顱腦損傷講義課件

1、 顱腦損傷講義神經(jīng)外科顱 腦 損 傷第一部分：頭皮血腫第二部分：頭皮裂傷第三部分：顱骨骨折第四部分：腦的損傷 第五部分：顱內(nèi)血腫第六部分: 重型顱腦損傷的治療顱腦損傷的常見原因1、交通事故2、各種銳器、鈍器對頭部的傷害3、墜落傷4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷的分型1、頭皮損傷2、顱骨損傷3、腦損傷 頭 皮 結(jié) 構(gòu) 血 腫 分 型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫皮下血腫特點體積小，易吸收周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折需要CT或頭顱X光片鑒別帽狀腱膜下血腫特點帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)數(shù)百毫升。

2、 帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫特點多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。 頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過12周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。 頭 皮 裂 傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破裂后

3、不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。 頭皮裂傷處理原則急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流 。頭皮撕脫傷多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克 。部分撕脫傷肉芽組織長出頭皮擴(kuò)張術(shù)植皮術(shù)后顱 骨 骨 折顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩 顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨

4、?？椎那巴鈧?cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項線。顱底外面有很多個孔 。顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性線形骨折顱蓋部發(fā)生最高。X線及CT均可診斷。不需特殊處理。通過腦膜血管和靜脈竇的骨折可導(dǎo)致硬膜外血腫。通過氣竇的骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。線形骨折顱底骨折顱前窩顱中窩顱后窩顱底骨折線分布顱前窩骨折特點鼻孔流血，眼瞼或球結(jié)膜下淤血，眶周廣泛淤血引起熊貓眼征。腦膜破裂時則腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，也可致顱內(nèi)積氣。顱中窩骨折特點蝶骨受累，腦膜也破裂時，可有腦脊液鼻漏或顱內(nèi)積氣；額骨巖部受累則有腦脊液耳漏

5、；不同部位的骨折可累及第、顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如使頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則可因動靜脈瘺形成而出現(xiàn)搏動性突眼；頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。顱后窩骨折可出現(xiàn)枕骨乳突部皮下淤血、枕下部腫脹或皮下淤血。個別者可出現(xiàn)第顱神經(jīng)癥狀。顱底骨折的處理不需特別治療。合并腦脊液漏的，頭高位，不做腰穿，抗菌素預(yù)防感染。腦脊液漏1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。顱骨凹陷骨折顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以觸知。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)

6、征1、合并腦損傷者。2、大面積骨折片陷入顱腔。3、深度超過1cm的。4、靜脈竇處的謹(jǐn)慎手術(shù)。5、開放性骨折碎骨片全部清除，易導(dǎo)致感染。凹陷骨折手術(shù)簡介 腦 損 傷開放性腦損傷閉合性腦損傷開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。刀刺致開放性腦損傷閉合性腦損傷定義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷機(jī)制1、接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷；2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞

7、，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。接觸部位骨折挫傷對沖傷的概念通常將受力側(cè)稱為沖擊傷，對側(cè)稱為對沖傷。不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。閉合性腦損傷的損傷方式1直接損傷：（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜

8、落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。閉合性腦損傷的損傷方式2間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部立即產(chǎn)生的損傷分：腦震蕩、 腦挫裂傷 腦干損傷繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變。分：腦水腫 顱內(nèi)血腫 輕型：昏迷20min，

9、CSF、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯改變。 中型：昏迷6h。意識障礙逐漸加重，明顯的 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。生命征變化明顯。 特重型：傷后立即昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有其 它臟器損傷、休克等，晚期 腦疝。臨床分型 眼眼反應(yīng) 記分 言語反應(yīng) 記分 運動反應(yīng) 記分 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺激定位 5 刺激睜眼 2 亂講亂說 3 刺激回縮 4 無反應(yīng) 1 言語難辨 2 刺激過屈 3 無反應(yīng) 1 刺激過伸 2 無反應(yīng) 1 13-15分：輕型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型 按GCS評分分級（Glasgow coma scale） 腦 震 蕩一過

10、性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。腦震蕩的診斷1、 明確的頭部外傷史。2、 短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性健忘。3、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細(xì)胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、 SPECT（單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。彌散性軸索損傷 慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長。CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。軸索損傷機(jī)制彌

11、漫性軸索損傷軸索損傷大體標(biāo)本腦 挫 裂 傷 定 義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、 意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。2、 局灶癥狀與體征。3、 頭痛與惡心嘔吐。4、 顱內(nèi)壓增高與腦疝。5、 CT檢查證實。腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續(xù)昏迷。3、 病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴(yán)重。4、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項強(qiáng)直、克匿格氏征呈陽性等。5、 可

