上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(共154頁(yè))

1、PAGE 131PAGE 188上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光(shgung)醫(yī)院肝病科診療(zhnlio)常規(guī)（2010年第1版）2010年1月急黃（急性(jxng)病毒性肝炎）急性病毒性肝炎(n yn)是由肝炎病毒引起的，以肝臟急性損害為主要病變的一組全身性傳染病。目前已確定(qudng)的肝炎病毒有五型，即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。甲型和戊型肝炎病毒經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。各型急性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，一般急性起病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常和病毒抗原抗體系統(tǒng)的特異性標(biāo)志陽(yáng)性為主，部分病例可出

2、現(xiàn)黃疸。甲型和乙型可通過(guò)疫苗預(yù)防。急性病毒性肝炎患者，多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù),預(yù)后良好，但急性乙型肝炎10%40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶；急性丙型肝炎50%80%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶；急性丁型肝炎重疊HBV感染時(shí)約70轉(zhuǎn)為慢性。急性病毒性肝炎可參照中醫(yī)學(xué)黃疸、脅痛、郁證、肝著（著）及肝瘟等病證進(jìn)行治療。1 診斷1.1 臨床表現(xiàn)一般可分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。不同類(lèi)型病毒引起的急性肝炎在臨床上具有共同性。1.1.1 癥狀：急性黃疸型肝炎，病程經(jīng)過(guò)的階段性較為明顯。黃疸前期：甲、戊型肝炎起病較急，可有畏寒、發(fā)熱，一般不超過(guò)3天。乙、丙、丁型肝炎起病相對(duì)較緩，僅少數(shù)有發(fā)熱。癥狀主要有全身乏力、

3、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，時(shí)間持續(xù)121天，平均57天；黃疸期：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，13周內(nèi)黃疸達(dá)高峰。本期持續(xù)26周；恢復(fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸消退。本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。急性無(wú)黃疸型肝炎，除無(wú)黃疸外其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但起病較緩慢，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為全身乏力，食欲下降，惡心，腹脹，肝區(qū)痛等?；謴?fù)較快，病程大多在3個(gè)月內(nèi)。1.1.2 體征：肝脾腫大，肝區(qū)有輕壓痛(ytng)及叩痛。黃疸型病人(bngrn)鞏膜(gngm)和皮膚黃染。1.2 理化檢查1.2.1 肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基

4、轉(zhuǎn)移酶（AST）明顯升高，尤以ALT為明顯，AST/ALT常小于1。如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。肝臟受損程度與膽紅素含量常呈一致變化。急性黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高，直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。部分患者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，GGT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。1.2.2 病原學(xué)檢查： 甲型肝炎：抗-HAV IgM：抗-HAV IgM在發(fā)病后數(shù)天即可呈陽(yáng)性，是早期診斷甲型肝炎最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志，在流行病學(xué)上是新近感染的證據(jù)?？?HAV IgG：出現(xiàn)稍晚，于23個(gè)月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身。 乙型肝炎：HBsAg

5、與抗-HBs：HBsAg在感染HBV兩周后即可呈陽(yáng)性。只要HBsAg陽(yáng)性就可診斷HBV感染。抗-HBs為保護(hù)性抗體，見(jiàn)于乙型肝炎恢復(fù)期、既往感染或注射乙型肝炎疫苗之后。HBeAg與抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性?？?HBe出現(xiàn)代表恢復(fù)期，但部分抗-HBe陽(yáng)性者病毒仍在復(fù)制。HBcAg與抗-HBc: HBcAg陽(yáng)性者表示病毒復(fù)制，但通常血中不易檢測(cè)到。抗-HBc IgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體。高滴度的抗-HBc IgM對(duì)診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。HBV DNA：是病毒復(fù)制(fzh)和傳染性的直接標(biāo)志。 丙型肝炎抗-HCV IgM和抗-HCV

6、 IgG：抗-HCV IgM陽(yáng)性提示現(xiàn)癥HCV感染(gnrn)，抗-HCV IgG陽(yáng)性提示現(xiàn)癥感染或既往感染。HCV RNA： HCV RNA陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制(fzh)的直接標(biāo)志。 丁型肝炎HDAg、抗-HD IgM： HDAg陽(yáng)性是診斷急性HDV感染的直接證據(jù)?？?HD IgM陽(yáng)性是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。HDV RNA：血清或肝組織中HDV RNA是診斷HDV感染最直接的依據(jù)。 戊型肝炎抗-HEV IgM：抗-HEV IgM陽(yáng)性是近期HEV感染的標(biāo)志。急性肝炎病人抗-HEV IgM陽(yáng)性，可診斷為戊型肝炎?？?HEV IgG：抗-HEV IgG陽(yáng)性是既往HEV感染的標(biāo)志。HEV RNA：采用RT

7、PCR法在糞便和血液標(biāo)本中檢測(cè)到HEV RNA，可明確診斷。1.2.3 血常規(guī)：急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過(guò)1010/L,黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。1.2.4 尿常規(guī)：尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法，兩者可見(jiàn)陽(yáng)性。1.2.5 影像學(xué)檢查：B型超聲檢查可見(jiàn)肝臟增大，回聲增粗增強(qiáng)，對(duì)診斷無(wú)特殊意義，但有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。1.2.6 肝組織病理學(xué)檢查：肝臟腫大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點(diǎn)、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)肝細(xì)胞增生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常。1.3 診斷(zhndun)要點(diǎn)

8、1.3.1 流行(lixng)病學(xué)資料：甲型肝炎：病前在甲肝流行區(qū)逗留，食用未煮熟海產(chǎn)品及飲用污染水。乙型肝炎：有輸血或不潔注射史，有乙肝家族史。丙型肝炎：有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個(gè)性伴侶、母親為HCV感染等病史的肝炎患者應(yīng)懷疑丙型肝炎。丁型肝炎：同乙型肝炎。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，多累及成年人。1.3.2 臨床表現(xiàn)：起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等癥狀。肝臟腫、叩痛。ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清(xuqng)膽紅素17mol/L，尿膽紅素陽(yáng)性。1.3.3 病原學(xué)診斷： 甲型肝炎 有急性肝炎臨床表現(xiàn)，并具備下列任何一項(xiàng)均可確診為甲型肝炎：抗-HAV I

