消化系統(tǒng)疾病介入醫(yī)治學(xué)

1、有創(chuàng)的體內(nèi)介入檢查和醫(yī)治，其對(duì)于提高臨床的確診率和開展微創(chuàng)醫(yī)治做出了重大奉獻(xiàn)。正確 引導(dǎo)醫(yī)師有針對(duì)性地進(jìn)行體內(nèi)微創(chuàng)醫(yī)治，可提高臨床醫(yī)治效果，降低副作用和醫(yī)治費(fèi)用。超聲、X 線和CT引導(dǎo)下的介入醫(yī)治可分為兩類:血管內(nèi)的介入醫(yī)治和非血管內(nèi)的介入醫(yī)治。一、血管內(nèi)的介入醫(yī)治血管內(nèi)介入技術(shù)又稱之為介入血管造影(interventional angiography)可醫(yī)治性血管造影 (therapeutic angiography)，是應(yīng)用選擇性和超選擇性血管造影術(shù)，第一明確病變的部位、性質(zhì)、范 圍等病理形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變，然后利用插入的導(dǎo)管進(jìn)行藥物灌注、栓塞、血管腔內(nèi)血管成形、 經(jīng)導(dǎo)管取血栓等醫(yī)治辦

2、法。導(dǎo)管插入有關(guān)血管后行灌注或栓塞療法，目前已普遍用于止血、醫(yī)治腫 瘤和消除脾性能亢進(jìn)癥等。1963年Nusbaum和Baum等第一將選擇性動(dòng)脈造影用于消化道出血的 診斷；1968年又第一提出了選擇性血管內(nèi)灌注收縮劑來醫(yī)治出血。Baum第一報(bào)導(dǎo)了腸系膜動(dòng)脈內(nèi) 灌注血管加壓素控制腸憩室并急性大量出血的病例。1972年Josef Rosch第一報(bào)告了用自身血凝塊 成功地行胃右動(dòng)脈栓塞成功的醫(yī)治胃出血的病例。對(duì)于各類上消化道出血，尤其是大血管出血，單 純灌注血管收縮劑不能奏效時(shí)，可用栓塞術(shù)。對(duì)肝、腎等臟器惡性腫瘤的栓塞醫(yī)治，雖然早已有動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)報(bào)告，可是直到70年代中期才有臨床應(yīng)用的報(bào)導(dǎo)。用脾栓塞療

3、法醫(yī)治脾性能亢進(jìn)第一由 Maddison所報(bào)導(dǎo)，而在Spigos提出應(yīng)用部份性栓塞以后，才慢慢使脾栓塞療法醫(yī)治脾性能亢進(jìn)達(dá)到 較完美的境界。文獻(xiàn)中最先利用血管介入醫(yī)治的當(dāng)推Lussenhop和Spence。他們?cè)赬線導(dǎo)向下利用導(dǎo)管技術(shù)閉 塞了一個(gè)腦動(dòng)靜脈血管畸形。1964年Dotter和Judkin介紹了一種經(jīng)皮穿刺的共軸擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)， 使動(dòng)脈粥樣硬化等疾病所致的外周血管狹小取得擴(kuò)張，達(dá)到該阻塞血管再通的目的，從而奠定了經(jīng) 皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的基礎(chǔ)。在消化內(nèi)科中由血管狹小或閉塞等致使的典型疾病當(dāng)屬Buddi-Chiari綜 合征，1974年Eguchi報(bào)導(dǎo)經(jīng)皮下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)；1990年Wal

4、ker HS進(jìn)行了肝靜脈內(nèi)的支架置 入術(shù)。最近幾年來國內(nèi)在這方面也取得了必然進(jìn)展。山東省立醫(yī)院消化科開展的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng) 肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù)，開辟了國內(nèi)Buddi-Chiari綜合征醫(yī)治的新途徑。超聲檢測(cè)能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)并精準(zhǔn) 地引導(dǎo)經(jīng)皮肝靜脈穿刺、阻塞段破膜、擴(kuò)張及內(nèi)支架置入，能從根本上解除肝靜脈阻塞，恢復(fù)肝靜 脈血流及門靜脈的向肝性血流，從而既能使肝淤血改善，也可使肝竇壓及門靜脈壓降低。超聲引導(dǎo) 下肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，且對(duì)醫(yī)患兩邊無射線損害，故可推行應(yīng)用。二、非血管內(nèi)的介入醫(yī)治超聲或CT引導(dǎo)下的介入醫(yī)治，與血管性介入相較，其成功率高，安全性強(qiáng)，而且開展的項(xiàng)目 慢慢增加。它有微創(chuàng)

