外科學(xué)經(jīng)典筆記總結(jié)(共26頁(yè))

1、外科總結(jié) 水電(shu din)平衡：體液(ty)60%，其中細(xì)胞內(nèi)40%，細(xì)胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙液）是內(nèi)環(huán)境。腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體(chut)后葉-抗利尿激素維持滲透壓。NaK=54。鉀3555尿素氮2882。等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽溶液（等滲平衡鹽）。等滲性缺水：補(bǔ)等滲鹽水量L（血細(xì)胞比容上升值血細(xì)胞比容正常值）體重kg0.25低滲性缺水細(xì)胞外液滲透壓，低滲的細(xì)胞外液水分向相對(duì)高滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致外周容量不足而休克。：組織間液減少血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細(xì)胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：

2、需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol（血鈉的正常值血鈉測(cè)得值）mmolL體重kg0.6（女性0.5）消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。低滲性缺水：中度缺鈉：120130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.50.75g高滲性缺水國(guó)內(nèi)的高級(jí)轎車只能是中檔。：中度缺水：缺水量為體重的46%。高滲性缺水：補(bǔ)水量mL（血鈉測(cè)得值血鈉正常值）mmolL體重kg4鉀：過(guò)濃過(guò)多，過(guò)快過(guò)早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555，總量8g，濃度3g/1000ml，速度80d/min。低鉀低鉀低氯尿酸代堿，濃度40，速度20。：肌無(wú)力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長(zhǎng)、U波。低鉀低氯尿酸代

3、堿。（腎小管KNa和HNa有競(jìng)爭(zhēng)性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。濃度：O.3%， 40mmol/L，3克；速度：（80滴/分，20 mmol/h）；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：（尿量40ml/h）；補(bǔ)鉀不過(guò)量（24 h補(bǔ)鉀量68 g：100200mmol?）。濃度40，速度20。高鉀低鉀低，高鉀長(zhǎng)。T低平倒置，ST降低、QT延長(zhǎng)、U波。（3TU）T髙尖，QT延長(zhǎng)、QRS增寬、PR延長(zhǎng)：腎功能減退，休克驟停。T髙尖，QT延長(zhǎng)、QRS增寬、PR延長(zhǎng)。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U，6d/min。酸減反鉀（酸堿平衡與鉀是反的）

4、，低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽K。鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)；2.參與機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)；3.參與胃酸的形成；4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過(guò)敏反應(yīng)時(shí)通透性增高，可用鈣劑治療；2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療；3.作為因子參與血液凝固過(guò)程；4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位；4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降

5、低；5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導(dǎo)致心律紊亂。代酸：5%NaHCO3（ml）CO2CP（HCO3）正常值測(cè)得值mmolL體重kg0.6；所需（HCO3）的量（mmol）HCO3正常值測(cè)得值mmolL體重kg0.4代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。（代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐）代謝因素：SB、BB、BE， 酸堿呼吸因素:PaCO2、AB（代酸代堿）pH：3.54.5PaCO2：3545（通氣）BB：4555SB：2227（標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的SB）BE：3輸血(sh xu)自體輸血：最先采取的血液中含紅細(xì)胞和凝血因子的成

6、分最多，宜在最后輸入。全血的缺點(diǎn)：1.抗原抗體2.白細(xì)胞、血小板及凝血因子含量少。3.對(duì)血容量正常的貧血可加重心臟負(fù)荷。：全血丟失(dis)：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血20%，Hb100g給晶體。急性貧血Hb70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液：成人1單位（200ml全血制得）提升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血伴發(fā)熱（白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng)），器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗滌紅細(xì)胞：過(guò)敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過(guò)敏。濃縮血小板：我國(guó)規(guī)定：一個(gè)治療劑量應(yīng)至少含血小板2.51011個(gè)，20109/L伴有嚴(yán)重出血

7、。每m2體表面積輸入1.01011個(gè)血小板，增高（510）109/L。新鮮冰凍血漿（FFP）：幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每體重1015ml，維持劑量每體重510ml。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子和含量較低。白蛋白丙球用于麻疹和肝炎。最容易受細(xì)菌污染的是冷沉淀。：擴(kuò)容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無(wú)尿紅，梗阻無(wú)尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過(guò)敏無(wú)時(shí)間。細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。微循環(huán)：微動(dòng)脈總開關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開關(guān)，微靜

8、脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴(kuò)張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓9070mmHg丟失2040%（8001600ml）。重度青紫，脈速，70mmHg。休克指數(shù)（脈/收0.5無(wú)休克）尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房正常510cmH2O，5血容量不足。15心功能不全。20充血性心力衰竭。2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：反映左心房低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型（型），再看PaCO2升高高碳酸血癥型（型）換通。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首

9、先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時(shí)間延長(zhǎng)，魚3PColman的診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC：纖原Fg，凝原，小板碎紅纖溶優(yōu)球；纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時(shí)間延長(zhǎng)，魚3P。中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平