9、gM陽(yáng)性；抗-HAV IgG急性期陰性，恢復(fù)期陽(yáng)性；糞便中檢出HAV顆?；蚩乖騂AV RNA。 乙型肝炎 具備急性肝炎臨床表現(xiàn)，有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsAg；血清HBV DNA；血清抗-HBc IgM；肝組織HBcAg和（或）HBsAg，或HBV DNA。 丙型肝炎 具備急性肝炎臨床表現(xiàn)，抗-HCV陽(yáng)性或HCV RNA陽(yáng)性，可診斷為丙型肝炎。 丁型肝炎 具備急性肝炎臨床表現(xiàn)，有現(xiàn)癥HBV感染，同時(shí)血清HDAg或抗-HD IgM陽(yáng)性，或呈高滴度抗-HD IgG或HDV RNA陽(yáng)性，或肝內(nèi)HDAg或HDV RNA陽(yáng)性，據(jù)此可診斷為丁型肝炎。 戊型肝炎 具備急性肝炎臨

10、床表現(xiàn)，同時(shí)血清(xuqng)HEV RNA陽(yáng)性，或抗HEV IgM或糞便HEV RNA陽(yáng)性或檢出HEV顆粒，即可確診為戊型肝炎。1.4 鑒別(jinbi)診斷1.4.1 其他原因引起(ynq)的黃疸 溶血性黃疸 常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、腰痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，黃疸大多較輕，主要為血清間接膽紅素升高，尿膽原陽(yáng)性。治療后（如應(yīng)用激素）黃疸消退快。 肝外梗阻性黃疸 常見(jiàn)病因有膽石癥、胰頭癌、壺腹周?chē)?、肝癌、膽管癌、阿米巴肝膿腫等。有原發(fā)病癥狀、體征，肝功能損害輕，以血清直接膽紅素升高為主，尿膽紅素陽(yáng)性。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。1.4.2 其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎：

11、巨細(xì)胞病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥等。應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。 感染中毒性肝炎：如腎綜合征出血熱，恙蟲(chóng)病，傷寒，鉤端螺旋體病，阿米巴肝病，急性血吸蟲(chóng)病，華支睪吸蟲(chóng)病等。主要根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。 藥物性肝損害：有使用肝損害藥物的歷史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)。肝炎病毒標(biāo)志物陰性。 酒精性肝病：有長(zhǎng)期大量飲酒的歷史，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝：脂肪肝大多繼發(fā)于肝炎后或身體肥胖者。血中甘油三酯多增高，B超有較特異的表現(xiàn)。妊娠期急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并發(fā)急性胰腺炎，黃疸深，肝縮小，嚴(yán)重低血糖及低蛋白血癥，尿膽紅素陰性。2

12、中醫(yī)(zhngy)治療 急性病毒性肝炎(n yn)病因病機(jī)的特點(diǎn)，從外邪(wi xi)來(lái)說(shuō)，是以濕熱或疫毒之邪為主。從內(nèi)因來(lái)說(shuō)，主要責(zé)之于肝膽脾胃功能失調(diào)。濕熱侵襲，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，熏蒸肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃。濕阻氣機(jī)，肝失疏泄而郁，則引發(fā)脅痛。急性病毒性肝炎的病理性質(zhì)以實(shí)為主，其中外感濕熱、寒濕和疫毒內(nèi)侵為首要因素，肝膽脾胃功能失調(diào)是內(nèi)在條件。其病位主要在肝、膽、脾、胃，且往往亦由脾胃涉及肝膽。濕熱為急性病毒性肝炎的主要病因，故祛濕清熱是其基本治則。但在臨床上應(yīng)根據(jù)病機(jī)演變靈活應(yīng)用，屬于濕熱者應(yīng)當(dāng)清熱利濕，必要時(shí)還可同時(shí)通利腑氣，以使?jié)駸嶂皬亩愣?。屬于寒濕者?/p>

13、當(dāng)溫中化濕、健脾燥濕，以滲淡利濕為主以達(dá)到濕祛黃退的目的。在辨證運(yùn)用化濕利小便之法的同時(shí)，應(yīng)注重和胃舒肝，使氣機(jī)條達(dá)。調(diào)暢氣機(jī)，貫穿始終，可助化濕祛邪。但和胃不能過(guò)用甘溫補(bǔ)脾，疏肝不可過(guò)用辛燥理氣，以防助熱傷津。此外，還需注意健脾疏肝等善后調(diào)理，以防殘濕余熱不清或肝脾氣血損傷不復(fù)，遷廷不愈。2.1 濕熱蘊(yùn)蒸證身目俱黃色澤鮮明，納呆嘔惡，厭油膩，口干苦，頭身困重，胸脘痞滿(mǎn)，乏力，大便干，尿黃赤，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2.1.1 治法：清熱解毒、利濕退黃。2.1.2 方藥：茵陳蒿湯（傷寒論）合甘露清毒丹（溫?zé)峤?jīng)緯）。茵陳30g、梔子9g、大黃9g、滑石30g、黃芩12g、石菖蒲12g、川貝母9g、藿

14、香9g、連翹6g、薄荷6g、白蔻仁6g等。如腹部脹滿(mǎn)較甚，可加柴胡9g、郁金12g、川楝子6g等加強(qiáng)疏肝理氣；若熱象明顯，可加黃連3g、黃芩9g、銀花9g等清熱解毒；如藥后大便不溏，可逐漸增加大黃用量，保持藥后大便稍溏，排便次數(shù)以每日12次為度；若有熱盛化火之趨勢(shì)，見(jiàn)到口苦渴飲煩躁，大便干結(jié)如栗者，可加枳實(shí)6g、生地15g、蘆根15g瀉火通便，生津止渴。中成藥雙虎清肝沖劑(chngj)：口服(kuf)，每次12 g，每日2次。乙肝清熱解毒膠囊(jio nn)（沖劑）：口服，每次6粒（1包），每日3次。肝蘇顆粒：口服，每次1包，每日3次。熊膽膠囊：口服，每次2粒，每日3次。雞骨草膠囊：口服，每次

15、4粒，每日3次。八寶丹膠囊：口服，每次2粒，每日23次。三白草肝炎顆粒：口服，每次1包，每日3次。當(dāng)飛利肝寧膠囊：口服，每次4粒，每日3次?？帱S注射液3060ml加入葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，每日1次。2.2 寒濕困脾證身目發(fā)黃，色澤晦暗納呆腹脹，或神疲乏力，畏寒喜溫大便溏薄，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緩無(wú)力。2.2.1治法：健脾和胃、溫化寒濕。2.2.2方藥：茵陳術(shù)附湯（醫(yī)學(xué)心悟）加減。茵陳15g、附子6g、白術(shù)12g、干姜6g、甘草3g、澤瀉12g、薏苡仁20g、蒼術(shù)9g、茯苓15g等。如見(jiàn)脘腹作脹，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困倦，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈見(jiàn)弦細(xì)等癥，為木郁克土，肝脾同病，治

