【醫(yī)學教學課件】宮腔粘連IUA

1、思考？ 患者，女，25歲，月經(jīng)量明顯減少2年，未避孕未孕1年。既往：體健，人流4次，無其他特殊。種子？土壤？第1頁，共30頁。Intrauterine Adhesion Syndrome(IUA)第2頁，共30頁。正常宮腔完全型IUA非完全型IUA非完全型IUA非完全型IUA非完全型IUAWhat are IUAs? 第3頁，共30頁。宮腔粘連概念宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，指由于各種因素（宮腔操作、感染、放射線等）致子宮腔或頸管內膜基底層損傷后，宮腔肌壁和/或頸管相互粘連隨著宮腔鏡應用和對IUA的識別，其已經(jīng)成為婦科常見和影響生育的疾病Cizhang備課用第4頁，共30頁。

2、What are IUAs? Intrauterine adhesion syndrome is a condition characterized by adhesions and/or fibrosis of the endometrium most often associated with dilation and curettage of the intrauterine cavity.第5頁，共30頁。以子宮內膜粘連、纖維化為主要病理特征多繼發(fā)于流產(chǎn)、刮宮等宮腔操作或宮腔感染后定義IUA時需考慮的要素常表現(xiàn)為月經(jīng)減少、閉經(jīng)，可導致繼發(fā)不孕第6頁，共30頁。Intrauterine

3、adhesion syndrome1234Epidemiology and Etiology DiagnosisTreatmentManagement of postoperative第7頁，共30頁。來自IUA的挑戰(zhàn)1894年首次被報道1948年Asherman綜合征人流刮宮后發(fā)病率高達25%30%3，是經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要病因宮腔粘連分離術（TCRA）后復發(fā)率高達62.5%4，妊娠成功率僅22.5%33.3%5-6備課用第8頁，共30頁。第9頁，共30頁。Epidemiology and EtiologyUnclear； Hypothesises 子宮內膜基底層損傷造成上皮細胞及間質細

4、胞再生障礙、新生血管形成受阻，導致結締組織增生、瘢痕形成7 認為子宮頸內口是特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，受刺激后持續(xù)痙攣引起閉經(jīng)、月經(jīng)減少、宮腔積血 還可能屏蔽卵巢激素對子宮內膜的反應8 ER表達異常；子宮內膜干細胞增殖分化異常；宮腔微環(huán)境改變與纖維化環(huán)境增強；信號通路調節(jié)異常；其他：如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應纖維細胞增生活躍學說神經(jīng)反射學說其他與發(fā)病相關的因素 子宮內膜基底層損傷造成上皮細胞及間質細胞再生障礙、新生血管形成受阻，導致結締組織增生、瘢痕形成。 認為子宮頸內口是特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，受刺激后持續(xù)痙攣引起閉經(jīng)、月經(jīng)減少、宮腔積血，還可能屏蔽卵巢激素對子宮內膜的反應。ER表達異常；子宮內

5、膜干細胞增殖分化異常；宮腔微環(huán)境改變與纖維化環(huán)境增強；信號通路調節(jié)異常；其他：如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應。纖維細胞增生活躍學說神經(jīng)反射學說其他與發(fā)病相關的因素第10頁，共30頁。第11頁，共30頁。Diagnosis首選宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度（推薦等級A）金標準次選造影檢查若無宮腔鏡條件，可行子宮輸卵管造影或宮腔聲學造影（推薦等級B）超聲和MRI為補充手段超聲及MRI檢查的益處尚不明顯（推薦等級B）第12頁，共30頁。宮腔鏡檢查優(yōu)勢：能直視下觀察宮腔形態(tài)特征，了解粘連的性質、部位、程度和范圍，并可進行粘連評分，位于后提供參考依據(jù)局限性：依賴宮腔鏡設

6、備，不利于基層醫(yī)院開展目前宮腔鏡檢查被公認是診斷IUA的金標準（推薦等級A）第13頁，共30頁。宮腔鏡檢查第14頁，共30頁。此處插入視頻（失?。┑?5頁，共30頁。子宮輸卵管造影檢查優(yōu)勢：同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通常情況局限性：陽性預測值僅為宮腔鏡的50%9；由于宮腔氣泡、粘液、內膜碎片等可造成充盈缺損，導致診斷IUA、內膜息肉、黏膜下肌瘤等的假陽性高達74.4%109 Soares SR, et al. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography i

7、n patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73: 406-411.10 Acholonu UC, et al. Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities. JSLS 2011; 15: 471-474.第16頁，共30頁。子宮輸卵管造影檢查第17頁，共30頁。第18頁，共30頁。經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)勢：簡便、無創(chuàng)傷、可多次重復實施局限性：對無積血形成的非完全型粘連的診斷敏感度僅為宮腔鏡的52%1111 Sa

8、lle B, et al. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound 1999; 27: 131-134.12 Knopman J , et al. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Ashermans syndrome. J Reprod Med 2007; 52: 1016-1022.有研究報道經(jīng)陰道三維超聲診斷IUA的敏感度可達100%12第19頁，共30頁。經(jīng)陰道超聲檢查第20頁，共30頁。Others聲諾維四維超聲子宮輸卵管造影；宮腔聲學造影；MRI第21頁，共30頁。Treatment治療理念整復正常形態(tài)、恢復宮腔解剖分離粘連組織、保護殘留內膜施術原則把握分離深度保護殘留內膜恢復宮腔解剖第22頁，共30頁。TRCA器械的選擇機械分離器械宮腔鏡直視下利用非能量器械如顯微剪、擴張棒分離粘連能量介入器械使用高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，能源的作用和組織效應通過環(huán)形、針狀或球形電極釋放第23頁，共30頁。穿 孔TURP出 血假 道第24頁，共30頁。Treatment恢復宮腔形態(tài)-不難恢復月經(jīng)預防再粘連促進內膜修復和增生提高妊娠率第25頁，共30頁。第26頁，共30頁。