10、容量多，高平容量血管過(guò)度收縮。平低補(bǔ)液試驗(yàn)，血壓不會(huì)高。（高低不平，高平，平低）中心靜脈壓CVP412mmHg，CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補(bǔ)液試驗(yàn)（等滲鹽水250ml，10min內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東西被心臟打不走，心功能不全。）感染性休克革陽(yáng)（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。內(nèi)外毒素的區(qū)別：革陰脂多耐熱，全身裂解無(wú)抗原。：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量30。多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全綜合征（MODS）：1.創(chuàng)傷基礎(chǔ)疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭：ARF，突然尿量減

11、少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過(guò)敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽酸減反鉀低鉀低氯尿酸代堿腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)的臨床(ln chun)過(guò)程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。（肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭）。急性(jxng)腎衰竭少尿腎衰高鉀代酸低鈣鹽：1.水電(shu din)紊亂（水中毒、高鉀血癥、代酸）2.代謝產(chǎn)物積聚

12、3.出血傾向。應(yīng)激性潰瘍：腹腔動(dòng)脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。急性肝衰竭肝腦、肝臭、出血、黃疸、水腫：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌）。復(fù)蘇：心跳停止時(shí)間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80100次分。有效指標(biāo)：大動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4，血壓160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差，心梗心肌損傷：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH1和LDH2）6個(gè)月，心衰34周。血糖維持高

13、水平5.611.2、尿糖+。術(shù)后體位：休克頭5腳20，V字形。切口：級(jí)傷口/甲級(jí)愈合。拆線頭頸面45天，下腹會(huì)陰67天，胸、上腹、背、臀79，四肢1012天，減張縫合14天：頭45，下腹會(huì)陰67，上腹79，四肢12，減張14，膠片12，煙卷47。術(shù)后36日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、仰臥，病人休克頭腳高，有時(shí)也可取平臥。外科營(yíng)養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營(yíng)養(yǎng)：氮熱比1：150200，頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過(guò)多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54，

14、月亮糖（150g）。外科感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。感染需制動(dòng)。癤面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：早磺胺中青霉素晚萬(wàn)古。蜂織拽鏈球風(fēng)濕熱和猩紅熱、急性腎小球腎炎、急性蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎都是溶血鏈球菌。急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。特點(diǎn)就是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。溶血性鏈球菌分泌鏈激酶和透明質(zhì)酸酶使病變擴(kuò)展迅速。新生兒皮下壞疽：新生兒蜂窩組織炎，致病菌是金葡，“漂浮感”，手術(shù)切口多個(gè)1cm小切口。鑒別尿布疹皮膚紅而不腫，硬皮病皮膚腫而不紅，兩者都沒(méi)有全身感染癥狀。，

15、丹淋（邊界）清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽(yáng)（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽(yáng)高排低阻暖休克，血管擴(kuò)張，脈壓尿量30。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風(fēng)：革陽(yáng)厭氧芽孢桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌傷風(fēng)咬肌狂犬咽肌，革陽(yáng)厭氧芽孢桿菌外毒痙攣溶血神清。類毒素抗原，抗毒素抗體。收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽孢桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革陽(yáng)粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000

16、U。創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥。患肢不抬高不加壓，給堿性飲料或等滲鹽水1.25%碳酸氫鈉?；鹌鱾涸缙诳股睾推苽L(fēng)，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。47延期縫合，二期縫合：早814天，晚14天后。外科感染的因素：局部和全身（老人營(yíng)養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克）。創(chuàng)傷的臨床分類：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。創(chuàng)

17、傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。燒傷：休克最常見(jiàn)，革陰。3(頭)、3(面)、3(頸)，5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂)，13(前軀干)、13(后軀干)、1(會(huì)陰)，5（臀部）、21（雙側(cè)大腿）、13（雙側(cè)小腿）、7（雙足）。小兒頭大、腿短。3度4分法。紅，泡：淺大泡劇痛。深小泡不痛，瘢痕。焦痂，無(wú)水泡。中度(zhn d)燒傷：30%或10%；重度燒傷(shoshng)：50%或20%休克。額外丟失(dis)：成人1.5，兒童1.8，嬰兒2.0；晶體：膠體中、重2：1，特重1：1。第一個(gè)24h量的1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液（2

18、份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉）。破傷風(fēng)抗毒素。燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo)：尿量1ml/kg/h以上。燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個(gè)區(qū)帶（凝固帶、瘀滯帶、充血帶）重點(diǎn)改善瘀滯帶的血流，防止血栓形成?；⒄然钛觥?.燒傷后皮膚微血管分收縮型（易有血栓形成）和擴(kuò)張型（不易）；2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán)，防止血栓形成可避免度向度發(fā)展。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個(gè)24小時(shí)的1/2晶體液：膠體液中、重2：1同左特重1：1基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg

