(臨床醫(yī)學)胺碘酮臨床應用課件

1、胺碘酮臨床應用藥學服務UC聊天室反沖力第1頁，共76頁。主要內(nèi)容胺碘酮藥理基礎胺碘酮應用與指南胺碘酮副作用與注意事項第2頁，共76頁。心律失常病因心臟疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭遺傳性疾病其它系統(tǒng)疾病的心臟表現(xiàn)水、電解質紊亂藥物理、化因素第3頁，共76頁。第4頁，共76頁?？剐穆墒СＫ幬镌u價藥物控制心律失常的有效性安全性：藥物促心律失常作用、負性變時、負性變力、臟器毒性遠期預后影響第5頁，共76頁?？剐穆墒СＫ幬镌u價第6頁，共76頁。 鹽 酸 胺 碘 酮化學結構式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO第7頁，共76頁。六十年代后

2、期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重毒副作用胺碘酮的臨床應用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST I和II)的結果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位目前臨床進展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮發(fā)展簡史第8頁，共76頁。電生理特性頻率依賴性的納通道阻滯作用非競爭性

3、的b腎上腺素能抑制作用鉀通道阻滯作用鈣通道阻滯作用 靜脈用藥第1小時：主要表現(xiàn)為，類抗心律失常藥物的作用，類藥物的作用出現(xiàn)較晚第9頁，共76頁。抗心律失常作用 減慢竇性心律 延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應期 延長旁路前向和逆向有效不應期 減慢心房、房室結和房室旁路的傳導藥理作用(1)第10頁，共76頁。抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 口服負性肌力作用輕或無 降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)第11頁，共76頁。藥代動力學口服靜脈 達峰時間 (Tmax)2.5-5小時15-30分鐘 半衰期(T1/

4、2)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異第12頁，共76頁。藥代動力學特點 極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30-50，口服達峰時間2.5-5小時靜脈達峰時間15-30分鐘第13頁，共76頁。屬三室模型 血藥濃度和劑量呈線性相關 需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài) 血藥濃度與

5、臨床療效及毒性作用相關性不好 肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄 清除半衰期變異大且長:口服 35-110天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長 1第14頁，共76頁。不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同 靜脈應用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負荷量越大，起效越快 靜脈起效時間數(shù)小時第15頁，共76頁。胺碘酮生物利用度比較及其臨床意義中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院臨床藥理研究室陶萍、李君宜中國循環(huán)雜志199

6、1；vol. 6, No 3: 238-239產(chǎn)地 劑型 相對生物利用度(%)可達龍 片劑 100.0常州X廠 膠囊 55.6北京X廠 片劑 77.0上海X廠 片劑 83.4天津X廠 膠囊 91.7第16頁，共76頁。適應癥廣譜高效抗心律失常藥物 房性心律失常(房撲、房顫轉律或轉律后維持竇性心律) 結性心律失常 室性心律失常(治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預防室速及室顫) 伴-P-的心律失?？蛇_龍可用于上述心律失常，尤其當合并器質性心臟病時第17頁，共76頁。首選適應癥在下列適應征中首選可達龍：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的

7、維持第18頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用胺碘酮治療VT/VF的療效第19頁，共76頁。胺碘酮治療VT/VF的中國胺碘酮治療指南評述 可達龍已被證明可以改善院外心肺復蘇患者的入院存活率！在室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復蘇，應用腎上腺素和電復律 無效的患者，在持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈可達龍，劑量是300mg 稀釋后10min靜脈注射完畢，然后再次電復律。并可于15min后重復注射150mg轉復后給與靜脈維持2-3天或更長時間，一般不應超過一周。第20頁，共76頁。胺碘酮在治療快速室性心律失常的療效 2001年北京阜外醫(yī)院楊艷敏等對合并器質性心臟病的反復發(fā)作VT和/或V

8、F的56例患者胺碘酮療效觀察：胺碘酮應用時間療效24小時內(nèi)48小時內(nèi)72小時內(nèi)96小時內(nèi)168小時內(nèi)240小時內(nèi)55.3%（31/56例）69.6%（39/56例）75.0%（42/56例）80.3%（45/56例）84.0%（47/56例）85.7%（48/56例）第21頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用胺碘酮在高?；颊咧械囊患夘A防第22頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用中國胺碘酮指南評述：對于已經(jīng)有惡性室性心律失常，（無脈搏室速，室顫）病史者即使置入了ICD，30%-70%的患者仍需要同時口服可達龍。 有惡性室性心律失常病史的患者，口服可達龍不應過分強調(diào)小劑量。根據(jù)目前臨床

