急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的診療(共8頁)

1、急性(jxng)腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的診療 北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城下腹痛疾病。第一個(gè)疾病是急性闌尾炎。急性闌尾炎的概念是：多見于青春期與年輕人。兒童與老人少見。兒童及老人穿孔率增高。因闌尾腔梗阻導(dǎo)致(dozh)腫脹、缺血、感染及穿孔所致。 臨床表現(xiàn)。第一，典型的表現(xiàn)。開始臍周或上腹部疼痛，可能有右下腹壓痛。1-12小時(shí)(xiosh)，平均4-6個(gè)小時(shí)以以后轉(zhuǎn)移到右下腹的麥?zhǔn)宵c(diǎn)，為固定的、局限的（只有針尖大小）及持續(xù)性的疼痛。原來部位疼痛消失。這一點(diǎn)很重要，就是典型的闌尾炎有典型的腹痛，典型的腹痛有三個(gè)特點(diǎn)。第一個(gè)，它有時(shí)間性，開始腹痛到典型腹痛的時(shí)間有1 12小時(shí)，平均4 6個(gè)小時(shí)。

2、 這個(gè)國外的書上有一些是平均8小時(shí)。轉(zhuǎn)移完了以后到右下腹為固定的、局限的、持續(xù)性的疼痛，這個(gè)時(shí)候原來的部位痛，上腹痛或臍周痛消失，這一點(diǎn)是很重要的。如果是上腹痛，臍周痛不消失，那么這個(gè)就不是闌尾炎，可能是胃穿孔或者膽囊穿孔。第二點(diǎn)，常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及低燒，但不一定均存在。第三，查體，右下腹壓痛及肌緊張。 第四，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞輕度升高。五，不典型的，特別是后位闌尾炎，其定位性很差。但是它具有闌尾炎的三大特點(diǎn)，固定的、局限的、持續(xù)的。 第二個(gè)病，異位妊娠破裂（極危）。概述，受精卵在子宮外器官著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。以輸卵管妊娠最為多見，可發(fā)生在輸卵管的間質(zhì)部、峽部、壺腹部及

3、傘部。異位妊娠破裂是最緊急的急性腹痛，必須立即治療，否則可致命。其中間質(zhì)部妊娠更兇險(xiǎn)，可致腹腔大出血，常未到醫(yī)院就可死亡。 癥狀。突然單側(cè)持續(xù)性銳痛，伴有肛門下墜(xizhu)感?？蓵炟?。我們的這個(gè)，實(shí)際上宮外孕要到各個(gè)科來看，不完全到婦產(chǎn)科，可以到外科、可以到內(nèi)科來看，所以這個(gè)病大家一定要熟悉。突然的單側(cè)持續(xù)性的銳痛，伴有肛門下墜，這個(gè)特點(diǎn)是一定要抓住的。那么我給它總結(jié)，總結(jié)，不管怎么樣宮外孕有各式各樣，具有下面三個(gè)特點(diǎn)。因?yàn)楸救瞬皇菋D產(chǎn)科大夫，但是宮外孕到內(nèi)科來的并不少見，但不管什么表現(xiàn)，一般都有下面三個(gè)特點(diǎn)： 第一個(gè)是早孕癥。早孕癥，多數(shù)病人有閉經(jīng)史，大概在90%以上的病人有閉經(jīng)史。第二

4、點(diǎn)，休克(xik)癥。這個(gè)一般都存在，面色蒼白、血壓下降，暈厥。我們有的老護(hù)士長她就感覺宮外孕來了，面色非常蒼白。這個(gè)第三點(diǎn)，積血刺激癥，積血刺激癥就是刺激腹膜可以引起全腹彌漫性的疼痛；刺激橫隔可以有肩痛；刺激腸管可以有腹瀉，那么刺激膀胱可以有尿頻尿急，一樣。 那么我們講體征。休克與腹膜(fm)刺激征。下腹部的，下腹部的，下側(cè)腹，下面的，下腹部的側(cè)腹，不是中間，中間不提示宮外孕，下側(cè)腹壓痛。附件壓痛或?qū)m頸舉痛更支持本病。不一定有陰道出血。第四檢查， -hCG 試驗(yàn)；用超聲陰道；后穹隆穿刺，這當(dāng)然是因?yàn)閶D產(chǎn)科?？浦委煛?處理。必須立即手術(shù)，在這個(gè)，不是婦產(chǎn)科，凡是接到的人必須立即輸入生理鹽水，如