19、100ml/kg同左電燒傷：電傷心，深不可測(cè)。電燒傷：均為3度，創(chuàng)面小而深，水腫嚴(yán)重，跳躍式深度燒傷，繼發(fā)性反復(fù)出血。腫瘤：良性瘤，惡性：上皮癌，間葉肉瘤，胚胎性母細(xì)胞瘤。良與惡看細(xì)胞分化、異型性，癌與肉瘤看組織來(lái)源。交界性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。良性：長(zhǎng)的慢，包膜完整，不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移，僅局部腫塊。惡性：高中低。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤的生物學(xué)特征：自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行消退。（自主轉(zhuǎn)移，自行分化）。食管、胃化學(xué)性燒灼要6個(gè)月。惡性腫瘤青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)

20、胚竇AFP。：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動(dòng)脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高。化療治愈：絨毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。細(xì)胞毒烷化劑：DNA環(huán)氮烷?？勾x藥：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷抗代謝核酸甲葉M；環(huán)CD，DNA：環(huán)烷氮膀胱，抗生素心毒，順鉑腎毒；蛋白長(zhǎng)春神經(jīng)?？股仡悾菏裁疵顾?。生物堿類：什么堿。激素類和其他順

21、鉑。阿霉素心毒，長(zhǎng)春神經(jīng)炎。頸部疾病：甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶，雙側(cè)氣切氣管切開：胸骨上窩及雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣所構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)沿中線行氣管切開安全。第2、3軟骨環(huán)有甲狀腺峽部橫越。第7、8軟骨環(huán)有無(wú)名動(dòng)靜脈斜行越過(guò)氣管前壁，所以不要低于第5軟骨環(huán)。在胸骨上約兩橫指處。在第2、3軟骨環(huán)中間切開。氣管：上端于第6頸椎體下緣處續(xù)于喉，下端于胸骨角平面分為左、右主支氣管。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素升鈣降磷。單純甲狀腺腫：腫大無(wú)毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。甲亢：原發(fā)甲亢最常見(jiàn)(chn jin)，彌漫腫對(duì)稱腫大、突眼。診斷：甲狀

22、腺攝131I，2h25%，24h50%，高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無(wú)突眼，易損心。手術(shù)(shush)：妊娠早、中期手術(shù)，青年不手術(shù)?；A(chǔ)代謝率=（脈率脈壓）111。休克脈收，基礎(chǔ)(jch)脈壓。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正常可手術(shù)。藥物：硫脲類抑制合成。碘劑抑制釋放，抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖？術(shù)后1236h高熱39，脈快120。10%GS

23、+10%碘化鈉10ml。高熱脈速，給碘。甲狀腺腺瘤：?jiǎn)伟l(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多，髓樣癌：來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié)：核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實(shí)性次全切。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正?？墒中g(shù)。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖？術(shù)后1236h高熱39，脈快120。乳房疾?。壕聘CCooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血

24、性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤（血性乳頭）急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進(jìn)展期跳疼，晚期膿腫。膿腫切開：口對(duì)口、放射狀、打通、穿刺點(diǎn)。乳腺囊性增生?。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無(wú)關(guān)。乳腺癌：來(lái)源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。濕疹樣乳癌：（Paget）。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無(wú)、有、動(dòng)、旁。M1：鎖上或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)。期：三個(gè)數(shù)相加4原則或含有N2或N3。Tis0期、T1期。擴(kuò)大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都

25、保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除1胸小肌外側(cè)，2深后，3內(nèi)側(cè)。腋窩淋巴結(jié)分組：組腋下小肌外。組腋中小肌后。組腋上鎖骨下，小肌內(nèi)。：以胸小肌為界，組胸小肌外側(cè)，腋下組。組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學(xué)上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述所有的3站淋巴結(jié)?；煟篈阿霉素，F(xiàn)氟尿嘧啶，甲葉M，環(huán)CD。放療：無(wú)淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后24周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5，T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)4個(gè)，腫塊

26、5cm。乳癌TNM：T225，T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)4個(gè)，腫塊5cm。腹外疝：1.腹股溝管前外斜，橫膜后，內(nèi)斜上，韌帶下。：解剖：皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜肌+腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜和腹膜，還有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm。外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜?。ㄍ鈧?cè)1/3）。后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮（聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3）。上

27、壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝：難復(fù)性有滑動(dòng)盲腸。嵌頓與絞窄絞窄性疝：嵌頓疝先靜脈后動(dòng)脈血流減少。腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血性腹水。看血運(yùn)。憩室Littre腸壁Richter。斜疝與直疝區(qū)別：斜疝小青年陰囊腫的像個(gè)梨子，疝囊在精索動(dòng)脈前外側(cè)。只有FergusonF在前面（夫人女士在前），B在后面法：加強(qiáng)腹股溝管前壁。疝修補(bǔ)是最有效的治療，污染不修補(bǔ)。2.直疝三角：外腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。3.股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股