16、宜疏肝扶脾法，可用逍遙散。如脾胃虛弱，食欲不振，肢軟乏力，心悸氣短，可配服香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等以健脾和胃。2.3 濕濁中阻證脘悶不饑，肢體困重，怠惰嗜臥，口中粘膩，大便溏瀉，舌苔膩，脈濡緩。2.3.1治法：清熱利濕、健脾和胃。2.3.2方藥：茵陳五芩散（金匱要略）加減。茵陳15g、澤瀉15g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓9g、桂枝6g等。泛泛欲吐、苔白濁膩，濕濁較盛者，可加石菖蒲、藿香、白豆蔻以芳香(fngxing)悅脾以加強(qiáng)祛濕化濁之力，同時(shí)(tngsh)兼有和胃止嘔之效。若濕蘊(yùn)日久化熱而見(jiàn)舌苔黃膩者，可用連樸飲以清熱(qn r)化濕，理氣和中。2.4 肝郁氣滯證脅脹脘悶，胸悶不舒，善嘆息

17、，情志抑郁，不欲飲食，或口苦喜嘔，頭暈?zāi)垦?，舌苔白，脈弦；女子乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。2.4.1治法：疏肝理氣。2.4.2方藥：柴胡疏肝散（景岳全書(shū)）加減。柴胡15g、香附12g、枳殼12g、陳皮12g、川芎9g、芍藥12g、甘草3g。若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛，心煩急躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)者，可加金鈴子散、左金丸以清肝理氣，活血止痛；或改用丹梔逍遙散以清肝瀉火、理氣止痛。若肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，癥見(jiàn)腹痛腸鳴泄瀉，可加茯苓12g、白術(shù)15g、白芍12g、薏苡仁15g以抑肝扶脾。若脅痛劇烈，酌加青皮6g、川楝子6g、郁金9g、延胡索9g以加強(qiáng)理氣止痛的作用。3. 西醫(yī)治療急性肝

18、炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療及對(duì)癥支持治療為主，輔以藥物對(duì)癥及恢復(fù)肝功能，藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。3.1 一般治療: 急性期以軟食或易消化食物為主，少量多餐, 適當(dāng)補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)攝入爭(zhēng)取達(dá)到每日11.5g/kg，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。黃疸時(shí)少食脂肪類(lèi)。避免生冷、辛辣食物。急性肝炎的早期，應(yīng)住院或留家隔離治療休息?；颊吒喂δ苷：?，仍需休息1個(gè)月，待情況穩(wěn)定后可逐步正常工作。3.2病原治療：一般不采用抗病毒治療，急性丙型肝炎則是例外，早期應(yīng)用抗病毒藥可減少轉(zhuǎn)為慢性率?？蛇x用干擾素或長(zhǎng)效干擾素，療程24周，同時(shí)加用利巴韋林（ribavirin）治療。3.3 對(duì)癥治療:

19、 3.3.1 退黃疸：門(mén)冬氨酸鉀鎂1030ml加入葡萄糖或氯化鈉溶液250ml中，靜脈滴注，每日1次；甲硫氨酸15ml加入葡萄糖或氯化鈉溶液100250ml中靜脈滴注，每日1次；腺苷蛋氨酸1.01.5加入葡萄糖或氯化鈉溶液100250ml中靜脈滴注，每日1次。茴三硫口服，每次25mg，每日3次。3.3.2 保肝降酶：甘利欣150mg加入葡萄糖或氯化鈉溶液(rngy)250ml中，靜脈滴注，每日1次；還原型谷胱苷肽注射液1.8g加于5葡萄糖或氯化鈉溶液(rngy)100250ml中，靜脈滴注(jn mi d zh)，每日1次；凱西萊0.2加入葡萄糖或氯化鈉溶液250ml中，靜脈滴注，每日1次；多

20、烯磷脂酰膽堿15ml加入葡萄糖溶液250ml中，靜脈滴注，每日1次；注射用復(fù)合輔酶23支加入葡萄糖或氯化鈉溶液100250ml中，靜脈滴注，每日1次；肝水解肽100mg加入葡萄糖或氯化鈉溶液100ml中，靜脈滴注，每日1次。復(fù)方甘草酸苷每次23粒，每日23次，口服。水飛薊素每次140mg，每日23次，口服。3.3.3 其他：可口服維生素B、維生素C。二 肝著（慢性病毒性肝炎）慢性病毒性肝炎是指由不同(b tn)肝炎病毒引起、病程超過(guò)半年、肝臟組織病理學(xué)呈現(xiàn)慢性炎癥的一組疾病。臨床上可有相應(yīng)的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，但亦可無(wú)明顯臨床癥狀。在已經(jīng)確認(rèn)的五種嗜肝病毒中，甲型、戊型肝炎病毒一般不會(huì)導(dǎo)

21、致慢性肝炎；乙型、丙型及丁型肝炎病毒均可導(dǎo)致慢性肝炎。我國(guó)以慢性乙型病毒性肝炎最為常見(jiàn)，屬乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行區(qū)，一般人群(rnqn)的HBsAg陽(yáng)性率約為9.09%；而國(guó)內(nèi)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率約為3.2，與全球感染率相近。慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制主要由于機(jī)體對(duì)乙肝病毒的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致(dozh)肝細(xì)胞的損害；慢性丙型肝炎則主要由于丙肝病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損害，并與細(xì)胞免疫有關(guān)。慢性病毒性肝炎常伴肝纖維化，進(jìn)一步可發(fā)展至肝硬化，部分發(fā)生肝細(xì)胞癌。慢性病毒性肝炎可參照中醫(yī)學(xué)黃疸、脅痛、癥積、虛勞等病證治療。1診斷1.1臨床表現(xiàn)1.1.1 癥狀 部分患者無(wú)明顯癥狀，或癥狀輕微、非特異性