5、心率大于收縮壓，那么就應(yīng)快速輸液，使收縮壓保持在90 100mmHg以上。這個(gè)宮外孕，宮外孕我們這個(gè)各個(gè)科室，好多科室可能要碰到。各級(jí)醫(yī)生，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能都要碰到。那么你如果見到宮外孕，及時(shí)轉(zhuǎn)院就可以救命，否則可以致命。 如果是育齡婦女停經(jīng)，一般停經(jīng)她都知道，停經(jīng)妊娠懷孕了，一般老百姓都知道。如果發(fā)生肚子疼了，只要有咳嗽痛，你就高度懷疑宮外孕，立即往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)，或者往婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)。但是最好這里面要注意兩點(diǎn)：一點(diǎn)，不要叫病人站起來了，啊，不要叫病人站起來，因?yàn)橐呀?jīng)休克，站起來很容易這個(gè)致命。另外一個(gè)，最好輸上液。因?yàn)槲覀兣龅竭^，特別是我們這個(gè)邊緣的山區(qū)在轉(zhuǎn)院的途中就有呼吸心跳停止。所以

6、盡管你懷疑宮外孕，最好給她輸上液。在最基層的地方這兩點(diǎn)是應(yīng)該做到的，不要叫病人站起來了，另外一個(gè)要輸著液，哪怕就輸上生理鹽水，途中進(jìn)行轉(zhuǎn)院，那就要好得多。 其他(qt)我們講幾種婦產(chǎn)科的疾病，很簡(jiǎn)單的講一講。本人不是婦產(chǎn)科大夫，本人是內(nèi)科大夫，但是我們熟悉一下它的特點(diǎn)是有好處的。在這個(gè)，對(duì)這個(gè)腹痛這個(gè)癥狀我們有了一個(gè)全面的理解。所以處理我就簡(jiǎn)單的從簡(jiǎn)了，我們主要講癥狀學(xué)。 卵巢濾泡或黃體破裂。概述，成熟的卵泡破裂以后被血凝塊堵塞，如無血凝塊堵塞則可以出血到腹腔內(nèi)，此類出血多發(fā)生在月經(jīng)中期；成熟卵泡排卵以后形成黃體，其破裂出血為月經(jīng)前期。兩者癥狀相同(xin tn)。就是卵巢濾泡破裂是在月經(jīng)中期

7、，黃體破裂是在月經(jīng)前期。 臨床特點(diǎn)：起病急驟，突然下腹劇痛，先是(xin.shi)一側(cè)，繼之波及全腹，持續(xù)墜痛。輕者僅突然的下腹痛，短時(shí)間內(nèi)緩解，僅感到輕度不適，腹部觸痛不明顯，但盆腔檢查觸痛明顯。重者可有全腹痛。第二，有內(nèi)出血，輕重不一。 處理，同宮外孕破裂處理。 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。概述，卵巢腫瘤常有一長蒂，當(dāng)腫物長大以后，重心偏移，在體位變換或體內(nèi)壓力突然增加，則可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 臨床表現(xiàn)：1.體位改變后誘發(fā)突然單側(cè)下腹或盆腔疼痛；銳痛或絞痛，放射至腹股溝、背部或者側(cè)腹部，中度至嚴(yán)重疼痛。第2.有惡心與嘔吐。第3.有卵巢病變的病史，如囊腫或腫塊。 卵巢囊腫破裂。概述，卵巢腫瘤破裂以后，囊液溢入腹腔，

