大腸肛管疾病患者的護理課件

1、第十八章 大腸、肛管疾病患者的護理1233第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)直腸肛管良性疾病第三節(jié)大腸癌第1頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要【結(jié)腸的解剖和生理】結(jié)腸的腸壁由黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜構(gòu)成，有結(jié)腸袋、結(jié)腸帶、腸脂垂三個解 剖標(biāo)志。在盲腸入口處，有黏膜和環(huán)行肌折疊成的回盲瓣，能阻止大腸內(nèi)容物反流入小 腸，并控制食物殘渣進入大腸的速度，保證食物在小腸內(nèi)充分消化吸收，但回盲瓣的存在 也可使結(jié)腸梗阻容易發(fā)展為閉袢性腸梗阻。下一頁返回第2頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要結(jié)腸左、右側(cè)的血液供應(yīng)不同：左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供應(yīng)，分出結(jié)腸左動脈和數(shù) 支乙狀結(jié)腸動脈。右半結(jié)腸的血液由回結(jié)腸動脈、結(jié)腸右動脈和

2、結(jié)腸中動脈供應(yīng)，這些 動脈分支均來自腸系膜上動脈；結(jié)腸的靜脈與動脈伴行，分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入 門靜脈。結(jié)腸的淋巴結(jié)分為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組。 左、右半結(jié)腸的淋巴匯入中央淋巴結(jié)后，引流入腹主動脈周圍的腹腔淋巴結(jié)。上一頁下一頁返回第3頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要【直腸肛管的解剖和生理】 直腸位于盆腔的后下部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長約1215cm。直腸上端與結(jié)腸粗細(xì)相似，下部擴大成直腸壺腹，是糞便暫存的部位。直腸以腹膜反折為界分為上段和 下段，上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，此處為腹膜腔的最低位。下段直腸全部位于腹 膜外。直腸的肌層分為外層縱肌和內(nèi)層

3、環(huán)肌兩層，縱肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相 連；環(huán)肌層在直腸下端增厚成為肛管內(nèi)括約肌，屬不隨意肌，有協(xié)助排便的功能，但無括 約肛門的作用。直腸在壺腹部的黏膜和環(huán)形肌形成上、中、下三個半月狀橫行皺襞，稱直 腸瓣，有阻止糞便排出的作用。上一頁下一頁返回第4頁，共62頁。第5頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要直腸下端與口徑較小的肛管相連，由于括約肌的收縮，其黏膜呈現(xiàn)810個隆起的縱行皺 襞，稱為肛柱。相鄰兩個肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛瓣。每一肛瓣與其相鄰兩肛柱 之間的直腸黏膜圍成袋狀小窩，開口向上，稱為肛竇，深35mm，底部有肛腺開口，肛竇易 因糞便堆積而發(fā)生感染。在肛管與肛柱連接處有三角形乳

4、頭狀隆起，稱肛乳頭。肛瓣邊緣和 肛柱下端在直腸和肛管交界處形成一鋸齒形的環(huán)行線，稱齒狀線。齒狀線是直腸與肛管的交 界線，其上、下的組織結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)和淋巴來源都不同，有重要的臨床意義。上一頁下一頁返回第6頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要肛管上起齒狀線，下至肛門緣，長約34cm。肛管括約肌分為內(nèi)括約肌和外括約肌。 內(nèi)括約肌為直腸下端的環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。外括約肌是圍繞內(nèi)括約肌外下方的環(huán) 形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。直腸周圍的肛提肌與尾骨肌共同形成一 寬薄的盆膈肌層，并分成恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛管內(nèi)括約肌、直腸縱 肌纖維、肛管外括約肌的深部和恥骨直腸肌共同組