28、部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補(bǔ)法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外內(nèi)排列：股神經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈。外2內(nèi)3，旋髂淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。腹部損傷：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠(rnshn)、粘連、躁動(dòng)。脾破裂(pli)脾破裂：中央實(shí)質(zhì)，被膜下實(shí)質(zhì)，真性被膜。：占50%，最多的是真性(zhnxng)，中央實(shí)質(zhì)，被膜下實(shí)質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。2cm縫合。胰腺破裂：12%。出血少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂

29、：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。小腸破裂：早期腹膜炎，無(wú)氣腹不表示沒(méi)有小腸穿孔。結(jié)腸破裂：液體少而細(xì)菌多，嚴(yán)重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重肝硬化）。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來(lái)自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。腹膜：漿膜為主，無(wú)腺體無(wú)氣體，強(qiáng)大的吸收能力?；撔愿鼓ぱ祝涸l(fā)性：大腸、肺球、鏈球（血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染）。98%以上是急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、

30、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。胃、十二指腸疾?。耗c系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左右。胃、十二指腸潰瘍：大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：1.內(nèi)科無(wú)效，45歲；2.大2.5高位；3.惡變；4.有出血穿孔史；5.復(fù)合潰瘍。十二指腸潰瘍：龕影，瘢痕性幽門梗阻。上1下2。術(shù)后胃出血：吻合口出血。術(shù)后24術(shù)中止血不確切；術(shù)后46天吻合口粘膜壞死；術(shù)后1020天縫線處感染，腐蝕血管所致。術(shù)后57天吻合口瘺。傾倒綜合征：畢常早期高滲，晚期低血糖。堿性反流性胃炎：畢式后數(shù)月，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合

31、術(shù)。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無(wú)膽汁輸入小彎完全無(wú)膽，不完全噴膽。胃切除術(shù)后并發(fā)癥嘔吐物吻口梗阻無(wú)膽汁，完全梗阻無(wú)膽汁。不全梗阻純膽汁。輸出梗阻混膽汁。癥狀若象腹膜炎，殘端破裂可能是。1周以后見(jiàn)出血，吻口扎線脫落致。肯定手術(shù)。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù)68cm。小腸結(jié)腸疾?。?.腸系膜血管疾?。貉芩ㄈ蜓ㄐ纬?。1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：動(dòng)脈遠(yuǎn)端絞窄處而非開口處。2.腸系膜上動(dòng)脈血栓

32、形成3.腸系膜上靜脈(jngmi)血栓形成（流水不腐戶樞不蠹）4.非閉塞性急性腸缺血：低灌注。（動(dòng)脈是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞是房顫，血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選擇性動(dòng)脈造影）。腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)：大學(xué)生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯(mngxin)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老人蹲大便后肚子痛，腹脹明顯，鳥嘴征。二者都是絞窄性腸梗阻，血性嘔吐(u t)或腹水。腸梗阻: 痛、吐、脹、閉和腹部體征，機(jī)械動(dòng)力，單純絞窄?？漳c “魚骨刺”。 嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因。腸套疊：2歲以下，腹痛、血便、腹部腫塊。單純與絞窄:絞窄血性腹膜炎，脫水休克，嘔血。機(jī)

33、械與麻痹：麻痹低鉀，全腹脹，無(wú)痛無(wú)音。高位與低位：低位嘔吐糞臭，腹脹階梯。粘連小腸液平。結(jié)腸癌腸結(jié)核：腹瀉與便秘交替，無(wú)粘液膿血便。：乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測(cè)。右側(cè)盲腸腫塊多貧血，左側(cè)直乙浸潤(rùn)多狹窄，結(jié)腸癌最常見(jiàn)潰瘍型。Dukes分期結(jié)腸A級(jí)好分期，膜內(nèi)為0膜下1.未透漿膜叫A2，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理 病灶侵犯粘膜肌。B期病灶透腸壁，淋巴結(jié)上無(wú)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)至腸旁淋巴去，病理分級(jí)是C1.C2轉(zhuǎn)至腸系膜，遠(yuǎn)處、腹腔都為D.結(jié)腸癌行根治術(shù)后：DukesA、B、C期病人，其5年生存率分別為80%、65%和30%。：A局限于腸壁；B穿透腸壁；C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。A再分為0、1、2三期，分別對(duì)應(yīng)粘

34、膜層（原位癌）、粘膜下層、肌層以外；C再分為1、2兩期，分別對(duì)應(yīng)結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷：腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎。A：B：C：80%、65%、30%。根治手術(shù)：左右橫乙?guī)Я馨汀ｊ@尾炎：盆位最多。動(dòng)脈回上，靜脈回上門。急性單純性闌尾炎；急性化膿性闌尾炎；壞疽性及穿孔性闌尾炎；闌尾周圍膿腫。腰（后）閉（低）。1.術(shù)后并發(fā)癥：切口感染出血粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺。2.急性闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫內(nèi)外瘺形成門靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大網(wǎng)膜難包裹。老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入（闌尾是腹腔器官，闌尾小器官），由于其傳入