12、出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。6、 生命體征：依病情不同可正?；蛴忻黠@改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。7、 腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。8、 頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無骨折及部位、類型。9、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點片狀高密度區(qū)，嚴(yán)重者可伴有腦水腫和腦腫脹。腦干損傷 一種嚴(yán)重的致命的損傷，約10%20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見。 機(jī)理：受外力時，腦干直接撞在顱底而傷，同時

13、受到背負(fù)的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干損傷最大。 原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。 繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。 腦干損傷的癥狀： （1）傷后即昏迷，程度較深； （2）生命征紊亂； （3）瞳孔改變； （4）去腦強(qiáng)直； （5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征； （6）高熱、消化道出血； （7）頑固性呃逆。腦干損傷的癥狀： 中腦損傷：瞳孔時大時?。▌友跱核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小， 光反射消失，呼吸紊亂。 延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。原發(fā)性腦干損傷癥狀與體征在受傷當(dāng)時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時

14、立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強(qiáng)直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。腦干損傷下丘腦損傷 重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動，內(nèi)分泌，物質(zhì)代謝，體溫調(diào)節(jié)，以及維持意識及睡眠有重要關(guān)系，傷及則病情嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetes insipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等 。彌漫性軸索傷 頭部在遭受旋轉(zhuǎn)加速暴力致傷時，神經(jīng)纖維受到剪應(yīng)力性損傷， 可造成彌漫性軸索損傷，又稱彌漫性腦白質(zhì)傷。 臨床特點： 病情重，傷后昏迷程度深，時間

15、長，早期出現(xiàn)腦干癥狀和去大腦強(qiáng)直，死亡率50%，恢復(fù)良好者少于25%。CT與臨床癥狀不成比例，無占位，中線無移位，可能有蛛血，彌漫性腫脹，散在小出血灶，病理改變主要位于中軸部份，鏡下見軸索斷裂，軸漿溢出。通常DAI合并有腦干損傷。外傷性顱內(nèi)血腫按部位：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為：1、急性型，72h之內(nèi)2、亞急性型，3日到3周3、慢性型，3周以上硬膜外血腫血腫來源：顱骨骨折使骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇撕裂；板障出血。剝離過程中，又撕破小血管。最常見的出血動脈：腦膜中動脈。最常發(fā)生區(qū)域：顳區(qū)。發(fā)生顱內(nèi)壓增高的血量：幕上20ml,幕下10ml硬膜外血腫的診

16、斷1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫2、意識障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分3種情況，中間清醒期多見。3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動眼神經(jīng)受累。4、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強(qiáng)直。5、生命體征改變。血壓升高，呼吸深大，心率慢。6、CT檢查證實。雙凸鏡形或弓形密度增高。硬腦膜下血腫出血積聚于硬腦膜下腔。顱內(nèi)出血中最常見。分為急性和慢性兩種。常呈多發(fā)性或與其他血腫合并發(fā)生。急性硬膜下血腫一般與腦挫裂傷和腦水腫同時存在?；杳猿潭缺容^深，病情進(jìn)行性加重。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度、或混合密度的新月形或半月形影。慢性硬腦膜下血腫有隱性的輕微外傷史好發(fā)于50歲以上老人血腫多位于

17、額頂部大腦表面有完整的包膜血腫增大緩慢，2-3周出現(xiàn)癥狀CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形影象。 原發(fā)性腦損傷以非手術(shù)治療為主； 輕-中型：臥床休息，觀察，對癥處理。 重型：著重控制腦水腫和防止顱內(nèi)血腫。治療原則 （1）嚴(yán)密觀察病情變化； （2）一般處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開），注意營養(yǎng)，躁動及疼痛的處理，控制高熱。 （3）防止感染。 （4）防治腦水腫：ICP維持在90200mmH2O，確保腦的正常血流量（5465ml/100g/min）和腦灌注壓。治療方法：1) 脫水（提高血漿滲透壓）：20%甘露醇250ml VD 3/日； 25%白蛋白50ml

18、 VD 1/日；速尿40mg im/iv。 2) 限制入量：10%GS 10001500ml/日3) 冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降溫至3334（肛溫），有時局部用頭部降溫。 治療 4) 糖皮質(zhì)激素（具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)減低腦血管通透性，恢復(fù)BBB功能改善腦水腫）: 地塞米松10mg VD 2/日。 5) 巴比妥治療（清除自由基，降低腦代謝改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉 35mg/kg 一次給予，以后按 12mg/kg 維持，使病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)。治療 6) 氧氣治療：提高血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮,血容量下降，從而使ICP下降。 7) 過度換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，氣管內(nèi)壓不超過2.67kPa，可獲得持續(xù)5小時的降壓效果。治療 （5）神經(jīng)營養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。 （6）高壓氧療：大大提高組織含氧量中斷因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)防止腦外傷后遺癥有重要作用。 （7）對蛛血（外傷性）處理：止血劑；頭痛明顯則腰穿放出血性CSF，以減輕癥