5、成肛管直腸環(huán)，具有收縮肛門的功能， 若手術(shù)不慎切斷，可引起肛門失禁。在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，是容易發(fā)生感染、形成肛周 膿腫的常見部位。包括骨盆直腸間隙、直腸后間隙、坐骨肛管間隙、肛門周圍間隙。上一頁下一頁返回第7頁，共62頁。第一節(jié)解剖生理概要直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，并分泌黏液 以利排便。非排便時，糞便貯存于乙狀結(jié)腸，直腸內(nèi)基本無糞。直腸下端是排便反射的主 要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，所以如果全部切除直腸，即便保留括約肌，也因 排便反射喪失而出現(xiàn)大便失禁。肛管的主要功能是排便。上一頁下一頁返回第8頁，共62頁。第一節(jié)解剖

6、生理概要直腸肛管的淋巴引流分為兩組。齒狀線以上的一組淋巴引流有三個途徑，其中向上沿 直腸上動脈、腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)引流至腹主動脈旁淋巴結(jié)的這條途徑，是直腸癌的主 要轉(zhuǎn)移途徑，齒狀線以下為一組，上、下組淋巴網(wǎng)有吻合支。齒狀線以上的直腸黏膜由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，無痛覺；而齒狀線以下的肛管皮膚則由 體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏感。上一頁返回第9頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病一、直腸肛管周圍膿腫【病因和病理】 直腸肛管周圍膿腫多數(shù)由肛腺感染引起，少數(shù)可繼發(fā)于外傷、肛裂或痔瘡藥物注射治 療等。肛腺開口于肛竇，肛竇呈袋狀向上開口，容易被較硬的糞便擦傷而發(fā)生感染并累 及肛腺。由于直腸肛管周圍間隙

7、為疏松的脂肪結(jié)締組織，肛腺感染極易蔓延擴散，向上、 下、外擴散到直腸肛管周圍間隙，形成不同部位的膿腫，如不及時處理，膿腫容易穿破間 隙擴散或形成肛瘺。下一頁返回第10頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【臨床表現(xiàn)】 因膿腫部位不同，有不同的臨床表現(xiàn)。（一）肛門周圍膿腫以肛門周圍皮下膿腫最多見，位置表淺，全身癥狀不明顯，以局部癥狀為主。肛周持 續(xù)跳動性疼痛，排便、局部受壓、摩擦或咳嗽時加重。（二）坐骨肛管間隙膿腫又稱坐骨直腸窩膿腫，比較常見。因坐骨肛管間隙較大，形成的膿腫也較大，全身感 染癥狀較重。發(fā)病初期即有全身感染性癥狀，如乏力、食欲減退、惡心、寒戰(zhàn)、高熱等。 上一頁下一頁返回第11頁，共6

8、2頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ㄈ┕桥柚蹦c間隙膿腫又稱骨盆直腸窩膿腫，較少見。此間隙位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀明 顯而局部癥狀不典型。早期即可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。 【輔助檢查】1. 直腸指檢對直腸肛管周圍膿腫有重要意義。病變位置表淺的可觸及壓痛性腫塊，可有波動感，深部膿腫可有患側(cè)深壓痛，有時可捫及局部隆起。2. 實驗室檢查血常規(guī)可見白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。3. B超可協(xié)助判斷深部膿腫。4. 診斷性穿刺局部穿刺抽到膿液即可確診。上一頁下一頁返回第12頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【診斷要點】臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查可做出診斷。 【治療要點】 發(fā)病

9、初期應(yīng)用抗生素控制感染；熱水坐浴，局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油以減輕患 者排便時的疼痛。膿腫形成后，應(yīng)及早手術(shù)切開引流。上一頁下一頁返回第13頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【護理措施】 （一）控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥，可穿刺抽取膿液，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果選擇和調(diào)整敏感的抗生 素。高熱者可給予物理降溫。（二）體位指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免局部受壓加重疼痛。（三）熱水坐浴用15 000高錳酸鉀溶液3 000ml坐浴，溫度4346，每次2030分鐘，每日23次。上一頁下一頁返回第14頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ㄋ模┍３执蟊阃〞硣诨颊叨嗪人?，多吃新鮮蔬菜和水果，鼓勵患者定時排便。遵醫(yī)囑給