9、使用情況，多數(shù)患者可以用200mg-300mg/d維持而無發(fā)作。最大的維持劑量400mg/d應該是安全的。第23頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用中國胺碘酮指南評述： 發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或電生理檢查又發(fā)出有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物應首選可達龍。 對此種潛在惡性心律失常的患者，起始負荷劑量劑量不必過大，可以采用目前常規(guī)用法：即200mg,每日三次，共5-7天；200mg,每日二次，共5-7天，以后200（100-300）mg,每日一次維持。第24頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用一級預防研究：潛在

10、惡性室性心律失常(心梗后) BASIS-評價抗心律失常治療對心梗伴無癥狀的復雜性室性 心律失常患者死亡率的影響, 胺碘酮組顯著降低 總死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復蘇的室顫或心律 失常死亡的危險48.5%,對總死亡率無影響 EMIAT-對心梗并伴隨左室射血分數(shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險 35，對總死亡率無影響第25頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用有器質性心臟病的室性早搏：基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質紊亂等使猝死

11、的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效，應作為基礎治療一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早搏很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物 第26頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用有器質性心臟病的非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：治療器質性心臟病-阻滯劑有助于改善癥狀和預室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)室速用藥第27頁，共76頁。胺碘酮在室性心律失常中的應用胺碘酮在二級預防中的

12、作用第28頁，共76頁。胺碘酮的二級預防威脅生命VT/VF CASCAD胺碘酮對VF存活者降低心臟性死亡、VT/VF Scheinman等威脅生命VT患者應用劑量調(diào)整胺碘酮研究 Kowey等隨機雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療VT/VF 由于上述臨床試驗結果，F(xiàn)DA批準胺碘酮用于對常規(guī)抗心律失常藥無效的血流動力學不穩(wěn)定的VT和VF的治療第29頁，共76頁。胺碘酮室性心律失常應用進展二級預防: AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實二級預防胺碘酮優(yōu)于其他藥物，但有效率不及ICD第30頁，共76頁。持續(xù)室速/室顫：預防發(fā)作可以排除急性心機梗死、電解質紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是

13、ICD的明確適應證 無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療,按經(jīng)驗應用胺碘酮，優(yōu)于其他電生理指導下應用抗心律失常藥(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用-阻滯劑 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮 第31頁，共76頁。胺碘酮在急性心肌梗死中的應用第32頁，共76頁。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速第33頁，共76頁。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速第34頁，共76頁。2004

14、年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速第35頁，共76頁。中國2004胺碘酮治療指南中對急性心肌梗死伴心律失常評述 急性心肌梗死時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早，室速，室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律；由于泵衰竭或過度交感興奮可引起竇性心動過速，房性早搏，房顫，心房撲動或室上性心動過速。急性心肌梗死并發(fā)快速心律失常的治療必須積極血運重建，改善泵功能及抑制過度交感激活的基礎上進行。藥物治療以可達龍為首選第36頁，共76頁。中國2004胺碘酮治療指南中對急性心肌梗死伴心律失常評述急性心肌梗死伴發(fā)快速室上性心律失常（房顫最多見） 房顫急性發(fā)作時如果血流動力學穩(wěn)定可靜脈推注可達龍，或復律后竇律不能穩(wěn)定

15、的維持亦可靜脈推注胺碘酮。僅在有心衰時可靜脈用毛花甙c。第37頁，共76頁。中國2004胺碘酮治療指南中對急性心肌梗死伴心律失常評述急性心肌梗死伴發(fā)室性快速心律失常: 可達龍可用于持續(xù)單形性室速，ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出，在血流動力學穩(wěn)定的患者，靜脈注射可達龍為首選。第38頁，共76頁。中國2004胺碘酮治療指南中對急性心肌梗死伴心律失常評述 對于心肌梗死后室性心律失常的治療，有關可達龍在這類患者中的臨床試驗均證明，可達龍可顯著減少心律失常死亡及心臟猝死，薈萃分析發(fā)現(xiàn)可降低總死亡相對危險。因此對于心肌梗死后心律失常的患者，在整體治療和B受體阻斷劑基礎上，可采用低劑量可