35、的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素闌尾腔阻塞。盆腔處于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面積較小，吸收毒素也較少，故全身中毒癥狀較輕而局部癥狀則相對(duì)明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時(shí)，闌尾靜脈中的感染性血栓，可以沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嬰幼兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率高。老年人容易缺血壞死。妊娠手術(shù)切口應(yīng)偏高。直腸肛管疾?。?.齒狀線：神經(jīng)：上內(nèi)痔不疼，下外痔疼；（2）動(dòng)脈：上直腸，下肛管；（3）靜脈：上門下腔；（4）淋巴：上腹主或髂內(nèi)，下腹

36、股溝或髂外。2.肛管直腸環(huán)切除大便失禁。3.直腸指診胸膝位，手術(shù)截石位。4.肛裂：便秘、疼痛、出血。5.排便習(xí)慣改變，黏液血便，有無(wú)直腸癌。1.直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀。6.手術(shù)：癌腫距離肛門近，腹陰聯(lián)合曼氏術(shù)。遠(yuǎn)的經(jīng)腹DI術(shù)（最多，又叫直腸前切除術(shù)），不遠(yuǎn)不近下拉術(shù)。年老造口H術(shù)。近為7，遠(yuǎn)為10聯(lián)合：距肛門Miles小7cm（有侵犯所以會(huì)陰切除）。經(jīng)腹：Dixon大10cm。拉下中間（可能侵犯齒狀線上切除）。年老（Hartmann）。痔：便時(shí)出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。肛周皮下膿腫：全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動(dòng)感。肝臟疾病：肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱

37、肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性：黃白色膿液，大量細(xì)菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無(wú)臭味可找到阿米巴滋養(yǎng)體，血培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，右肩牽涉痛較顯著。肝癌(n i)肝血管瘤快進(jìn)慢出，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，燈泡征，棉花團(tuán)樣影。肝癌快進(jìn)快出。：結(jié)節(jié)(ji ji)型最常見(jiàn)。肝大：為中、晚期(wnq)肝癌最常見(jiàn)的主要體征。AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”，肝內(nèi)散發(fā)，無(wú)肝硬化，AFP陰性。肝血管瘤增強(qiáng)掃描為快進(jìn)慢出的特征。肝癌快進(jìn)快出。門靜脈高壓癥：18cmH2O，最常見(jiàn)的病因是肝硬化。門靜脈=腸系膜上+脾靜脈。1.分流

38、術(shù)：將門靜脈系和腔靜脈系連通起來(lái)。2.斷流術(shù)：阻斷門靜脈與奇靜脈間的反常血流，同時(shí)脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)：冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈下左膈下又短又后。肝臟Glisson纖維鞘內(nèi)包裹的管道有：門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管。（肝實(shí)質(zhì)內(nèi)）。手術(shù)主要是防止出血。腹壁海蛇頭。1.門-腔靜脈之間存在四個(gè)交通支，用“上下前后”四個(gè)字來(lái)對(duì)它們進(jìn)行記憶。上下對(duì)應(yīng)的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一個(gè)可以引起大出血，另一個(gè)可以引起痔瘡。前后對(duì)應(yīng)的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍靜脈叢，后面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥（病理）為脾大

39、、脾亢、交通支擴(kuò)張、腹水。（臨表）為脾大脾亢，嘔血黑便，腹水。膽道疾病只要有管就有黃疸。：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上膽管內(nèi)引流，既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時(shí)緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：了解十二指腸乳頭情況。膽囊結(jié)石混合下尿路結(jié)石（尿酸）不顯影。：膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊炎：膽囊：死38吃麻花看日歷。病因：膽囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹劇烈絞痛或脹痛，放射至右肩背部伴惡心嘔吐，化膿時(shí)高熱40。Mirizzi綜合征：膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時(shí)壓迫膽總管，引起膽總管堵塞；或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及

40、梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后，夜間發(fā)作。肝外膽管結(jié)石：Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：膽管結(jié)石。Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開減壓、T管術(shù)后14天。膽道蛔蟲：劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。膽管癌：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管下端癌：Courvoisier征陽(yáng)性（梗阻性黃疸同時(shí)可觸及腫大而無(wú)觸痛的膽囊）。病人多伴皮膚瘙癢霍奇金淋巴瘤發(fā)病早期全身劇烈瘙、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。膽囊息肉：0.8cm是一個(gè)臨界點(diǎn)，1.0cm癌變70%80%。

41、1.2cm癌變90%。多發(fā)性息肉，并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。急性胰腺炎增強(qiáng)CT掃描氣泡征確診感染。非手術(shù)治療為主。突發(fā)意識(shí)不清，四肢抽搐胰腺炎腦病。：急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈，全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍(lán)棕色斑（GreyTuner征）或臍周藍(lán)色改變（Cullen征）。低鈣病重。胰頭癌（進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸）與壺腹癌：腹痛、黃疸和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹：首發(fā)癥狀。2.黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤：1.分泌過(guò)量胰島素導(dǎo)致低血糖。1）低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥。2）神經(jīng)性低血糖癥，因低血糖