22、、容易被忽視，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大或肝功能異常。典型的慢性病毒性肝炎最常見(jiàn)癥狀為體倦乏力與不適，間斷性發(fā)作，勞累后加重。多數(shù)患者有食欲減退、惡心、右季肋部疼痛或不適、腹脹痛等消化道癥狀。部分患者可有失眠、低熱、肌肉或關(guān)節(jié)酸痛。女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)改變。1.1.2 體征 可無(wú)明顯異常體征，典型患者體檢可見(jiàn)面部顏色晦暗、鞏膜黃染、蜘蛛痣及肝掌。部分患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮。肝臟腫大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有壓痛及叩痛，或伴有脾臟腫大。病情嚴(yán)重者可有黃疸加深、腹水、下肢浮腫、出血傾向或意識(shí)改變。少數(shù)患者有肝外表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥、再生障礙性貧血、胸膜炎、腎小球腎炎、結(jié)腸直腸炎

23、、血管炎等。1.2 理化檢查1.2.1 病原學(xué)檢查(jinch)慢性(mn xng)乙型肝炎 血清(xuqng)HBsAg和/或HBV DNA陽(yáng)性。慢性丙性肝炎 血清HCV-RNA和或抗-HCV陽(yáng)性，有條件的應(yīng)用Simmonds等1-6型分型法進(jìn)行基因分型，有助于治療的個(gè)體化和預(yù)測(cè)療效。慢性丁型肝炎 血清抗-HD IgG持續(xù)高滴度，HDV-RNA持續(xù)陽(yáng)性。1.2.2 生化學(xué)檢查 血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST） 慢性乙型肝炎患者血清ALT與AST常持續(xù)或反復(fù)升高，慢性丙型肝炎患者約30血清ALT正常。其水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，但與病情的嚴(yán)重程度不一定平行。 血清總膽紅素與直接膽紅素 通常增高

24、且與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝功能衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。 凝血酶原時(shí)間（PT）及其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） PT是反映肝臟合成凝血因子功能的重要指標(biāo)，INR是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值。慢性肝炎早期常正常，隨病情加重，常出現(xiàn)PT與INR的異常。 血清白蛋白和前白蛋白 反映肝臟合成功能，慢性肝炎和肝衰竭患者的血清白蛋白和前白蛋白下降、球蛋白升高、血清白蛋白/球蛋白比值降低。 膽堿酯酶（ChE） 可反映肝臟合成功能，對(duì)評(píng)價(jià)病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。慢性肝炎ChE

25、常下降。 甲胎蛋白（AFP） 明顯升高往往提示肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC），輕度AFP升高常提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后，也可監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生，但應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。1.2.3 肝臟組織(zzh)病理學(xué)檢查肝穿刺組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷及預(yù)后判定上占有重要地位，是明確診斷、了解肝臟炎癥、纖維化程度以及評(píng)價(jià)藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。慢性肝炎的基本病變?yōu)檠装Y、壞死及纖維化。炎癥壞死常見(jiàn)點(diǎn)狀、灶狀壞死、碎屑?jí)乃溃╬iecemeal necrosis）或稱(chēng)界面肝炎（interface hepatitis

26、）以及橋接壞死（bridge necrosis， BN），根據(jù)其炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，可分為1-4級(jí)（G1- G 4）。纖維化指肝內(nèi)有過(guò)多膠原沉積，依其沉積的部位、范圍以及對(duì)肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對(duì)肝微循環(huán)影響的大小劃分為1-4期（S1- S 4），見(jiàn)表1。另外，亦可選用目前國(guó)際常用的Knodell HAI、Ishak等評(píng)分系統(tǒng)或半定量(dngling)計(jì)分方案。表1 慢性(mn xng)肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）級(jí)匯管區(qū)及周?chē)∪~內(nèi)期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度碎屑?jí)乃雷冃?，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸

27、小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度碎屑?jí)乃雷冃?、融合壞死或?jiàn)橋接壞死3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂、無(wú)肝硬化4重度碎屑?jí)乃罉蚪訅乃婪秶鷱V，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化1.2.4 影像學(xué)檢查超檢查 輕度：超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變。中度：超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。重度：超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增強(qiáng)，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊壁有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。 CT檢查 慢性病毒性肝炎患者可見(jiàn)肝脾腫大，肝內(nèi)可見(jiàn)彌漫性CT值增高

28、等。1.3 診斷(zhndun)要點(diǎn)1.3.1 病史(bn sh) 急性肝炎病程超過(guò)(chogu)半年；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常；或發(fā)病日期雖不明確或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎特征；或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查等綜合分析，符合慢性肝炎的特點(diǎn)，均可作為相應(yīng)診斷依據(jù)。1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查慢性乙型肝炎 血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，血清HBsAg和/或HBV DNA陽(yáng)性。根據(jù)血清HBeAg情況分為HBeAg陽(yáng)性（抗-HBe陰性）慢性乙型肝炎與HBeAg陰性（抗-HBe陽(yáng)性或陰性）慢性乙型肝炎。慢性丙性肝炎 血

29、清ALT正?；蜉p至中度升高，血清HCV RNA和/或抗-HCV陽(yáng)性。慢性丁型肝炎 血清ALT輕度或中度升高，血清抗-HD IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性。根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，慢性病毒性肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度，具體如下：輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、球蛋白明顯升高。除前

30、述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于正常值上限的倍、凝血酶原活動(dòng)度60%40%，膽堿酯酶2500U/L，4項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)見(jiàn)表2。表2. 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT （IU/L）正常3倍3倍3倍總膽紅素（mol/L）34.234.285.585.5白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0球蛋白（%）21212626凝血酶原活動(dòng)度（） 7170606040膽堿酯酶（U/L）54005400450045001.3.3 病理學(xué)檢查(jinch) 輕度慢性肝炎的病理表現(xiàn)為匯管區(qū)炎

31、癥，有中度淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肝小葉完整，小葉內(nèi)可有輕度肝細(xì)胞變性或點(diǎn)狀壞死。中度慢性肝炎的病理表現(xiàn)為匯管區(qū)擴(kuò)大，有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)至肝門(mén)靜脈周?chē)垢谓绨迤茐?phui)，侵入肝小葉，肝細(xì)胞可有嗜酸性變、氣球樣變、嗜酸性小體形成等改變，小葉受累的范圍和程度不均勻，常呈灶性分布；結(jié)締組織增生，一般無(wú)明顯的再生結(jié)節(jié)。慢性肝炎的病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死可融合成帶，出現(xiàn)BN。1.3.4 隱匿性慢性乙型肝炎 指血清(xuqng)HBsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)者?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和/或抗-HBc陽(yáng)性，部分患者除HB