8、刺激腹膜引起急性腹痛及腸粘連。 臨床表現(xiàn)：本病突然起病，下腹痛或者盆腔嚴(yán)重疼痛。常無胃腸道癥狀，不發(fā)燒，無白細(xì)胞增高。第3. 病側(cè)可有壓痛。第4，盆腔檢查無包塊，血清妊娠試驗(yàn)陰性。 子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位至子宮以外稱子宮內(nèi)膜異位癥。 臨床表現(xiàn)：1.痛經(jīng)，為繼發(fā)性與逐年加重的痛經(jīng)；除經(jīng)前和經(jīng)期疼痛以外，經(jīng)后持續(xù)腹痛疼痛數(shù)日。第2. 月經(jīng)失調(diào)，約定(yudng)占15%-30%。第3不孕癥，與盆腔內(nèi)廣泛粘連、黃體功能不全有關(guān)。性交痛，見于直腸子宮凹陷有病灶者。 第5，其他。因異位內(nèi)膜所在部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如異位于直腸壁，可以有便血、腹瀉；膀胱壁可以有尿頻、尿痛、血尿。第6.盆腔檢查。

9、子宮(zgng)稍增大或正常，后傾固定不動(dòng)一側(cè)或雙側(cè)附件有不活動(dòng)的囊腫，伴有輕度壓痛；因異位部位不同而有相應(yīng)的體征。 第四類腹痛(f tn)，急性不定位的腹痛。 急性不定位的腹痛，第一個(gè)病是糖尿病酮癥酸中毒。第一，概述。糖尿病酮癥酸中毒可以腹痛就診。有的既往無糖尿病病史，以腹痛為首發(fā)癥狀。發(fā)病年齡，因以型糖尿病居多，平均年齡在50歲以上。第二，誘因。常因感染，停用或減用降糖藥，口服高糖飲食或靜脈注射葡萄糖溶液誘發(fā)，少數(shù)因手術(shù)、使用糖皮質(zhì)激素或飲酒等發(fā)病。 三、臨床表現(xiàn)。腹痛均先有口干、多飲、多尿的病史。第二，不同的部位不固定，可以全腹、上腹以及臍周痛。腹痛部位不定，可為全腹、上腹或臍周痛以及下

10、腹痛。第三，腹痛前先有惡心、嘔吐，少數(shù)病人有發(fā)燒。就是糖尿病酮癥酸中毒的腹痛它是一個(gè)全身性疾病，它必然是有全身性疾病早于腹痛以前的一些表現(xiàn)，其實(shí)仔細(xì)問病史應(yīng)該是不難發(fā)現(xiàn)。 查體，可見急性病容，皮膚干燥，不同程度的脫水。明顯的癥狀體征不符，肚子很痛查體體征不明顯。腹部平軟，可有各部位的壓痛，但是部位不定，但均無肌緊張以及反跳痛。第五，輔助檢查，血糖明顯增高，尿糖、酮體明顯陽性，白細(xì)胞增高。 這里面我可以舉兩個(gè)例子，我們醫(yī)院有多，就是先是一個(gè)病人，開始是急腹癥，準(zhǔn)備要手術(shù)了，但是有一位大夫他嚴(yán)格遵守術(shù)前的常規(guī)檢查，術(shù)前常規(guī)做了尿常規(guī)，結(jié)果尿糖四個(gè)加號(hào)，后來就問問，這個(gè)是一個(gè)，不是外科疾病，是糖尿病

11、酮癥酸中毒，后來查出來這是一個(gè)肺炎，肺炎繼發(fā)了糖尿病酮癥酸中毒，這個(gè)病人是首次發(fā)病的。 我們另外一個(gè)例子，就是把糖尿病酮癥酸中毒誤診為宮外孕，開始急診科的大夫看了，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，婦產(chǎn)科大夫毫不懷疑的馬上拉到手術(shù)室做手術(shù)了，其實(shí)這個(gè)時(shí)候血糖已經(jīng)很高了，大概血糖是500。這個(gè)急診科的大夫沒有及時(shí)跟上去，跟婦產(chǎn)科的聯(lián)系(linx)，后來術(shù)后的血糖大概到了1000多毫克，1200毫克。當(dāng)然后來這個(gè)病人是搶救過來了，但是我們各個(gè)科通過這件事，說明各個(gè)科配合是很重要的。我們一定要注意，我們這個(gè)做各種常規(guī)檢查的重要性，這樣可以避免誤診和漏診。 我們第二個(gè)病就是過敏性紫癜。過敏性紫癜是血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見