42、造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，常被誤診為精神病。Whipple三聯(lián)征：1.自發(fā)性周期性低血糖；2.發(fā)作時(shí)低于2.8mmol/L；3.葡萄糖后緩解。周圍血管疾?。貉?xushun)閉塞性脈管炎腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。血管炎癥節(jié)段周期發(fā)作。（Buerger?。貉艿难装Y性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性(mn xng)閉塞性疾病。下肢(xizh)血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。局部缺血期：間歇性跛行。營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛。壞死期：壞疽。目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。動(dòng)脈瘤：搏動(dòng)性腫塊。粥樣硬化性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于老年人（真性動(dòng)脈瘤），假性動(dòng)脈瘤多有外

43、傷史。手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的唯一有效的方法，最常用的是動(dòng)脈瘤切除及血管重建術(shù)。下肢靜脈疾?。簻\大小隱，（腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈陰囊的外側(cè)股內(nèi)側(cè)反正都是大腿內(nèi)側(cè)。陰外股內(nèi)，腹股外旋。外2內(nèi)3。）。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的收縮功能，是靜脈主要回流動(dòng)力。單純性下肢靜脈曲張的病因：壁軟瓣缺，淺靜脈壓力高。手術(shù)：高位結(jié)扎大??；剝脫；結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈血栓形成：肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。（白頭發(fā)紅尾巴），周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢；踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征），腓腸肌壓痛陽(yáng)性（Neuhof征）中央

44、型：血栓發(fā)生于髂股靜脈。混合型：最為常見(jiàn)。股青腫，濕性壞疽。急性動(dòng)脈栓塞：5P：疼痛感覺(jué)異常麻痹無(wú)脈蒼白。全麻、腫瘤、開腹容易高凝而深靜脈血栓形成。大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，于膝關(guān)節(jié)平面繞過(guò)脛骨和股骨內(nèi)踝的后方，繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝韌帶下方，在恥骨結(jié)節(jié)下外方34cm處，穿過(guò)闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支，移位，變異，陰部淺動(dòng)脈在大隱靜脈前、后方橫跨。小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線，在窩下平面穿至深筋膜下，達(dá)膝關(guān)節(jié)平面注入腘靜脈。變異多。交通靜脈：直接交通靜脈：淺深靜脈垂直連接，13、18、24。間接交通靜脈：淺靜脈與

45、肌肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜，向深靜脈單向開放，因而能阻止深靜脈血流向淺靜脈逆流。胸部損傷：1.肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折病人呼吸困難主要是肺挫傷所致。：好發(fā)肋骨第47肋骨。多根多處肋骨骨折：A.反常呼吸（連枷胸）：（前胸壁軟化）吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動(dòng)：（吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動(dòng)）。閉合性單處肋骨骨折：治療要點(diǎn)是止痛、固定和防治并發(fā)癥。2.損傷性氣胸：開放性氣胸：1.肺萎陷2.縱隔撲動(dòng)。開放性氣胸急救處理：變開放為閉合，閉式胸腔引流。（4）胸膜腔閉式：液體：腋中線和腋后線之間的第68肋間。氣體：鎖中線第二肋間。張力性氣胸：胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重

46、。3.損傷性血胸：進(jìn)行性出血的判定: （一）P，BP。（二）補(bǔ)液后，BP升而復(fù)降。（三）Hb，RBC和HCT持續(xù)降低。（四）胸穿抽不出血液，但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。（五）閉式胸腔引流后，引流血量持續(xù)3小時(shí)，每少時(shí)超過(guò)200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜壓高（CVP15cmH2O或頸靜脈怒張），心音遙遠(yuǎn)，血壓降低，脈壓減小。膿胸：1.急性膿胸：常見(jiàn)致病菌化膿性腹膜炎：原發(fā)性：肺球、鏈球。繼發(fā)大腸、厭氧混合。：肺球、鏈球。小兒金葡常見(jiàn)，腐敗性膿胸常為厭氧菌。X線示縱隔向健側(cè)移位，下胸部膿胸，可見(jiàn)有一外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。并發(fā)氣胸可見(jiàn)液氣胸時(shí)有液平出現(xiàn)。慢性膿胸：X

47、線縱隔向患側(cè)移位。（1）粗管最低位。（2）胸膜纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。（3）胸廓成形：消滅臟層和壁層間的死腔。（4）胸膜肺切除。急性膿胸推著縱隔就過(guò)去了，慢性膿胸拉著縱隔就過(guò)來(lái)了。肺膿腫的手術(shù)指征：內(nèi)科無(wú)效，反復(fù)咯血，支擴(kuò)，支氣管胸膜瘺，慢性膿胸。肺癌：病理(bngl)：右多于左，上多于下。中央型肺癌(fi i)：主葉近肺門。周圍型肺癌：段下靠周邊。女(同志(tngzh)腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對(duì)轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤（上葉頂部肺癌）：頸