5、、高效、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)期短、可重復(fù)性強(qiáng)及不破壞原解剖結(jié)構(gòu)等長處。 在非血管內(nèi)介入方面，許多國內(nèi)外學(xué)者做出了杰出奉獻(xiàn)。最近幾年來，超聲介入已愈來愈受到重視。它不僅可用于診斷，了可用于醫(yī)治。所謂超聲介入 是指在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺完成活檢、抽吸和引流等操作。目前在超聲介入下，可進(jìn)行瘤體 內(nèi)注射無水乙醇、化療藥物、醋酸等醫(yī)治；同時(shí)超聲引導(dǎo)下還可進(jìn)行腫瘤的射頻、微波、激光、電 化學(xué)、冷凍、高能聚焦超聲、瘤內(nèi)注射放射性核素等醫(yī)治。在各類囊腫、膿腫的醫(yī)治進(jìn)程中，可抽 吸囊液、膿液，并可囊腔內(nèi)注射硬化劑或藥物等，此項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效，在臨床工作 中已取得日趨普遍的應(yīng)用。CT的介入是指在C

6、T引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢或進(jìn)行各類介入性醫(yī)治，20世抽盡氣囊中的氣體或液體，退出氣囊導(dǎo)管。擴(kuò)張后內(nèi)鏡仔細(xì)觀察狹小處的局部情形，排除并 發(fā)癥。OTW氣囊擴(kuò)張術(shù) 插入內(nèi)鏡至狹小部近端，經(jīng)活檢孔道插入引導(dǎo)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過狹小 部，退出內(nèi)鏡，并維持導(dǎo)絲位置；通過導(dǎo)絲引導(dǎo)OTW氣囊至狹小處；再次插入內(nèi)鏡或X線監(jiān) 視下調(diào)整氣囊正肯定位，使壓力達(dá)3952kPa，持續(xù)1；放氣后休息23min，從頭充氣，可反 復(fù)操作23次，可見狹小的“凹腰征”逐漸消失；余同TTC氣囊擴(kuò)張術(shù)。3、注意事項(xiàng)由于氣囊擴(kuò)張對(duì)于狹小段局部只具有輻射性加壓特性，一般來講，并發(fā)癥較為少見。氣囊擴(kuò)張尤其是OTW氣囊擴(kuò)張術(shù)并發(fā)穿孔并非太少見，應(yīng)注意患者

7、的疼痛感覺，同時(shí)配合 內(nèi)鏡直接觀察，避免較大氣囊一次完全膨脹。水囊擴(kuò)張器用于擴(kuò)張的水囊長度為8cm，狹小段太長時(shí)，則不宜利用。嚴(yán)峻瘢痕狹小患者或 狹小長度大于6cm者效果不佳，氣囊擴(kuò)張法效果亦不睬想。對(duì)于賁門失馳緩癥患者，操作前應(yīng)用大號(hào)胃管抽出食管內(nèi)殘留的滯留物。余同探條擴(kuò)張術(shù)。（三）Key MeD金屬橄欖形擴(kuò)張器擴(kuò)張法Key MeD金屬橄欖形擴(kuò)張器由優(yōu)質(zhì)的拋光不銹鋼材料制成。組成部份為：帶有彈簧前端的導(dǎo) 引鋼絲；一套不同直徑的19個(gè)金屬橄欖形探條，探條的直徑為21F58F（7-18mm）:可彎曲 的彈簧支桿（接于探條之前）和可彎曲的金屬桿手柄（接于探條以后）彈簧支桿和手柄都可拆卸， 以調(diào)換探

8、條。主要用于非動(dòng)力性狹小。操作方式與步驟同Savary-Gilliard探條擴(kuò)張術(shù)。（四）內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡除作為診斷及介導(dǎo)醫(yī)治手腕外，本身還能夠作為一種特殊的擴(kuò)張器進(jìn) 行消化道的擴(kuò)張。靈活、簡(jiǎn)即是其長處，缺點(diǎn)是內(nèi)鏡選擇受限、擴(kuò)張程度不太理想。適合于食管靜 脈曲張硬化醫(yī)治后初期狹小及反流性食管炎初期狹小，內(nèi)鏡擴(kuò)張醫(yī)治計(jì)劃為兩周療程，每周再次， 即可達(dá)到醫(yī)治和預(yù)防進(jìn)一步狹小的目的。按照術(shù)前X線片所了解的狹小程度，選擇適當(dāng)外徑的前 視型內(nèi)鏡，插入至食管狹小處，調(diào)整內(nèi)鏡，使視野正對(duì)患者狹小口，按照阻力大小均勻使勁進(jìn)鏡， 使內(nèi)鏡前端通過狹小部，反復(fù)插入、退出，達(dá)到擴(kuò)張狹小的作用。并發(fā)癥及處置（一）穿孔穿孔

