婦產(chǎn)科個性化護理_的記錄單

1、-. z.永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：胎盤早剝住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名組織灌注量改變 密切觀察監(jiān)測生命體征的變化，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。 迅速建立靜脈通路，補充血容量。 做好輸血的準(zhǔn)備。 準(zhǔn)確記錄24出入水量和尿量，防止循環(huán)衰竭。有胎兒受傷的危險 囑左側(cè)臥位，床邊氧氣3L/min吸入。 監(jiān)測胎心變化，急診床邊B超，了解胎兒宮內(nèi)情況 向孕婦及家屬講解相關(guān)知識，給予心里護理。焦慮/恐懼 醫(yī)護人員在救治患者過程中沉著、冷靜、迅速，給患者平安感和信任感。 親近患者，耐心傾聽患者訴求，并給予同情和撫慰。 向患者及家屬解釋病情及治療措施和預(yù)后

2、情況，減少患者緊*情緒。 巡視病房,主動與病人進展交流，鼓勵其說出感受，給予關(guān)心保護，以增加患者平安感。舒適的改變 保持病室的安靜整潔，床單位清潔、舒適，衣服寬松吸汗。 向病人解釋術(shù)后相關(guān)體位的目的及重要性以及留置各導(dǎo)管的必要性。 協(xié)助病人翻身，妥善固定尿管，選擇舒適的體位。 做好根底護理，生活護理，取得病人的配合潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血 迅速讓病人平臥，取左側(cè)臥吸氧，保暖，行床邊心電 監(jiān)護。 立即建立大靜脈通道，遵醫(yī)囑及時輸液補充血容量; 抽血檢查血型及穿插配血實驗，必要時輸血，確保輸液、輸血通暢，以維持有效循環(huán)血量。 密切觀察生命體征，腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮*力變化，監(jiān)測BP、P、R。 積

3、極完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，急診送往手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù) 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：胎盤早剝住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名潛在并發(fā)癥羊水栓塞、凝血功能障礙 嚴(yán)密觀察病情。監(jiān)測生命體征，注意病人主訴，如憋氣，心慌等。及時通知醫(yī)生，盡早識別并采取措施，爭取搶救時間 備好搶救藥物及器械，以便做到爭分奪秒。 開通兩條靜脈通路，至少有一條是套管針，以備快速補液、用藥及輸血。同時記錄好病情和用藥。有感染的危險 保持環(huán)境清潔，床單位的清潔，空氣流通,每天開窗通風(fēng)2次，每次30min。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 多進食新鮮蔬菜，豆類、瘦肉、豬肝等食物，補充營養(yǎng)，

4、增加機體抵抗力。 保持會陰清潔，每日用碘伏棉球清潔會陰兩次。 遵醫(yī)囑術(shù)后使用抗生素、輸血漿及人血白蛋白。 觀察體溫變化，如有發(fā)熱及時通知醫(yī)生。 2永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：前置胎盤住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名有陰道大量流血的危險 囑病人絕對臥床休息； 嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況； 防止各種刺激，進展腹部檢查時，動作輕柔，嚴(yán)禁肛門檢查； 多進水果蔬菜等粗纖維飲食，臥床時勤翻身，保持大便通暢，避 免用腹壓。焦慮和恐懼 多與患者溝通，交流，理解病人的感受； 宣傳前置胎盤轉(zhuǎn)歸好的病例，告知前置胎盤的相關(guān)知識； 發(fā)動家庭支持，給予病人撫慰； 創(chuàng)

5、造安靜通風(fēng)無刺激的環(huán)境，保證充足睡眠。有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險 遵醫(yī)囑予營養(yǎng)，新三聯(lián)治療； 囑病人左側(cè)臥位，協(xié)助吸氧30分鐘tid; 監(jiān)測胎心，定時做胎心監(jiān)護； 指導(dǎo)病人自測胎動； 定期行B超檢查，了解胎兒及胎盤情況。生活處理能力受限 做好晨晚間護理，保持床單位整潔，枯燥，舒適； 加強巡視并發(fā)動家屬，及時發(fā)現(xiàn)病人的需要； 將呼叫器及生活用品置于病人伸手可及處； 指導(dǎo)床上使用便盆。知識缺乏 向患者宣教前置胎盤的相關(guān)知識； 告知患者治療的藥物及療效； 讓患者知道配合治療的重要性。潛在并發(fā)癥：失血性休克 絕對臥床，開放大靜脈，遵醫(yī)囑補液，吸氧4升/分； 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽合度； 嚴(yán)密觀察并記錄陰道