32、V -DNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。確診需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。1.4鑒別診斷慢性病毒性肝炎需和下列幾種疾病相鑒別。1.4.1 藥物性慢性肝炎 能誘致慢性肝損傷的藥物有雙醋酚汀、甲基多巴、呋喃妥英、異煙肼、氮烷、磺胺藥、阿斯匹林、氯丙嗪及丙硫氧嘧啶等。其中以雙醋酚汀、甲基多巴和呋喃妥英等藥物引起的肝損害與慢性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似。結(jié)合服藥經(jīng)過(guò)，包括品種、數(shù)量和病毒標(biāo)志物等病原學(xué)檢查，有助于兩者的鑒別。1.4.2 酒精性肝炎 酒精性肝炎的臨床表現(xiàn)與慢性肝炎非常相似，但前者有飲酒史、病毒標(biāo)志物均為陰性，GGT增高較顯著，AST/ALT比值常大于2，這些特點(diǎn)有助于兩者

33、的鑒別。1.4.3 非酒精性脂肪(zhfng)性肝炎 無(wú)嗜酒史，好發(fā)于肥胖、2型糖尿病及各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙性疾病患者， 病毒標(biāo)志物均為陰性，血糖、血脂可能異常，B超、CT檢查肝臟有特征性改變。1.4.4 自身(zshn)免疫性肝炎 本病具有下列特點(diǎn)，可用于鑒別診斷：本病較少見(jiàn)，約70%病人起病隱襲，起病后經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間才逐漸出現(xiàn)(chxin)肝炎癥狀；可出現(xiàn)滿(mǎn)月臉、多毛、紫紋、皮疹、男性乳房發(fā)育，可伴有心、肺、腎等臟器功能損害；本病3/4發(fā)生于青年女性；球蛋白升高，常能檢出自身抗體；用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病，效果較好；病毒標(biāo)志物均為陰性。1.4.5 肝臟Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?本病

34、可出現(xiàn)進(jìn)行性食欲不振、黃疸、肝大，或皮膚出血點(diǎn)、鼻衄、關(guān)節(jié)痛、脾臟腫大、肝功能異常等，易誤診為慢性病毒性肝炎。在疾病進(jìn)展過(guò)程中，常出現(xiàn)肌張力改變等錐體外系病癥；部分患者角膜K-F環(huán)陽(yáng)性；可有陽(yáng)性家族史；血清銅藍(lán)蛋白及肝組織銅含量檢查有助于診斷。2.中醫(yī)治療中醫(yī)多認(rèn)為慢性肝炎病機(jī)在于濕熱疫毒隱伏血分，肝陰不足，或脾腎兩虧等。其中疫毒內(nèi)侵為首要因素，正氣虛弱是內(nèi)在條件，飲食、情志與起居為誘發(fā)因素。證候病機(jī)不外乎濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)等幾個(gè)主要方面。臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候。其病位主要在肝，涉及脾、腎兩臟，胃、膽、三焦等腑。2.1基本方：慢性乙型肝炎的主要病機(jī)表現(xiàn)

35、為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛，大多為虛實(shí)夾雜、瘀血并現(xiàn)。因此治療上宜注意辨別邪氣在氣與在血；病性正虛與邪實(shí)，而相應(yīng)選用清熱利濕、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎為主，并注重補(bǔ)虛瀉實(shí)、行氣活血等治法。其基本治法為清熱利濕、健脾補(bǔ)腎?；?jbn)方：仙靈脾15g、貓爪草15g、貓人參(rnshn)15g生黃芪(hungq)15g、女貞子15g、旱蓮草15g、胡黃連5g、青皮9g2.2辨證論治2.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證：右脅脹痛，脘腹?jié)M悶，惡心厭油，身目黃或無(wú)黃，小便黃赤，大便粘滯臭穢，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕解毒。方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳15g、梔子9g、制大黃9g、滑石15g、黃芩9g、

36、石菖蒲9g、川貝母6g、藿香9g、射干9g、連翹15g等?？诳喽常”泓S赤者，加車(chē)前草15g、金錢(qián)草15g、田基黃30g等以清熱利濕；發(fā)熱、口干、口臭，舌苔黃厚者，加黃連3g、蒼術(shù)15g、白花蛇舌草15g等以清熱瀉火化濕；口中粘膩、腹?jié)M、便溏者，加炒薏苡仁30g、茯苓15g、炒白術(shù)12g等以化濕健脾；齒齦紅腫滲血或鼻衄者，加黃芩炭12g、青黛3g、小薊9g等涼血解毒。中成藥雙虎清肝沖劑：口服，每次12 g，每日2次。乙肝清熱解毒膠囊（沖劑）：口服，每次6粒（1包），每日3次。肝蘇顆粒：口服，每次1包，每日3次。熊膽膠囊：口服，每次2粒，每日3次。雞骨草膠囊：口服，每次4粒，每日3次。八寶丹膠

37、囊：口服，每次2粒，每日23次。三白草肝炎顆粒：口服，每次1包，每日3次。當(dāng)飛利肝寧膠囊：口服，每次4粒，每日3次。肝炎靈注射液：肌肉注射，每次4ml，每日1次 ?？帱S注射液3060ml加入葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，每日1次。2.2.2肝郁氣滯證：兩脅脹痛，甚則連及胸肩背，且情志激惹則痛甚，胸悶，納差，善太息，得噯氣稍舒，大便不調(diào)，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣和中。方藥：柴胡(chi h)疏肝散加減。柴胡9g、香附9g、枳殼(zh k)9g、陳皮(chnp)9g、白芍15g、川芎9g、甘草6g等。脅脹痛較甚者，加青皮9g、川楝子9g、郁金9g等理氣止痛；兼見(jiàn)性急煩

38、躁、口干口苦、尿黃便干者，加梔子9g、黃芩12g、龍膽草6g等以清肝瀉火；腸鳴、腹瀉者，加白術(shù)12g、茯苓15g、薏苡仁30g等以健脾化濕；伴惡心嘔吐者，加藿香9g、生姜9g等以化濕和中。2.2.3肝郁脾虛證：脅肋脹滿(mǎn)，精神抑郁或性情急躁，面色萎黃，大便溏薄，納食減少，口淡乏味，脘腹痞脹，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉弦。治法：疏肝解郁，健脾和中。方藥：逍遙散加減。柴胡9g、當(dāng)歸12g、白芍15g、白術(shù)12g、茯苓15g、薄荷6g、甘草6g等。脅痛明顯、或婦女月經(jīng)衍期，加香附9g、川芎9g、延胡索9g等舒肝理氣活血；疲乏無(wú)力、肢倦嗜臥、食入不化、舌苔白舌質(zhì)淡、邊有齒痕者，加炒黨參30g、山藥15g、黃芪