10、予適當(dāng)?shù)木彏a 劑，如麻仁丸或液體石蠟等。（五）膿腫切開引流護理保持引流管的通暢，定時沖洗膿腔；密切觀察和記錄引流液的顏色、量、性狀；當(dāng)膿 液變稀薄，引流量小于50ml/d時，可考慮拔管。上一頁下一頁返回第15頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病二、肛瘺【病因】 大部分由直腸肛管周圍膿腫引起。以化膿性感染多見，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、 克羅思病、潰瘍性結(jié)腸炎等。【病理】 膿腫自行破潰或經(jīng)手術(shù)切開后，潰破或引流處成為外口，原發(fā)灶為內(nèi)口，膿腔周圍的 肉芽組織和纖維組織增生形成管道，膿腔逐漸縮??；糞便經(jīng)常由內(nèi)口進入，由于肛瘺管道 迂曲、引流不暢，而外口皮膚生長較快，常致假性愈合并形成膿腫。膿腫可從原

11、外口或另 外皮膚處穿出形成新口，反復(fù)發(fā)作造成多個瘺口。上一頁下一頁返回第16頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【分類】 （一）根據(jù)瘺口和瘺管的多少分類1. 單純性肛瘺只有一個瘺管。2. 復(fù)雜性肛瘺有多個瘺口和瘺管，甚至有分支。（二）根據(jù)瘺管所在的部位分類1. 低位肛瘺 瘺管位于外括約肌深部以下，又可分為低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛 瘺。2. 高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上，包括高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。上一頁下一頁返回第17頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀肛門周圍的外口不斷有少量膿、血性分泌物排出，刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢不適或 濕疹。較大的高位肛瘺外口常有

12、糞便或氣體排出。2. 體征 外口呈紅色乳頭狀突起，可見一個或多個。按壓外口可有少量膿液或膿血性分泌物排出，可有壓痛。外口周圍可有濕疹。上一頁下一頁返回第18頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【輔助檢查】1. 直腸指檢可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管，并在內(nèi)口處有輕度壓痛。2. 內(nèi)鏡檢查肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。3. 特殊檢查 為判斷內(nèi)口位置，填入肛管及直腸下端白色紗布條，自外口注入美藍(lán)溶 液，觀察染色部位確定內(nèi)口位置。4. 影像學(xué)檢查作碘油瘺管造影檢查可明確瘺管分布及走向。上一頁下一頁返回第19頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【處理原則】1. 肛瘺切開術(shù)瘺管全部切開，并去除邊緣的瘢痕組織，保持引

13、流通暢，靠肉芽組織生長使傷口愈 合。適用于低位肛瘺。2. 肛瘺切除術(shù) 將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面敞開，使其逐漸愈合。適用于低位單純性肛瘺。3. 掛線療法 適用于高位單純性肛瘺。當(dāng)瘺管經(jīng)過肛管括約肌上1/2，單純的瘺管切開會引起肛門失禁，掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺，可防 止術(shù)后肛門失禁。上一頁下一頁返回第20頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【護理措施】（一）飲食飲食要清淡，忌食辛辣食物，多吃新鮮蔬菜和水果，多飲水。（二）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣因為術(shù)后排便會有疼痛，所以患者往往拒絕排便。應(yīng)向其解釋術(shù)后排便的意義，可給 予口服緩瀉劑或止痛劑以緩解疼痛。

14、（三）加強肛門周圍皮膚護理保持肛周皮膚清潔、干燥，不可抓撓，避免皮膚損傷和感染。術(shù)后第二天開始坐浴， 每日早晚及便后用15 000高錳酸鉀坐浴，之后涂抗生素軟膏。上一頁下一頁返回第21頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ㄋ模┬g(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理為防止肛門狹窄，術(shù)后510天內(nèi)可用食指擴肛，每日一次。指導(dǎo)患者術(shù)后3天開始進行 提肛運動，以緩解肛門括約肌的松弛。定期直腸指診，觀察傷口愈合情況。三、肛裂【病因】長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因。上一頁下一頁返回第22頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【病理】肛管外括約肌外層在肛管后方形成肛尾韌帶，較堅硬且彈性差，排便時