9、為主要并發(fā)癥，后果最嚴(yán)峻。發(fā)生率低于1%。擴(kuò)張的手法輕重及技能相當(dāng)重 要，擴(kuò)張力度不夠則達(dá)不到療效，擴(kuò)張過度又可能致使穿孔及出血。若患者出現(xiàn)突發(fā)性、難以忍受 的胸痛或擴(kuò)張完畢胸痛持續(xù)不能減緩，或出現(xiàn)頸及前胸皮下氣腫，應(yīng)懷疑穿孔。X線透視可見縱隔氣體，30%復(fù)方泛影葡胺造影可顯示造影劑溢漏出食管外。隨后可出現(xiàn)發(fā)燒、繼發(fā)縱隔及胸腔感染。小的穿孔應(yīng)采取保守醫(yī)治，禁食、禁飲，經(jīng)胃腸道外靜脈營養(yǎng)，可胃腸減壓，靜脈滴注有效的 廣譜抗生素。對(duì)于大的穿孔，宜急診手術(shù)醫(yī)治。（二）出血對(duì)于擴(kuò)張后局部少量出血，加用止血?jiǎng)┤缛?、云南白藥及粘膜保護(hù)劑即可；較 大量的活躍性出血需鏡下止血。（三）反流性食管炎 發(fā)生率較高

10、，宜常規(guī)抗反流醫(yī)治，尤其對(duì)由于反流引發(fā)的炎性狹小病例。 避免暴飲暴食，少進(jìn)油膩食物，常規(guī)服用制酸劑及粘膜保護(hù)劑。（四）感染 發(fā)生機(jī)緣較少，但不可輕忽擴(kuò)張創(chuàng)面局部感染，擴(kuò)張進(jìn)程中誤吸或食物反流誤 吸可發(fā)生呼吸道感染，若發(fā)生穿孔可繼發(fā)嚴(yán)峻感染。以上為第9頁常組織部份。囑患者醫(yī)治后近期避免大口進(jìn)食及猛烈咳嗽，以避免穿孔發(fā)生。對(duì)于極度狹小病例，宜按前述方式進(jìn)行擴(kuò)張，視野清楚后再行微波醫(yī)治。并發(fā)癥及其處置出血 術(shù)中病人可有微量出血，無需特殊處置。胸骨后疼痛術(shù)中病人如出現(xiàn)胸骨后疼痛，應(yīng)停止該處凝固醫(yī)治，疼痛可減輕或消失。術(shù)后 患者感輕微的胸骨后疼痛或背部隱痛，不需特殊處置，2-3天自行消失。潰瘍形成凝固氣

11、化面積較大，或歸并放療、局部注藥時(shí)易于出現(xiàn)?？山o予制酸劑、粘膜保 護(hù)劑及胃腸促動(dòng)力藥。穿孔 少見。處置見第二章第二節(jié)。臨床療效內(nèi)鏡微波凝固醫(yī)治具有費(fèi)用低、并發(fā)癥少、安全有效、患者易于同意的長處，對(duì)晚期食管及 賁門癌的姑息醫(yī)治具有較高的臨床價(jià)值?？蓽p緩或解除患者的消化道狹小及阻塞癥狀，使病人恢復(fù) 進(jìn)食，延永生存期，改善患者營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。對(duì)有條件的患者及早聯(lián)合進(jìn)行放療、化療或內(nèi)鏡下注藥醫(yī)治，以鞏固療效、延長壽命。經(jīng)組織學(xué)觀察，醫(yī)治初期癌復(fù)發(fā)的主要原因是癌邊緣凝固不足，以致癌細(xì)胞被埋沒于纖維組 織中，故強(qiáng)調(diào)第一次醫(yī)治的重要性。初期癌醫(yī)治一年以上，病變消失，無癌細(xì)胞，為治愈。與高頻電、激光相較有

12、以下長處方式簡(jiǎn)單、價(jià)錢低廉、溫度可調(diào)、醫(yī)治深度能夠控制；凝血、止血效果確切，出血少或大體不出血，損傷面積??；無碳化現(xiàn)象，不產(chǎn)生異味、煙霧；因?yàn)樾⊙堋⒘馨凸苣茏孕蟹怄i，故對(duì)醫(yī)治進(jìn)程中擠壓造成的癌細(xì)胞擴(kuò)散有必然 預(yù)防作用。（許洪偉）第二節(jié)激光醫(yī)治醫(yī)治原理激光醫(yī)治內(nèi)鏡激光醫(yī)治的大體設(shè)備包括三部份：激光器、傳輸光導(dǎo)纖維及內(nèi)鏡?？捎玫募?光有CO2激光、Ar+ （氯離子）激光、Nd: YAG （摻釹釔鋁石榴石）激光。三種激光波長不同， 因此顏色各異。CO2激光波長，為不可見光；Nd: YAG波長，為近紅外光，也是不可見光；Ar+ 波長別離為488nm和，前者為藍(lán)色光，后者為綠色光，是可見區(qū)中光度最強(qiáng)的