16、達龍口服治療。對于伴復發(fā)性致命性室性心律失?；颊?，也可與ICD聯(lián)合應用。第39頁，共76頁。胺碘酮在心衰中的應用第40頁，共76頁。胺碘酮在心衰中的應用 器質性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導障礙者發(fā)生室律失常，只能選用可達龍作為防治藥物，因為可達龍無論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導，基本無促心律失常作用。 可達龍用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治療及預防，安全性高于其他抗心律失常藥物。第41頁，共76頁。中國2004胺碘酮治療指南中對心功能不全合并心律失常評述 心衰高?；颊撸∟YHA心功能-級，左室射血分數(shù)0.35，室早10次/小時，年齡65歲并伴有室速史者）特

17、別是室上性心律失常發(fā)作者，從可達龍治療中能獲益，惡性室性心律失?；颊咚幬镏委煈紤]可達龍治療。 器質性心臟病，左心功能不全，左室肥大，室內(nèi)傳導障礙者發(fā)生室性心律失常只能選用可達龍作為防治藥物。 (因為只有可達龍無論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導，基本無促心律失常作用。）第42頁，共76頁。胺碘酮在心衰中的應用臨床研究: GESICA研究- 胺碘酮使嚴重充血性心力衰竭患者2年內(nèi)死亡危險 降低28% 胺碘酮降低心衰病人猝死的危險27% 胺碘酮降低心衰患者死亡和心衰住院的危險37%第43頁，共76頁。胺碘酮在房顫中的應用第44頁，共76頁。胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮的作用直接轉復

18、為竇性不能轉復，但心室率降低 ，血液動力學及癥狀改善降低電擊心房除顫閾值(不同于I類)有利于電擊復律后竇律的維持第45頁，共76頁。胺碘酮轉復心房顫動 急性復律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁(口服) 急性轉律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：急性轉復率相似早期轉復率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉復率胺碘酮 略優(yōu)于IC類藥物 轉復48h內(nèi)房顫 先給靜脈負荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴 有效轉復律可達5595 超過48h 房顫轉復 華發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 維持 不能轉復者電復律第46頁，共76頁。 胺碘酮

19、用于心房顫動轉復后竇律的維持低劑量乙胺碘呋酮用于心房顫動或心房撲動心臟轉復后維持竇性心律JAMA 1992;267:3332-333389例心臟轉復后1、2和3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為61%、56%和53%胺碘酮對難治性房顫或房撲維持竇性心律的長期療效Am J Cardiol 1995; 76: 47-50110例對慢性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為95 、90和 82對陣發(fā)性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為80、57和 43%CTAFThe New England Journal of Medicine -Vol. 342 March 30 2000403例一年內(nèi)維持正常

20、竇性心律：胺碘酮：69%傳統(tǒng)治療：39%胺碘酮在預防房顫復發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效第47頁，共76頁。我國關于胺碘酮對房顫轉復后竇律維持的文獻 1994年楊艷敏等 81例慢性房顫，用藥后9例轉復，余72例電轉復。平均隨訪14.5月 。維持竇性心律半年71.6%，1年63.0% 2001年任自文等 68例非瓣膜病性房顫(陣發(fā)房顫56例,持續(xù)房顫12例)。隨訪平均3.8年。顯效（陣發(fā)發(fā)作消失，持續(xù)轉復）72.1%， 有效（陣發(fā)發(fā)作減少60%，持續(xù)轉為陣發(fā)）14.7% 2001年劉坤申等 108例房顫復律后，胺碘酮維持竇律有效率1個月，半年，1年和2年分別為98.1%，88.3%，71.8

21、%，56.3%。而奎尼丁為65.0%，20.0%，0%，0 % 第48頁，共76頁。胺碘酮控制房顫心室率 胺碘酮口服或靜脈給藥，雖可以降低室率，但長期應用可能有一定副作用（b類），但對危重患者控制室率（） 阻滯劑（） 鈣拮抗劑（） 洋地黃：伴有心功能不全者選用第49頁，共76頁。中國胺碘酮治療指南中對胺碘酮治療房顫評述： 可達龍使房顫轉復竇律的效果和安全性已被眾多試驗證實，國內(nèi)也應用較廣泛：可達龍轉復房顫，在12小時內(nèi)占25%-89%，在重癥心血管病合并房顫可達龍為首選適應癥。可達龍轉復房顫的用量，目前國內(nèi)外相近似，不主張用量過大，以免發(fā)生不必要的不良反應。第50頁，共76頁。中國胺碘酮治療指