12、于兒童與青少年，但成年人也可發(fā)病。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛以及腎臟損傷。腹痛伴有紫癜不難診斷，但以腹痛為首發(fā)癥狀，紫癜尚未出現(xiàn)的時(shí)候，極易誤診為各種急性腹痛。二、誘因。上呼吸道感染，這個(gè)易過敏食物，比如魚、蝦、蛋、牛奶等，藥物(yow)及其他因素。 臨床表現(xiàn)：多為陣發(fā)性絞痛，亦可為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；多在臍周，其次為全腹痛，可有下腹痛，少數(shù)有轉(zhuǎn)移性腹痛。第二，有的患者(hunzh)可同時(shí)便血，甚至嘔血；少數(shù)病人同時(shí)有關(guān)節(jié)痛。 第三，腹痛可以持續(xù)數(shù)天或者10余天，甚至30余天后出現(xiàn)紫癜，這是誤診的主要原因。這個(gè)在診斷過敏性紫癜的時(shí)候，腹痛的時(shí)候，我們一定要想到這個(gè)病，因此他這個(gè)紫癜可能

13、是或者前幾天可能出過。但是有的人確實(shí)是好幾天以后，甚至一個(gè)月以后才出現(xiàn)這個(gè)皮膚紫癜，這個(gè)診斷就有一點(diǎn)困難。查體，癥狀與體征不符合，可有壓痛或固定或不固定，可有輕度的肌緊張。 輔助檢查，血常規(guī)正常，可有尿蛋白或者尿潛血陽性。不便血的患者也可有大便潛血陽性，有的患者淀粉酶明顯升高，極易誤診為急性胰腺炎。這個(gè)情況我們碰到過。有一個(gè)病人最早發(fā)現(xiàn)就是尿淀粉酶上千，這個(gè)在最早的這個(gè)醫(yī)院。但是它本身不符合這個(gè)急性胰腺炎的這個(gè)規(guī)律，這是因?yàn)槭裁?？由于十二指腸產(chǎn)生壓力，壓力這個(gè)增大，使這個(gè)胰酶返流，有這么一種解釋，所以這個(gè)要仔細(xì)去鑒別。 腹型癲癇，腹型癲癇是很少見。概述，腹型癲癇是以反復(fù)腹痛為表現(xiàn)(bioxin

14、)的內(nèi)臟型癲癇，自幼兒發(fā)病。病因，分娩時(shí)缺氧，早產(chǎn)兒，頭部外傷，熱驚厥，有癲癇家族史。 臨床表現(xiàn)：第一，反復(fù)發(fā)作性的劇烈腹痛，突然(trn)出現(xiàn)，突然消失；間隙期正常。第二，大部分疼痛位于臍周或上下腹部。第三，疼痛持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至半小時(shí)，多數(shù)為1分鐘左右。第四，反復(fù)發(fā)作最少每年1-2次，最多每天2-3次，多為每月1次反復(fù)發(fā)作。 伴隨癥狀: 多數(shù)病人有頭痛(tutng)、面色蒼白; 部分病人有惡心，嘔吐、大汗淋漓，煩躁不安;少數(shù)四肢無力，嗜睡;個(gè)別患兒有神志不清，抽搐。 第四，腦電圖，有癲癇的特殊波型。這個(gè)是這樣的，我也查了文獻(xiàn)，有的是典型的腦電圖波型，但不一定全部出現(xiàn)。有的要經(jīng)過睡眠誘發(fā)電位，誘