48、交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗）。1.X線檢查：中央型肺癌：反復(fù)發(fā)作的（阻塞性）肺炎。肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片狀陰影，無(wú)炎癥反應(yīng)。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點(diǎn)。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對(duì)放、化療高度敏感。（3）治療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。食管癌：食管分段：頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段：主動(dòng)脈弓至肺下靜脈平面。食中鱗?？s髓（的太）瘍傘。進(jìn)行性吞咽困難。

49、早期食管癌X線表現(xiàn)：1.皺襞增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷：食管靜脈曲張：呈串珠樣改變。賁門失弛緩癥：食管下端呈光滑的鳥嘴樣。食管平滑肌瘤：食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。死亡快7個(gè)月慢8個(gè)月。胸段：分胸上，中，下三段胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面(T2 18 cm) (T6 24cm)胸中段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長(zhǎng)的上半(T6 24cm) (T8 32cm)胸下段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長(zhǎng)的下半(T8 32cm ) ( T10 40cm)中段平T6，下段平T8。原發(fā)縱隔腫瘤畸胎皮樣走在前，后面跟著神經(jīng)源，前上縱膈看胸腺。：胸骨角與第4胸椎下緣

50、的水平連線分為上、下縱隔；氣管、心包前后。神經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁?；チ雠c皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。骨折概論肌力：0無(wú)1無(wú)關(guān)節(jié)2無(wú)重力3無(wú)阻力4有抗重力抗阻力5強(qiáng)。：骨髓：黃和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。積累性勞損：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身：休克和體溫升高感染。2.局部：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦感。X線確診。早期：內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷休克，脂肪栓塞，骨筋膜室綜合征：骨、骨間膜、深筋膜、肌間隔。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。病理：缺血-水腫惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P：1.由疼

51、痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛2.蒼白大理石花紋3.感覺(jué)異常4.麻痹5.無(wú)脈。中晚期：感染肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬，缺血性骨壞死肌攣縮，骨化性肌炎。治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。切開復(fù)位：組織嵌入對(duì)合不好影響功能手法達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折并血管損傷多處骨折。功能復(fù)位：不影響功能。旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正。成人下肢縮短不超過(guò)1cm。側(cè)方成角必須完全復(fù)位。前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。兒童下肢2cm以內(nèi)。骨折2周血腫肌化期，48周骨痂期，812塑形期的愈合：1.血腫肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成：需48周。3.骨痂形成塑型期：需812周。上肢骨折：內(nèi)尺外橈，內(nèi)脛外腓。鎖

52、骨(sug)骨折：病人(bngrn)常用健側(cè)手托住肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科(wik)頸骨折：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定，內(nèi)收外展架。肱骨干骨折：合并橈神經(jīng)損傷垂腕。肱骨髁上骨折骨干橈，髁上尺，尺爪中猿橈垂腕。尺爪掌中拈，橈背雙垂：10歲下兒童為多，最易損傷尺神經(jīng)。伸直型：骨折線從前下方斜向后上方，肘后三角關(guān)系正常。血管損傷：先肌缺血性壞死，后缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形。2.神經(jīng)損傷：遲早中原鬧炊煙（尺爪中猿橈垂腕）。肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：上大下小兩個(gè)頭 小頭推著滑車走 解剖外科兩個(gè)頸 骨折快往外科走 尺橈兩個(gè)神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)

53、走前臂肌神經(jīng)支配：橈神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱橈肌 尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無(wú)力 其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮神經(jīng)分布：手背中央一條線橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半橈骨下端骨折：伸直型橈背肱后Colles骨折：1.銀叉（餐叉）遠(yuǎn)折端移向背側(cè)。2.槍刺刀遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位。下肢骨折：股骨頸骨折：股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127，大于髂外翻，小于髂內(nèi)翻（參照物是股骨頭）。股骨頭下骨折：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源，股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。1.內(nèi)收骨折：Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50不穩(wěn)定。2.外展骨折：小于30穩(wěn)定骨折。（外展越小越

54、穩(wěn)定）老人患髖疼痛，外旋畸形，患肢縮短。股骨干骨折：非手術(shù)方法：大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3歲以內(nèi)垂直懸吊牽引。5.超過(guò)3歲的兒童，不宜用懸吊牽引新生兒固定在胸腹部，3歲垂吊，3歲不垂吊（血液供應(yīng)不能達(dá)到足趾而引起缺血性壞死）。手術(shù)：非手術(shù)失??；多處骨折；伴血管神經(jīng)損傷；老年人不宜臥床過(guò)久；病理性骨折；陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。脛腓骨骨折上腘動(dòng)脈，中骨筋膜室，中下骨不連。：脛骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易發(fā)生骨折的部位。脛骨中下1/3交接處骨折時(shí)，易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3骨折，腘動(dòng)脈分叉處