15、，肛管后壁又 承受最大的壓力，故后正中線最容易受損傷；少數(shù)發(fā)生于前正中線處。肛裂常為一單發(fā)縱向、橢圓形潰瘍或感染的裂口。因反復(fù)損傷與感染，基底不整齊，質(zhì)硬，邊緣纖維化， 肉芽呈灰白色。裂口上端的肛瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭；下端皮膚因炎癥水腫及靜 脈、淋巴回流受阻，形成突出于肛門外的袋狀皮垂，外觀形似外痔，稱為“前哨痔”。肛 裂、肛乳頭肥大和“前哨痔”常同時存在，稱為肛裂三聯(lián)癥。上一頁下一頁返回第23頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【臨床表現(xiàn)】 1. 疼痛 典型的、反復(fù)發(fā)作的肛門劇烈疼痛為主要癥狀，排便時出現(xiàn)燒灼樣或刀割樣疼痛，便后稍微緩解，數(shù)分鐘后由于肛門括約肌的反射性痙攣，再次出現(xiàn)劇

16、痛，往往持續(xù)30分鐘至 數(shù)小時，直至括約肌松弛后，疼痛再次緩解。2. 便秘 肛裂患者常有便秘史，形成肛裂后患者因疼痛懼怕排便，反而更加重便秘，形成惡性循環(huán)。3. 出血 每次排便時由于糞便擦傷潰瘍面或撕拉裂口，創(chuàng)面常有少量出血。可見于糞便表面、便紙上或便時滴出。上一頁下一頁返回第24頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【輔助檢查】 肛門檢查可發(fā)現(xiàn)肛管后正中線有一單發(fā)的、縱行的梭形裂口或潰瘍面。但已確診肛裂 的患者，不宜再行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加患者痛苦。 【診斷要點】患者常有便秘史，有典型的、反復(fù)發(fā)作的疼痛、便秘和出血。局部檢查可發(fā)現(xiàn)肛管后 正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷。上一頁下

17、一頁返回第25頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【處理原則】（一）非手術(shù)治療1. 口服緩瀉劑或液體石蠟，增加飲水和膳食纖維，糾正便秘。2. 局部15 000高錳酸鉀溫水坐浴，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；緩解括約肌 痙攣，緩解疼痛；保持局部清潔，促進裂口愈合。3. 局部麻醉后，用示指和中指緩慢、用力均勻的擴張肛管，松弛肛門括約肌，緩解 疼痛。上一頁下一頁返回第26頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ǘ┦中g(shù)治療適用于非手術(shù)治療無效或經(jīng)久不愈的陳舊性肛裂者。手術(shù)方式包括：1. 肛裂切除術(shù)即切除肛裂邊緣及周圍纖維化的組織、前哨痔和肥大的肛乳頭，創(chuàng)面敞開并保持引流通暢，更換敷料直至愈合。2.

18、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù) 肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形不隨意肌，其痙攣收縮是導(dǎo)致肛裂疼痛 的主要原因。手術(shù)分離內(nèi)括約肌后，垂直切斷一部分，同時切除肥大的肛乳頭和前哨痔， 數(shù)周后可自行愈合。上一頁下一頁返回第27頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【護理措施】 （一）保持大便通暢鼓勵患者多飲水，增加膳食中新鮮的蔬菜和水果以及粗纖維食物，少食或忌食辛辣和 刺激性的食物；指導(dǎo)患者養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣，進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，養(yǎng)成良好的排 便習(xí)慣；指導(dǎo)患者服用液體石蠟、果導(dǎo)片等緩瀉劑，也可選用中藥大黃、番瀉葉等。（二）有效緩解疼痛指導(dǎo)患者便后用15 000高錳酸鉀溫水坐浴，對于疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥物。上一頁下一頁返