39、15g、蓮子9g等益氣健脾。中成藥逍遙丸：疏肝解郁，健脾和營(yíng)?？诜看?g，每日3次。丹芩逍遙合劑：清熱化濕，疏肝解郁?？诜?，每次35ml，每日2次。2.2.4 肝腎陰虛證：頭暈耳鳴，兩目干澀，咽干，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，腰膝酸軟，女子經(jīng)少或經(jīng)閉，舌紅體瘦、少津或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎。方藥：一貫煎加減。北沙參9g、麥冬12g、生地15g、枸杞子15 g、川楝子9g等。眩暈、耳鳴較甚者，加天麻9g、鉤藤12g、磁石30g等以平肝潛陽(yáng)；腰膝酸軟較甚者，加桑寄生15g、懷牛膝9g、杜仲9g、續(xù)斷15g等以補(bǔ)益肝腎；如屬氣陰兩虛、兼見(jiàn)面黃無(wú)華、全身乏力、氣促、心悸者，加入黃芪30g

40、、黨參15g、山藥15g、白術(shù)12g等以健脾益氣。中成藥護(hù)肝片：每次5片，每日3次。自制制劑：柔肝沖劑, 養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎(b shn)。1包/次2次/日口服2.2.5脾腎陽(yáng)虛證：畏寒喜暖，少腹、腰膝冷痛，食少便溏，完谷不化，下肢(xizh)浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)或遲。治法：溫補(bǔ)(wn b)脾腎方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草6g、干姜6g、制附子6g、炙桂枝6g、山藥15g、生地15g、山萸肉92g、枸杞子12g、菟絲子12g、肉蓯蓉9g等。兼有畏寒、四肢不溫或男子陽(yáng)痿、女子經(jīng)少或閉者，加巴戟天9g、仙茅9g、仙靈脾9g等以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；伴體倦乏力、自

41、汗明顯者，加黃芪30g、黃精15g等以益氣健脾。中成藥金匱腎氣丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。適用于腎陽(yáng)不足者。開(kāi)水送服，每次6g，每日2次。右歸丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精補(bǔ)血。適用于腎陽(yáng)不足、精血虛衰者。開(kāi)水送服，每次6g，每日3次。自制制劑：補(bǔ)腎沖劑。補(bǔ)腎益氣，1包/次2次/日口服。2.2.6瘀血阻絡(luò)證：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦或澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)。方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸12g、桃仁6g、紅花6g 、川芎9g、丹皮12g、赤芍12g、延胡索9g、枳殼9g、丹參15g、鱉甲24g、炙甘草6g等。伴有口干咽燥、舌紅少苔者，可加生地15g、女貞子15g、北沙參9g、麥

42、冬12g等以養(yǎng)陰清熱；齒衄、鼻衄明顯者，加青黛3g、炒黃芩12g、旱蓮草15g、生茜草9g等以涼血化瘀；女子痛經(jīng)、經(jīng)水色暗有塊者，可加雞血藤15g、五靈脂9g、蒲黃9g、烏藥6g等以化瘀通經(jīng)止痛。中成藥人參鱉甲煎丸：口服，3g/次，3次/日。大黃 蟲(chóng)丸：口服，4.5g/次，2次/日。復(fù)方(ffng)鱉甲軟肝片：口服(kuf)，4粒/次，3次/日。九味肝泰膠囊(jio nn)：口服，4粒/次，3次/日。2.2.7正虛邪戀證：乏力，舌紅苔薄白，脈弦。治法：益氣補(bǔ)陰、溫陽(yáng)托毒方藥：黃芪15g、白術(shù)15g、石斛10g、女貞子15g、仙靈脾10g、菟絲子10g等。加減：伴氣郁脅痛者，加陳皮9g、八月扎1

43、5g、制香附10g以疏肝解郁；伴納呆者，加山楂15g、谷麥芽各30g。自制制劑：敷榮養(yǎng)肝沖劑3.其他治法3.1針灸：據(jù)報(bào)道取合谷、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、中封等穴位，每次取穴34個(gè)，用提插補(bǔ)瀉法，先瀉后補(bǔ)，留針30分鐘，隔10分鐘提插捻轉(zhuǎn)1次，每日1次，2周為1個(gè)療程，可提高機(jī)體免疫狀態(tài)，改善肝功能。其他如針刺耳穴（肝、膽、脾、胃等）與按壓耳穴（神門(mén)、肝、膽、脾等）等，也有一定輔助療效。3.2 敷貼：肝舒貼敷貼肝區(qū)、肝俞、足三里，治療慢性乙型肝炎脅肋隱痛。4.西醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的治療目的是長(zhǎng)期抑制或清除病毒，減輕肝臟炎癥及纖維化，以延緩和阻止疾病進(jìn)展至肝硬化、肝功能衰竭或肝細(xì)胞癌，從

44、而改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。4.1 抗病毒治療是治療慢性肝炎的關(guān)鍵，有適應(yīng)癥的患者，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。適應(yīng)癥：血清HBV DNA或HCV RNA陽(yáng)性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常（除外其他原因），或肝活檢證實(shí)有明顯炎癥壞死（G2）或明顯纖維化（S2）。4.1.1 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者對(duì)于HBV DNA 定量1105拷貝/ml，ALT水平2正常值上限（ULN）者，或ALT2ULN但肝穿刺檢查顯示Knodell HAI4，或炎癥壞死G2者，應(yīng)給予抗病毒治療。可根據(jù)具體情況和患者的意愿，選用干擾素（IFN）（ALT水平應(yīng)10ULN及TBil2ULN）或核苷類(lèi)藥物治療。對(duì)HBV DNA陽(yáng)

45、性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療。IFN 5MU（可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量），每周3次或隔日1次，皮下或肌肉注射，一般療程為6個(gè)月。如治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)以下任何一種或幾種變化：HBV DNA檢測(cè)不到（PCR法）、ALT恢復(fù)正常、HBeAg轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗-HBe，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)上述(shngsh)任何一種變化出現(xiàn)，可改用其他抗病毒藥物。聚乙二醇化干擾素-2a（PegIFN -2a） 135g或180g，每周1次，皮下注射，療程48周。劑量應(yīng)根據(jù)(gnj)患者耐受性等