15、發(fā)以后出現(xiàn)。這個(gè)大概主要是要跟神經(jīng)科聯(lián)系了。 第五，主要診斷指標(biāo)。凡兒童反復(fù)突然出現(xiàn)腹痛，歷時(shí)短暫，自行緩解，在經(jīng)過細(xì)致的體檢以及必要的輔助檢查，排除其它疾病，腦電圖異常及抗癲癰藥物有效為腹痛型癲癇的診斷依據(jù)。 這里我附帶講一講，我們?cè)诳傉摾锩嬷v過了，有三種疾病是反復(fù)發(fā)作的，一種是腹型，其中一種就是腹型癲癇，卟啉病，一個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥。這三種疾病在病史里面是反反復(fù)復(fù)發(fā)作。當(dāng)然像這個(gè)膽囊炎，膽囊炎有，但是發(fā)作頻繁。 腹型癲癇實(shí)例。男性，7歲，浙江人。這是我一個(gè)遠(yuǎn)房的親戚。反復(fù)發(fā)作腹痛1.5年，忽痛忽止，經(jīng)縣、地、省三級(jí)醫(yī)院就診，未查出明確疾病，于2011年國慶前來北京就診，經(jīng)北大人民醫(yī)院與北醫(yī)三

16、院的兒科主任親自接診，均懷疑腹型癲癇，但二次腦電圖正常，腹部超聲及CT亦均正常?？紤]做24小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)，因國慶長假，回當(dāng)?shù)貦z查，經(jīng)做24小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果陽性。 在追問病史(bn sh)，在小的時(shí)候，父親經(jīng)常打小孩的頭部，腹型癲癇是不是跟這個(gè)病史有關(guān)系，這很難定論。但這個(gè)例子還說明了，兒童忽痛忽止，無明顯誘因的突然疼痛，不經(jīng)治療自己就緩解了，這種病要高度懷疑是不是腹型癲癇。 這個(gè)病那么頻繁。我們講急性間歇性血卟啉病。概述，血卟啉病又稱紫質(zhì)病，是因血紅素合成過程中特異性酶缺乏引起的卟啉代謝(dixi)紊亂的疾病。使體內(nèi)卟啉和/或卟啉前體的產(chǎn)生和排泄增多，并積聚于組織。因?yàn)槎喾N酶缺乏，故有多種

17、臨床類型，其中以急性間歇性血卟啉病最常見，它以常染色體顯性遺傳。以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主。常在20-40歲發(fā)病，15歲以前或者60歲以后罕見。男女之比是2：3。 誘因。藥物，有多種藥物，如巴比妥、磺胺等等?？梢杂叙囸I、女性(nxng)激素以及感染等等。 臨床表現(xiàn)：以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主。第一類是自主神經(jīng)病。自主神經(jīng)病腹痛，幾乎均有輕度至劇烈的腹痛。常為絞痛、脹痛或刀割樣疼痛,可為持續(xù)性，也可陣發(fā)性或持續(xù)疼痛伴有陣發(fā)性加重，反復(fù)發(fā)作。部位不固定,多為臍周、臍下或全腹。腹痛可自行緩解，部分病人可伴有腰背痛。第二，其他自主神經(jīng)病表現(xiàn)為有惡心，嘔吐，納差，便秘，心悸，出汗，血壓升高等。 第二方面是外周神經(jīng)病。運(yùn)

18、動(dòng)障礙，如四肢輕癱、周圍性面癱、吞咽困難、構(gòu)音不良；個(gè)別病人有感覺異常。 第三，中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起器質(zhì)性腦病綜合癥，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、幻覺、譫妄和意識(shí)障礙；亦可有癲癇樣發(fā)作。第四，有反復(fù)發(fā)作的病史，短者1周，長者可10余年，多為數(shù)月。所以我剛才講過了，三個(gè)病反反復(fù)復(fù)發(fā)作，一個(gè)就是卟啉病、腹型癲癇、子宮內(nèi)膜異位癥。 在病程中可有尿色改變，為紅色、葡萄酒色、棕色或濃茶色。查體：癥狀與體征不符。發(fā)作期可有輕度壓痛，緩解期壓痛消失，此為本病的特征。個(gè)別病人可有肌緊張及反跳痛。可有肝脾腫大。腸鳴音不減弱。偶有叩診鼓音。可有外周神經(jīng)病體征，如肢體肌力或肌張力下降，膝腱反射減弱。 診斷提示：第一，腹痛癥狀與體征不符；腹痛伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常；反復(fù)發(fā)作的病史。第二，尿液日光曝曬(p shai)30-60分鐘尿色改變，尿色加深至紅色不等。僅部分病人有此現(xiàn)象。檢查尿膽色素原