22、南中對房顫轉復后維持竇律的評述： 在房顫房撲轉復后維持竇律的效果上，只有可達龍在6-12個月時能保持竇律達50%-73%。（多數(shù)抗心律失常藥物保持竇律不及50%）第51頁，共76頁。胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮治療房顫的進展 可達龍與受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一明顯降低 可達龍與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多 心臟手術前后用可達龍預防房顫發(fā)作第52頁，共76頁。應用依貝沙坦維持持續(xù)型心房顫動患者的竇性心律 Circulation. 2002;106:331-336房顫持續(xù)7天以上的患者隨機分為2組：I組接受胺碘酮合并依貝沙坦，II組只用胺碘

23、酮2個月竇性心律：I組84.79，II組63.16（p0.018）多變量分析顯示應用血管緊張素受體阻滯劑是復律后與維持竇性心律相關的唯一重要變量。用依貝沙坦治療的患者的房顫復發(fā)的危險度是0.35結論：用依貝沙坦加胺碘酮降可低患者2個月內(nèi)房顫的復發(fā)率，延長第1次心律失常復發(fā)的時間。在胺碘酮治療中加入依貝沙坦降低心律失常的復發(fā)第53頁，共76頁。胺碘酮使用方法與劑量建議胺碘酮抗心律失常治療指南第54頁，共76頁。胺碘酮在室速室顫搶救時的用法室顫或無脈性室速的搶救前提：經(jīng)連續(xù)三次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次未能成功復律者即刻用可達龍300mg靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，于10min注射完畢（切

24、忌快速推注），然后再次除顫。如仍無效可于10-15min后重復追加150mg，用法同前。室顫轉復后，可達龍可靜脈滴注維持量。在初始6h內(nèi)以1mg/min速度給藥，隨后18h內(nèi)以0.5mg速度給藥，在第一個24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次推注，追加用量及維持量）一般控制在2000mg以內(nèi)。第2各個24h及以后的維持量一般推薦720mg/24h，即0.5mg/min。維持的用法要根據(jù)病情性個體調(diào)整。 第55頁，共76頁。靜注胺碘酮常用于以下情況(1) 血液動力學穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后(2) 無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(3) 急性AF 48h內(nèi)復律，靜脈負荷后口服，有利于轉 復或維持竇律(

25、4) 急性AF，不能控制心室率者(5) 心肺復蘇中替代利多卡因第56頁，共76頁。 推薦150mg/10min靜注，1mg/min 靜滴 6h，隨后18h 0.5mg/min靜滴。 第一個24h內(nèi)2000mg/d者，低血壓多見 通常靜脈用藥維持34天，不能口服者維持 36周 藥液濃度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 長期口服者，有心律失常復發(fā)，也可靜脈再負荷 (監(jiān)測QT 不延長者提示心肌內(nèi)積蓄量不足)第59頁，共76頁。應用胺碘酮心電圖改變 RR

26、間期延長 PR間期延長 QT間期延長 QRS波通常不增寬 可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波第60頁，共76頁。主要內(nèi)容心律失?；A抗心律失常藥物分類胺碘酮藥理基礎胺碘酮應用與指南胺碘酮副作用與注意事項第61頁，共76頁。竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴重的肺部疾病（特別是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉型室速的藥物合用禁忌癥第62頁，共76頁。絕對禁忌證(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴重肝臟疾 (3) 彌漫性肺纖維化(4) 以前應用過有嚴重不良反應第63頁，共76頁。禁止與致尖端扭轉型室速的藥物合用與

27、華法令合用時，可增加后者的抗凝作用， 需監(jiān)測INR，調(diào)整劑量與洋地黃合用時，可增加后者的血中濃度， 必要時減半量服用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平藥物間相互作用第64頁，共76頁。第65頁，共76頁。 不良反應肺毒性(1) (1) 最嚴重的毒性反應，300mg/d，年發(fā)生 率1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質纖維浸潤，肺彌散功能(3) 停藥，可用皮質醇(4) 多數(shù)病例可逆第66頁，共76頁。不良反應甲狀腺毒性(2)(1) 最常見，長期服藥者10，甲減比甲亢多24倍，治療第一年甲減6、甲亢0.9 200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2) 甲減診斷 T4、rT3、T3、TSH 甲亢診斷 T3 、TSH ，沿海地區(qū)較內(nèi)地少(3) 甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4) 停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復+臨床癥狀第67頁，共76頁。不良反應肝毒性(3)(1) 轉氨酶(AST)升高