46、因素決定。聚乙二醇化干擾素-2b（PegIFN -2b） 50、80、100g（根據(jù)(gnj)體重），每周1次，皮下注射，療程48周。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBV DNA和ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗-HBe后，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次（每次至少間隔6個(gè)月），仍保持HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換并檢測(cè)不出HBV DNA（PCR法）時(shí)，可以停藥。阿德福韋酯 10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定?？膳c拉米夫定聯(lián)合用藥治療對(duì)后者耐藥患者。恩替卡韋 0.5mg（對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg），每日1次

47、口服。療程可參照拉米夫定。替比夫定 600mg, 每日1次口服。療程可參照拉米夫定。4.1.2 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者HBV DNA 定量(dngling)1104拷貝(kobi)/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學(xué)檢查(jinch)顯示Knodell HAI4，或炎癥壞死達(dá)到G2者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，故應(yīng)治療至檢測(cè)不出HBV DNA（PCR法），ALT復(fù)常。此類(lèi)患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用干擾素（ALT水平應(yīng)10ULN， TBil2ULN）或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷類(lèi)藥物治療。對(duì)達(dá)不到上述推

48、薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年。PegIFN -2a 135g或 180g，每周1次，皮下注射，療程至少48周。拉米夫定 100mg，每日1次口服，療程至少1年。當(dāng)監(jiān)測(cè)3次 （每次至少間隔6個(gè)月）檢測(cè)不出HBV DNA（PCR法）和ALT正常時(shí)可以停藥。阿德福韋酯 10mg，每日1次口服，療程至少1年。 治療終點(diǎn)同拉米夫定。恩替卡韋 0.5mg（對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg），每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯。替比夫定 600mg, 每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

49、4.1.3 慢性丙型肝炎患者，HCV RNA陽(yáng)性，ALT升高或正常，或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死（G2）或中度以上纖維化（S2）者，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)肝組織病理學(xué)檢查炎癥壞死輕微且無(wú)明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3-6月應(yīng)檢測(cè)肝功能。Peg IFN 聯(lián)合利巴韋林治療：是目前最有效的抗HCV方案。Peg IFN 每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林800mg/d （基因型2型、3型）1000mg/d（基因型1型、4型），至12周時(shí)檢測(cè)HCV RNA：如HCV RNA下降幅度1。血清總膽紅素增高，與病情基本一致，膽紅素進(jìn)行性上升常提示預(yù)后不良。-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高，在原發(fā)

50、性膽汁性肝硬化與酒精性肝硬化中尤為明顯。膽堿酯酶活力降低。血清白蛋白含量反映肝臟的儲(chǔ)備功能，肝硬化時(shí)血清白蛋白含量減少，當(dāng)下降至25g/L時(shí)，提示預(yù)后不良。血清球蛋白，尤其-球蛋白多數(shù)升高，白蛋白/球蛋白比例下降或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是肝臟損傷較嚴(yán)重的標(biāo)志之一。血液常規(guī)檢查常見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板數(shù)量減少。1.2.2影像學(xué)檢查B超 肝臟縮小，回聲增粗、增強(qiáng)、分布不均勻、呈結(jié)節(jié)狀，血管走向紊亂。伴門(mén)靜脈高壓時(shí)可見(jiàn)門(mén)靜脈與脾靜脈管徑增粗。脾臟增大。對(duì)腹水的診斷尤為靈敏，少量腹水時(shí)即可發(fā)現(xiàn)。血吸蟲(chóng)肝硬化有特殊“地圖樣”改變。CT 肝密度減低，肝臟縮小，各葉比例失調(diào)，縱裂增寬，表面凹凸不平，脾臟腫

51、大，出現(xiàn)腹水時(shí)肝與腹壁出現(xiàn)新月?tīng)钜后w密度影像。1.2.3胃鏡檢查可直觀地檢查是否發(fā)生靜脈曲張，曲張部位，嚴(yán)重程度，是否有出血傾向等。1.2.4肝組織病理學(xué)檢查肝硬化病理學(xué)特征是廣泛纖維化和結(jié)節(jié)再生。病理形態(tài)學(xué)檢查仍是目前最直接的診斷方法，并有助于明確肝臟疾病病因，可對(duì)肝組織炎癥、壞死程度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)肝組織纖維化程度進(jìn)行分期。對(duì)早期肝硬化明確診斷尤為重要，但重度肝硬化由于纖維結(jié)締組織大量增加難以獲得具有完整肝小葉結(jié)構(gòu)的肝組織，活檢獲得的肝組織往往呈碎屑狀。若有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者作肝活檢應(yīng)慎重。1.3診斷要點(diǎn)肝硬化出現(xiàn)黃疸、腹水等失代償表現(xiàn)時(shí)，診斷并無(wú)困難。但在肝硬化早期，因缺乏特征性癥

52、狀，且臨床癥狀與病理改變常不一致，因而診斷常十分困難，需結(jié)合病史、體征進(jìn)行綜合判斷。胃鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且排除肝外阻塞，肝硬化診斷基本確立。病理學(xué)檢查是最直接、最可靠(kko)的診斷方法。1.3.1病因?qū)W診斷(zhndun)肝炎(n yn)后肝硬化有明確的慢性肝炎史和/或病毒標(biāo)記物陽(yáng)性。血吸蟲(chóng)肝硬化有明確的血吸蟲(chóng)感染史或疫水接觸史。酒精性肝硬化需有長(zhǎng)期大量飲酒史。原發(fā)性膽汁性肝硬化除GGT明顯增高外，抗線粒體抗體約95%陽(yáng)性。其他病因引起的肝硬化需有相應(yīng)的病史及診斷，如右心衰竭或下腔靜脈阻塞，長(zhǎng)期使用損傷肝臟藥物，遺傳性、自身免疫性以及代謝障礙性肝硬化可根據(jù)血清1-AT水平、自身抗

53、體、血清銅藍(lán)蛋白、角膜K-F環(huán)及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查作出病因?qū)W診斷。1.3.2肝硬化分期診斷臨床上常分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。代償期肝硬化：即早期肝硬化，一般屬ChildPugh A級(jí)。有輕度乏力，食欲減少，或腹脹等癥狀，但無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白可有降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60，血清ALT、AST正?；蜉p度升高，AST/ALT常1，GGT可輕度升高；可有門(mén)脈高壓癥，如輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償期肝硬化：即中晚期肝硬化，一般屬于ChildPugh B、C級(jí)?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)脈高壓癥引起的