6、流血量，色； 做好患者的心理指導(dǎo)，減少恐懼心理； 做好搶救的同時，積極術(shù)前準(zhǔn)備，終止妊娠。 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：前置胎盤住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名并發(fā)癥：貧血 囑孕婦進食高蛋白，含鐵高的食物如紅棗，菠菜，豬肝，瘦肉等，加強營養(yǎng)； 遵醫(yī)囑應(yīng)用速立菲補血； 囑家屬協(xié)助完成局部生活護理； 定時查血常規(guī)，了解貧血情況。有產(chǎn)后出血的危險 遵醫(yī)囑予縮宮治療，定時按壓宮底，觀察宮底高度； 觀察陰道出血量、色并記錄； 監(jiān)測生命體征和血氧飽合度。有感染的危險 遵醫(yī)囑予抗炎補液治療，必要時更換抗生素； 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，適時物理

7、降溫； 定期復(fù)查血常規(guī)； 觀察惡露的量，色，味； 指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，做好會陰護理； 觀察腹部切口敷料情況，適時換藥，并嚴(yán)格無菌操作； 保持環(huán)境通風(fēng)，多進高蛋白，高維生素飲食，增強機體抵抗力； 注意保暖，防止感冒。舒適的改變 保持病室安靜通風(fēng)，床單位平整舒適； 協(xié)助病人取舒適體位，協(xié)助床上翻身； 衣著柔軟清潔，及時更換會陰墊； 宣教促進宮縮的好處； 指導(dǎo)運用非藥物方式緩解不適，如放松、與人交流等； 指導(dǎo)術(shù)后正確飲食，防止腹脹的發(fā)生 2永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：產(chǎn)后出血住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名體液缺乏 積極尋找出血原因：檢查

8、胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無 裂傷及子宮收縮情況，并重視患者的主訴。 持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征。 針對出血原因，遵醫(yī)囑給予正確的處理。 建立兩條靜脈通路。 遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。 生活自理缺陷 協(xié)助患者日常生活。 常用物品放在易取的地方。 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的護理問題。 焦慮/恐懼 醫(yī)護人員效勞熱情、周到、技術(shù)熟練，充分取得患者的信任， 建立良好的護患關(guān)系。 主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。 講解產(chǎn)程大致經(jīng)過，產(chǎn)時配合的考前須知，以及減輕產(chǎn)痛的方法和胎兒自我監(jiān)測的方法。 知識缺乏 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。 指導(dǎo)有關(guān)產(chǎn)生出血的病癥及必須立即就醫(yī)的狀況。 指

9、導(dǎo)產(chǎn)婦按摩子宮。 進展產(chǎn)生飲食及用藥指導(dǎo)。 加強母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。 感染的危險 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素。 惡露需處理干凈，每天做會陰護理。 助產(chǎn)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 指導(dǎo)產(chǎn)婦穿寬松棉內(nèi)褲，及時更換衛(wèi)生護墊。 進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。 潛在并發(fā)癥：出血性休克 嚴(yán)密觀察生命體征，并對應(yīng)治療。 迅速建立2路以上靜脈通道，抽血穿插備用，輸血、輸液等做好搶救的準(zhǔn)血。 注意觀察皮膚顏色、尿量、表情、產(chǎn)婦的自覺病癥。 取休克體位，吸氧保暖。 觀察子宮收縮情況、宮底高度、評估出血量、色、性狀，準(zhǔn)確記錄。 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：胎膜早破住

10、院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名焦慮/恐懼 充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，撫慰患者，為其講解相關(guān)知識，盡力做到使患者放心舒適。 積極配合醫(yī)生處理危機母兒生命的危險因素，到達(dá)母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊*的情緒。舒適的改變 提供良好的環(huán)境：病房保持安靜無噪音，盡量防止操作時的金屬碰撞聲，減少不良刺激。 補充液體和熱量：鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量屢次進食高熱量、易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程中保持精力和體力的充分。 排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每2-4h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及抬頭下降。有感染的危險 做好全身尤其是會陰的清潔衛(wèi)生 保持床單位的整潔加強營養(yǎng)

11、，提高機體抵抗力 定時監(jiān)測血常規(guī)及C反響蛋白 嚴(yán)密觀察羊水的色，味腹痛的情況 超過12小時預(yù)防性使用抗生素有胎兒受傷的危險 密切觀察胎心率的變化，檢測胎動及胎兒宮內(nèi)安危，定時觀察羊水性狀、顏色、氣味等。 頭先露者，如混有胎糞的羊水流出，則是胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)及時給與吸氧等處理。潛在的并發(fā)癥：早產(chǎn) 注意產(chǎn)兆及產(chǎn)程觀察 定時監(jiān)測胎心 適時行陰道檢查。 做好產(chǎn)婦的心理，飲食護理。 嚴(yán)密觀察羊水的量，色，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。 告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其緊*情緒。潛在的并發(fā)癥：臍帶脫垂 胎膜破裂后做到及時聽胎心，必要時NST 絕對臥床,抬高臀部 指導(dǎo)床上使用便器 指導(dǎo)床上用餐 做好知識及

