血栓造成的危害美國(guó)每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PEDVT 3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生 率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT在美國(guó)DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美 國(guó)深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。 血栓造成的影響深靜脈血栓腿部深靜脈內(nèi)血凝塊的形成和發(fā)展 慢性靜脈血流不足腿部深靜脈的靜脈瓣損傷會(huì)導(dǎo)致壓力升高，淺 表靜脈內(nèi)升高的壓力導(dǎo)致血管永久性的擴(kuò)張 栓子通過(guò)尸解從髂靜脈脫落的栓子 靜脈潰瘍腿部靜

4、脈擴(kuò)張和靜脈瓣功能不正常導(dǎo)致組織壞死 腳部靜脈炎腳部靜脈炎癥 The Fate of DVTEmbolusInfarcted areaMultiple emboliDeep Vein Thrombosis栓塞嚴(yán)重性大面積栓塞 （50% 的肺循環(huán)） 嚴(yán)重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 有癥狀的非大面積栓塞 呼吸衰竭 無(wú)癥狀PE 肺動(dòng)脈高壓血栓的形成Virchow(1840)三元圖血液淤滯 血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長(zhǎng)的術(shù)后臥床時(shí)間。血管壁損傷 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。凝結(jié)改變 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維

5、蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。 DVT的常見(jiàn)部位DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈血栓形成的部位股靜脈 OMeara骨科雜志肺栓塞主要都是從近端DVT而來(lái)，75%的致命性肺栓塞都與股靜脈DVT有關(guān)。骨科病人80-90%的DVT都發(fā)生在手術(shù)肢。股靜脈血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。血栓形成的部位股靜脈每個(gè)尸解研究都證明了手術(shù)過(guò)程中大腿的彎曲和內(nèi)收都造成了血管的折疊和扭曲骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因下肢扭動(dòng)和止血帶導(dǎo)致血液停滯術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、術(shù)中使用止血帶、過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損

6、傷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡，因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成的預(yù)防方法藥物方法有出血副作用西藥方面低分子肝素（LMWH）（速碧凝、萬(wàn)脈舒）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑（利法沙班）中藥方面 紅花注射液 燈盞花素物理（機(jī)械）方法方便，安全，無(wú)副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵（IPC）齊魯護(hù)理雜志2010年第16卷第10期 藥物預(yù)防的缺陷 出血副作用 傷口或關(guān)節(jié)出血 硬膜外血腫 “由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率為 90%?！?耽誤時(shí)機(jī) “血栓50在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)

7、后當(dāng)日發(fā)生率最高?！?OMeara 全髖成形術(shù) “手術(shù)當(dāng)日是危險(xiǎn)性最高的時(shí)段，低分子肝素在這段時(shí)期不能作為預(yù)防方法。” Woolson and Knudson2001 Chest Guidelines抗凝劑的副反應(yīng)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10,000個(gè)病人中的52個(gè)進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)病人中的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。16全髖成形術(shù)出血危險(xiǎn)大出血小滲血 “抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！?Virchows Triad血栓的形成Virchow(1840)三元圖物理（機(jī)械）預(yù)防安全方便無(wú)創(chuàng)物理（機(jī)械）預(yù)防機(jī)械預(yù)防性治療的作用血流緩慢凝結(jié)改變血

8、管壁損傷使用不同預(yù)防方法對(duì)三因素的作用血流緩慢血管壁損傷凝結(jié)改變間歇充氣壓力泵梯度壓力襪間歇充氣壓力泵梯度壓力襪藥物1.加快血液流速血液淤滯2.增加纖溶活性凝結(jié)改變?nèi)梭w工程學(xué)設(shè)計(jì)T.E.D. 抗栓襪T.E.D. - 并非如此簡(jiǎn)單“ 盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡(jiǎn)單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法?！?J. Caprini, MD低壓襪（預(yù)防型）1.最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）2.加快血液流速血液淤滯通過(guò)特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回

9、流， 減少血栓形成，同時(shí)也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞TED特點(diǎn)之二TED編織方法經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無(wú)壓力，不會(huì)對(duì)橫向壓力造成影響）TED過(guò)緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)TED特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動(dòng)。確保襪子不會(huì)滑落，保證各個(gè)部位壓力模式。T.E.D. 壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：18 14 8 10 - 8mmHg踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部適用范圍術(shù)后制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。壓力梯度：30 - 20mmHg 踝 - 小腿適用范圍治療重度靜脈曲張，及長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具不能活動(dòng)；腿部健美。其他預(yù)防措施抬高患肢，高于心臟水平20-30cm踝泵運(yùn)動(dòng)建立有效飲水計(jì)劃?rùn)z測(cè)D二聚體有效指標(biāo)建立有效飲水計(jì)劃根據(jù)患者年齡建立飲水計(jì)劃根據(jù)患者飲水用具作好飲水量