54、食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。有明顯肝功能失代償表現(xiàn)，如血清白蛋白35g/L，A/G35mol/L，ALT、AST升高，凝血酶原活動(dòng)度60。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化分為：活動(dòng)性肝硬化：可見(jiàn)慢性肝炎的臨床表現(xiàn)，特別是ALT升高；血清病毒復(fù)制水平升高，出現(xiàn)黃疸，肝質(zhì)地變硬，脾臟進(jìn)行性增大伴門(mén)脈高壓征。靜止性肝硬化：ALT正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾臟增大伴門(mén)脈高壓征，也可見(jiàn)血清白蛋白水平低。1.3.3肝臟儲(chǔ)備(chbi)功能的評(píng)估ChildPugh分級(jí)(fn j)（表1）是目前使用最廣泛的評(píng)估肝臟(gnzng)儲(chǔ)備功能的方案，對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受及評(píng)估療效均有十分重

55、要價(jià)值。表1 ChildPugh肝功能分級(jí)方案指 標(biāo)異常程度的記分123肝性腦?。?jí)）無(wú)12期34期腹水無(wú)輕中度以上血清總膽紅素（mol/L）51.3血清白蛋白（g/L）35.028.035.028.0凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）6注：按異常程度(chngd)記分后相加，根據(jù)總分分為A、B、C級(jí)。6分為A級(jí)； 79分為B級(jí)；10分為C級(jí)。1.4鑒別(jinbi)診斷1.4.1 慢性肝炎(n yn) 早期肝硬化與慢性肝炎臨床表現(xiàn)十分相似，鑒別較困難。常需依據(jù)病理學(xué)檢查明確診斷。1.4.2 其他原因引起的腹水 失代償期肝硬化應(yīng)與其他疾病引起的腹水相鑒別。腹水實(shí)驗(yàn)室檢查十分關(guān)鍵。結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤腹

56、水多為滲出性或血性。肝靜脈或下腔靜脈阻塞，臍下腹壁曲張靜脈血流與肝硬化相反，由下向上。肝功能、B超、CT及磁共振檢查有助于鑒別。1.4.3 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌多數(shù)在肝硬化基礎(chǔ)上產(chǎn)生。早期原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別主要依賴(lài)血清學(xué)與影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是原發(fā)性肝癌的特異性血清學(xué)標(biāo)記，常顯著升高，但要注意假陽(yáng)性與假陰性。B超、CT及磁共振檢查可見(jiàn)明確的實(shí)質(zhì)性占位性病變。對(duì)不典型的病變可在B超指引下作肝臟病理學(xué)檢查。1.4.4特發(fā)性門(mén)靜脈高壓癥 （idiopathic portal hypertension，IPH） 又名肝內(nèi)型竇前阻塞性門(mén)脈高壓癥。是一種原因不明的、且多不伴有肝硬化的門(mén)脈高壓性疾病，

57、主要表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血和脾亢。對(duì)消化道出血有較好的耐受性而無(wú)腹水、黃疸、昏迷等肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室查肝功能可正常。彩色多普勒檢查對(duì)診斷該病具有重要意義。2 中醫(yī)(zhngy)治療肝硬化病因多端，我國(guó)最為常見(jiàn)的是乙型肝炎所致的肝硬化。肝硬化基本病機(jī)是正虛邪戀。氣虛血滯為肝硬化之本，而濕毒熱邪稽留血分是為標(biāo)；肝陰虛、濕熱之邪留戀及血脈瘀阻為肝硬化所共有的三個(gè)基本因素(yn s)，肝硬化的主要病機(jī)是陰血虧虛，瘀熱與濕毒互結(jié)、肝與脾同病，宜虛中求實(shí)為要。其臨床表現(xiàn)總為本虛標(biāo)實(shí)之候，常見(jiàn)體倦乏力，寐差，腹脹納少，脅肋疼痛，脾臟腫大，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)弦等。氣虛血瘀為該病的基本證候，而不同的個(gè)

58、體則可表現(xiàn)出以肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛，濕熱或瘀熱內(nèi)蘊(yùn)以及肝郁脾虛等為主的證候類(lèi)型。肝硬化病程長(zhǎng)，正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)錯(cuò)雜的特點(diǎn)，在治療時(shí)宜虛中求實(shí)，補(bǔ)瀉兼施。根據(jù)本病氣虛血瘀的基本病機(jī)特點(diǎn)，以益氣化瘀為基本治法，基本方藥為黃芪湯合下瘀血湯加減，藥用黃芪、炙甘草(gnco)、干地黃、制大黃、桃仁、地鱉蟲(chóng)、丹參、澤蘭；中成藥以扶正化瘀膠囊和大黃 蟲(chóng)丸為主。根據(jù)不同個(gè)體的證候表現(xiàn)，邪正的具體情況，或寓補(bǔ)于瀉，滋腎養(yǎng)肝、理氣化瘀，溫腎健脾、祛濕化瘀；或寓瀉于補(bǔ)，清熱利濕、益氣化瘀，清熱化瘀、養(yǎng)陰解毒；或補(bǔ)瀉兼施，疏肝健脾。2.1基本方加減消脹方加減太子參30克、炒白術(shù)30克、雞金10克、白茅根30克、

59、牡蠣30克、澤瀉30克、大腹皮30克、澤蘭15克、鱉甲10克、陳皮10克黃疸明顯加茵陳30、炒山梔10、制大黃10；夜眠欠佳加丹參30、遠(yuǎn)志10。2.2辨證論治2.2.1濕熱內(nèi)阻證主癥：皮目黃染，黃色鮮明；惡心或嘔吐；口干苦或口臭；舌苔黃膩。次癥：脘悶，或納呆，或腹脹；小便(xiobin)黃赤；大便秘(bin m)結(jié)或粘滯不暢；脅肋灼痛(zhu tn)。脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥之，或其余主癥中2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。治法：清熱利濕，通腑泄下方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿(mǎn)分消丸加減。黃芩10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓15g，

60、澤瀉15g，白術(shù)15g，茵陳蒿（后下）30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等。如肝膽實(shí)火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強(qiáng)泄火之力；風(fēng)火上炎癥見(jiàn)頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風(fēng)。2.2.2肝脾血瘀證主癥：脅痛如刺，痛處不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛細(xì)血管擴(kuò)張；脅下積塊；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。次癥：脅肋久痛；面色晦暗。凡具備主癥中任1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)，可定為本證。治法：活血祛瘀，通絡(luò)軟堅(jiān)方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲(chóng)10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術(shù)15g等。氣虛甚者，宜重用黃