12、飲食宣教活動受限 送飯水藥至床旁 日常需要品放至床旁觸手可及處 指導(dǎo)床上使用便器 進食高蛋白，高纖維易消化飲食，防止便秘 指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身，防止壓瘡 做好頭面部及會陰的清潔護理，維持日常形象 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：胎膜早破住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名知識缺乏 告知胎膜早破的相關(guān)知識及考前須知 告知產(chǎn)兆有哪些 告知早產(chǎn)如果不可防止，可入NICU治療 告知如何保持會陰的清潔衛(wèi)生 告知配合保持床單位整潔的重要性 2永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：羊水栓塞住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽

13、名氣體交換受損 給予高流量加壓面罩吸氧，必要時用呼吸機。 按醫(yī)囑立即給予抗過敏、解痙、擴容治療。 嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及肺部聽診征象，持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，密切注意血壓和脈搏及尿量的變化。 立即取半臥位，呼叫盡可能多的醫(yī)護人員人到場，參加搶救。心輸出量減少 建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑給予靜脈灌注含乳酸林格液或生理鹽水，以保證足夠的循環(huán)血量。 按醫(yī)囑立即靜脈射或滴注抗過敏藥物解痙藥物阿托品 及時使用升壓藥，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，補充血容量，抗休克，糾正酸中毒。 羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素效果最正確。腎、外周組織灌注無效 嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，胎心率、宮縮情況，記錄出入液量。

14、靜滴肝素時，及時復(fù)查凝血功能，過量可引起出血傾向。 按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確留取各種血尿標(biāo)本，注意尿的色和量，如有異常及時報告。焦慮/恐懼 充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，撫慰患者，為其講解相關(guān)知識，盡力做到使患者放心舒適。 積極配合醫(yī)生處理危機母兒生命的危險因素，到達(dá)母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊*的情緒。知識缺乏 評估患者承受知識的能力及影響學(xué)習(xí)的因素制定適宜的教育方案。 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。 教會產(chǎn)婦自我觀察產(chǎn)后出血及惡露變化的方法。 進展產(chǎn)后飲食及用藥指導(dǎo)。潛在并發(fā)癥：有感染危險 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素。 惡露需處理干凈，每天做會陰護理。 助產(chǎn)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 指導(dǎo)產(chǎn)婦穿

15、寬松棉內(nèi)褲，及時更換衛(wèi)生護墊。 進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：子癇住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名有受傷的危險 協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥。 專人護理，防止受傷，保持產(chǎn)婦呼吸道通暢，取出假牙，立即給氧，用開口器或于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌。 減少刺激，以免誘發(fā)抽搐，室內(nèi)保持絕對安靜，以防止聲、光的刺激，一切治療活動和護理操作盡量輕柔且相對集中，防止干擾患者。 嚴(yán)密監(jiān)護，密切注意血壓，脈搏，呼吸，體溫，及尿量，記24小時出入量。體液過多 觀察水腫程

16、度及水腫部位。 指導(dǎo)產(chǎn)婦進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽易消化食物。 遵醫(yī)囑使用速尿，并注意觀察出入量。 適當(dāng)活動防止下肢靜脈血栓。防壓床，以左側(cè)位為主。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、感染 密觀生命體征，尤其體溫變化。 密觀子宮利復(fù)舊宮底高度，膀胱充盈情況。 給予縮宮素，促進子宮收縮、止血。 遵醫(yī)囑使用抗生素，抗感染治療。 保持會陰、床單位清潔，及時更換會陰墊，勤換內(nèi)衣褲，會陰護理Bid。知識缺乏 評估患者承受知識的能力及影響學(xué)習(xí)的因素制定適宜的教育方案。 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。 加強高危門診的護理，做好衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)、早治療防止病情開展。 進展產(chǎn)后飲食及用藥指導(dǎo)。焦慮 溫和體貼的效勞態(tài)