55、受壓；2.脛骨中1/3骨折，易缺血性肌攣縮或壞疽，骨筋膜室綜合征。脊柱骨折脊柱骨折后凸畸形，骨盆骨折下肢不對(duì)稱。：胸腰段（胸11，12腰1，2）最多見(jiàn)。胸腰椎損傷常有后突畸形，頸椎損傷有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類：（1）脊髓震蕩：暫時(shí)性功能抑制。（2）脊髓挫傷與出血：外觀完整，但內(nèi)部出血、水腫。（3）脊髓斷裂。（4）脊髓受壓。（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折。（滾動(dòng)法）（平托法）。有脊髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)做為首要問(wèn)題。壓縮1/5兩桌法過(guò)牽復(fù)位，1/5硬板床。骨盆骨折：常有休克。體征：（1）骨盆分離和擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）雙下肢不等長(zhǎng)、不對(duì)稱；（3）會(huì)陰部淤斑多為恥、

56、坐骨骨折的體征；（4）腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。并發(fā)癥（1）腹膜后血腫（2）尿道或膀胱損傷（3）直腸損傷（4）神經(jīng)損傷：骶骨骨折時(shí)腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas（杜加）征陽(yáng)性。（外展外旋杜加方肩肩脫杜加方肩，鎖斷沉肩斜頸）。肘關(guān)節(jié)脫位：后脫位最常見(jiàn)。肘后空虛，三角失去。橈骨頭半脫位：5歲以下牽拉史，環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)。X線檢查陰性。髖關(guān)節(jié)脫位：后脫位最為多見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋髖后脫內(nèi)收，A提拉，B問(wèn)號(hào)股骨頭骨折。畸形。（2）髖關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)呈屈曲，外展

57、、外旋畸形。（3）髖關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：失血性休克。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。手外傷(wishng)及斷肢（指）再植：手的休息位：握筆姿勢(shì)(zsh)。手的功能位：腕關(guān)節(jié)背伸2025，握球。68小時(shí)(xiosh)。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋。正確的術(shù)后處理（1）術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。（2）隔開手指，露出指尖。（3）定期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）抬高患肢。（5）肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。（6）神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無(wú)張力的狀態(tài)，其固定時(shí)間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者34周，神經(jīng)修復(fù)者46周。斷指（肢）再植：用干燥冷藏的方法保存，到達(dá)醫(yī)院后，內(nèi)層用濕紗布、外層用干紗布

58、包好，放入4冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時(shí)間宜嚴(yán)加控制。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾病：慢性損傷：肩周炎肩周炎要活動(dòng)，脛骨結(jié)節(jié)軟骨病不封閉。休息痛骨關(guān)節(jié)炎：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，功能受限，梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯（梳頭的動(dòng)作）。頸椎病枕神經(jīng)卡壓癥：頸椎病的一種，頭疼在皮下，風(fēng)池穴也就是枕神經(jīng)點(diǎn)壓痛，部位后腦勺發(fā)髻平行線于右側(cè)耳垂連線的中點(diǎn)。：有前臂及手的根性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。治療：（1）肩周炎為自限性疾病1年左右（2）理療（3）封閉（4）可服用非甾體抗炎藥（5）必須每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。梳頭不能肩周炎，外旋外展后伸難，慢性病損疼痛重，封閉煅煉需一年。肱骨外上髁炎外上髁炎網(wǎng)球肘，

59、伸肌牽拉陽(yáng)性有，握拳伸腕應(yīng)制動(dòng)，再加封閉無(wú)壓痛。：“網(wǎng)球肘” 病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）: 伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。（1）限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。（2）壓痛點(diǎn)封閉療法，是肱骨外上髁炎首選的治療方法。狹窄性腱鞘炎狹窄腱鞘彈響指，發(fā)病常在中環(huán)指，晨僵疼痛動(dòng)后失，制動(dòng)封閉真好使狹窄性腱鞘炎有彈響指、晨僵和疼痛活動(dòng)后消失。：彈響指或扳機(jī)指，診斷：（1）早期晨僵活動(dòng)后消失。（2）手指彈響伴明顯疼痛，中、環(huán)指最多，小指最少。（3）黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。（4）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎：稱為Fingkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性。股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則：股骨頭骨骺

60、的缺血性壞死。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病，1214好發(fā)病，不打封閉不止痛，只用理療加制動(dòng)。：脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)。屬于牽拉骨骺。18歲前易受損而產(chǎn)生骨骺炎。診斷：好發(fā)于1214歲好動(dòng)的男孩。臨床：脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系（1）在18歲前，可自行緩解。（2）不宜局部封閉。髕骨軟化癥的診斷和治療：髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后使股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1）不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無(wú)力而摔倒的癥狀。（2）髕骨邊緣壓痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。治療：（1）制動(dòng)膝關(guān)