13、激光器。上述三種激光均為高能量激光，高能激光的光凝固作用主要用于消化道出血、食管靜脈曲張、 痔及血管發(fā)育不良等疾病的醫(yī)治。其氣化切割作用主要用于消化道良惡性腫瘤的醫(yī)治，臨床常常利 用Nd: YAG激光（90%以上），少數(shù)用氯激光，但后者應(yīng)用有逐漸增多趨勢(shì)。通過內(nèi)鏡由光導(dǎo)纖維 將激光導(dǎo)入胃腸道腔內(nèi)，在直視下對(duì)胃腸道良惡性腫瘤照射燒灼，使瘤組織細(xì)胞變性壞死、氣化， 表現(xiàn)為癌組織碳化、焦化。溫度致使的組織改變及（以上為第18頁內(nèi)容）內(nèi)鏡中可見的形態(tài)，色澤改變請(qǐng)參閱表3-1。因?yàn)镹d: YAG激光是不可見光，為使醫(yī)治時(shí)照射準(zhǔn)確，不損傷正常組織，故該類激光常同軸 配備一組氮激光，因氮-氖激光為紅色可見光

14、，醫(yī)治前先將紅色光點(diǎn)作為指示光對(duì)準(zhǔn)照射目標(biāo)，然 后發(fā)射高能Nd: YAG激光進(jìn)行醫(yī)治，從而減少正常組織的損傷，并提高照射的準(zhǔn)確性。表3-1不同溫度所致組織學(xué)改變及內(nèi)鏡所見溫度（C）組織學(xué)轉(zhuǎn)變內(nèi)鏡所見45細(xì)胞水腫、死亡、內(nèi)皮損傷、血管擴(kuò)張充血、水腫、滲出60蛋白質(zhì)凝固組織呈灰棕色、血液呈褐黑色80放原纖維變性攣縮、血管收縮組織縮攏100組織水沸騰組織汽化210脫水組織燃燒絹織碳化旱隹黑色（二）光動(dòng)力學(xué)醫(yī)治 光動(dòng)力學(xué)醫(yī)治（potodynamic therapy, PDT）醫(yī)治惡性腫瘤的機(jī)理在于 某種能吸收光的物質(zhì)即光敏劑進(jìn)入機(jī)體后，被腫瘤組織選擇性地吸收并滯留，使得腫瘤組織對(duì)光的 敏感性大大增強(qiáng)。

15、當(dāng)它吸收特定波長的激光后，會(huì)發(fā)生一系列光化學(xué)反映，產(chǎn)生單態(tài)氧。這種剎時(shí) 產(chǎn)生的單態(tài)氧是一種強(qiáng)氧化劑，作用于細(xì)胞膜的類脂、蛋白質(zhì)、醇，從而改變細(xì)胞膜的通透性；作 用于細(xì)胞質(zhì)或線粒體酶，干擾氧化磷酸化進(jìn)程，使溶酶體膜受損，致使細(xì)胞自溶；改變核膜結(jié)構(gòu)， 致使染色體及DNA堿基損傷。故能夠破壞腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，造成癌細(xì)胞變性、死亡，而正常組織 不受到損傷，達(dá)到醫(yī)治目的。據(jù)目前國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床還發(fā)覺，PDT醫(yī)治后初期發(fā)生 血管內(nèi)皮細(xì)胞的毛細(xì)血管層消失現(xiàn)象，故以為毛細(xì)血管層的被破壞是致使PDT醫(yī)治成功的主要原 因?？梢姡琍DT的作用機(jī)制除直接殺傷腫瘤細(xì)胞外還可能與破壞腫瘤組織的微循環(huán)有關(guān)。但是， 無論是單態(tài)氧學(xué)說仍是毛細(xì)血管壞死，都要有足夠的激光功率與能量去激發(fā)光敏劑。臨床研究表明， 注射光敏劑后間歇2-3天進(jìn)行光敏醫(yī)治最為適合，因現(xiàn)在癌瘤組織中光敏劑的濃度較正常組織中約 高10倍速。適應(yīng)證（一）激光醫(yī)治1、減緩或解除食管癌所致的管腔狹小。2、進(jìn)展期癌的姑息醫(yī)治。3、不適宜手術(shù)或本人拒絕手術(shù)的食管癌。4、術(shù)前檢查沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原位癌和粘膜內(nèi)癌，境界清楚局