17、度，關(guān)心保護產(chǎn)婦及新 生兒 消除產(chǎn)婦及家屬的陌生感和恐懼感 保持產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，防止過分沖動 。 提倡丈夫，家人和護士多陪陪孕產(chǎn)婦在旁提供支持，并能幫助其以良好的心態(tài)承當(dāng)母親的角色 解釋采取治療及護理措施的理由及目的，囑病人聽輕音樂、與人交流、以減輕緊*、憂慮的情緒。 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：子癇住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名有胎兒受傷的危險 遵醫(yī)囑左側(cè)臥位，吸氧Tid每次30分鐘，以緩解胎兒窘迫，必要時持續(xù)低流量吸氧。 抽搐得到控制后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，適時終止妊娠。 監(jiān)測胎心Q4h，自測胎動每天3次，每次1小時。 密切觀察陰道流水、流

18、血、腹痛情況，如有異常及時報告及時處理并做好記錄。 2 永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：妊娠合并心臟病住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名心排出量減少 加強孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查或家庭訪視，以防病情加重。 控制輸液速度及輸液量，心衰者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度以2030滴/分鐘為宜。妊娠16周后每日限鹽45g。 合理營養(yǎng)，控制體重整過孕期體重不超過10公斤。體液過多 宜取左側(cè)臥位或半臥位，以利下腔靜脈的回流。 觀察水腫程度及水腫部位。給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，減少脂肪的攝入。 準(zhǔn)確記錄出入水量。活動無耐力置單間，提供安靜、舒適的環(huán)境，室內(nèi)溫、濕

19、度適宜，一切生活護理由護理人員承當(dāng)。絕對臥床休息，保證每天至少810小時的睡眠時間。 日常需要品放至床旁觸手可及處。 指導(dǎo)床上使用便器。 進食高蛋白，高纖維易消化飲食，防止便秘。 做好頭面部及會陰的清潔護理，維持日常形象。有胎兒受傷的危險 遵醫(yī)囑左側(cè)臥位，吸氧Tid每次30分鐘，以緩解胎兒窘迫，必要時持續(xù)低流量吸氧。 病情得到控制后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，適時終止妊娠。 監(jiān)測胎心Q4h，自測胎動每天3次，每次1小時。 密切觀察陰道流水、流血、腹痛情況，如有異常及時報告及時處理并做好記錄。有感染的危險 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素。 惡露需處理干凈，每天做會陰護理。 助產(chǎn)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 指導(dǎo)產(chǎn)婦穿寬松

20、棉內(nèi)褲，及時更換衛(wèi)生護墊。 進食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，以增強機體抵抗力。 1永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：妊娠合并心臟病住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名恐懼/焦慮 溫和體貼的效勞態(tài)度，關(guān)心保護產(chǎn)婦及新 生兒消除產(chǎn)婦及家屬的陌生感和恐懼感 保持產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，防止過分沖動 。 提倡丈夫，家人和護士多陪陪孕產(chǎn)婦在旁提供支持，并能幫助其以良好的心態(tài)承當(dāng)母親的角色 解釋采取治療及護理措施的理由及目的，囑病人聽輕音樂、與人交流、以減輕緊*、憂慮的情緒。母乳喂養(yǎng)中斷 宣教母嬰別離的相關(guān)知識，樹立母乳喂養(yǎng)的信心。 指導(dǎo)正確擠奶方法，23小時擠奶排

21、空乳房一次，送新生兒病房保持泌乳通暢。 囑進日飲少湯之類促進乳汁的飲食，防止乳脹。 2永州市中心醫(yī)院住院病人個性化表格式護理方案單科室：床號：*：診斷：妊娠合并糖尿病住院號：開場時間簽名護理問題護理措施停頓時間簽名營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 飲食治療能量總供給：33kcal/kg，碳水化合物45-50%，蛋白質(zhì)20-25%，脂肪30%，并注意維生素、鈣、鐵劑的補充。 進食含膳食纖維豐富的食物如：全麥、雜糧、綠葉菜、西紅柿、黃瓜等。 指導(dǎo)孕婦學(xué)會自我監(jiān)測血糖，合理飲食，少量多餐。 適當(dāng)限制食鹽。有皮膚完整性受損的危險 加強衛(wèi)生宣教，保持床位、衣褲清潔枯燥，勤更換。 搞好個人衛(wèi)生：溫水沖洗外陰子Bid，勤換內(nèi)褲，注意口腔衛(wèi)生增強機體抗病能力以減少感染。 皮膚瘙癢，勿抓傷，以免感染。 進食生物價高的優(yōu)質(zhì)蛋白食物可增強免疫力。知識缺乏 評估患者承受知識的能力及影響學(xué)習(xí)的因素制定適宜的教育方案。根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。加強高危門診的護理，做好衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)、早治療