19、回第28頁，共62頁。第29頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ㄈ┬g(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理1. 切口出血 多發(fā)生于術(shù)后17天，多由術(shù)后便秘、猛烈咳嗽等原因?qū)е碌膭?chuàng)面再次裂 開、出血。預(yù)防措施包括保持大便通暢、保暖、避免腹內(nèi)壓增高等。2. 尿潴留 多由術(shù)后早期的神經(jīng)反射引起的。指導(dǎo)患者術(shù)后盡早自行排尿，對排尿有 困難者，可用溫水沖洗會陰部、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿的措施，必要時行無菌導(dǎo)尿。3. 大便失禁 由術(shù)中不慎切斷肛管直腸環(huán)或肛門括約肌的松弛導(dǎo)致的。如果不可逆性 的大便失禁，要做好臀部皮膚護理，保持局部清潔干燥，及時更換床單等。上一頁下一頁返回第30頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病四、痔【病

20、因】 病因尚未完全明確，與多種因素有關(guān)，如食物中的纖維含量過低、嗜酒、營養(yǎng)不良 等，目前公認(rèn)的學(xué)說有：（一）肛墊下移學(xué)說肛墊是位于直腸末端黏膜下的組織墊，突向肛管內(nèi)，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈 叢構(gòu)成，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個區(qū)域?？蓞f(xié)調(diào)肛管括約肌，完善肛門閉合。肛 墊可由于腹內(nèi)壓持續(xù)增高，如反復(fù)便秘、妊娠等，向遠(yuǎn)側(cè)移位，使肛墊中的纖維間隔逐漸 松弛、直至斷裂，并伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，形成痔。上一頁下一頁返回第31頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ǘ╈o脈曲張學(xué)說直腸靜脈中無靜脈瓣，使血液不易回流，而且直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺，末端 直腸黏膜下組織松弛，易出現(xiàn)血液淤積和靜

21、脈擴張。當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，如長期坐立、便 秘、妊娠、前列腺肥大、腹水及盆腔巨大腫瘤壓迫等，可使直腸靜脈回流受阻、淤血、擴 張而形成痔。此外，肛周感染時，可引起靜脈周圍的炎癥，使靜脈壁組織纖維化，失去彈 性，導(dǎo)致直腸靜脈回流障礙、擴張而導(dǎo)致痔的發(fā)生。上一頁下一頁返回第32頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【病理和分類】（一）內(nèi)痔位于齒狀線以上的直腸上靜脈叢形成，表面覆蓋直腸黏膜。常表現(xiàn)為直腸下端直腸上 動脈分支下垂突出，基底較寬。內(nèi)痔分為四期。（二）外痔由齒狀線下方的直腸下靜脈叢形成，表面由肛管皮膚覆蓋。表現(xiàn)為肛管皮膚下一個至 數(shù)個橢圓形突出。包括血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性

22、外痔。（三）混合痔位于齒狀線附近，由齒狀線上下的直腸上、下靜脈叢互相吻合、曲張而形成。內(nèi)痔發(fā) 展到期以上時多形成混合痔。上一頁下一頁返回第33頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【臨床表現(xiàn)】 1. 便血 內(nèi)痔和混合痔的常見癥狀。表現(xiàn)為間歇性便后無痛性出血。2. 痔塊脫出 期以上內(nèi)痔或混合痔可有痔塊脫出肛門。3. 疼痛 單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔合并血栓形成、嵌頓、感染時可出現(xiàn)疼痛。若形成血栓性外痔，疼痛劇烈，排便、咳嗽時加劇。4. 瘙癢痔塊脫出時常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢或濕疹。上一頁下一頁返回第34頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【輔助檢查】肛門鏡檢查，了解內(nèi)痔

23、痔塊情況。 【處理原則】（一）非手術(shù)治療1. 一般治療 適用于痔初期及無癥狀痔。主要包括飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，保持大便通暢；便 后熱水坐浴，改善局部血液循環(huán)；肛管內(nèi)注入抗生素油膏或有潤滑和收斂作用的栓劑；血 栓性外痔可給予局部熱敷，外敷消炎止痛藥物；內(nèi)痔嵌頓時，應(yīng)及早手法還納痔核。上一頁下一頁返回第35頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病2. 注射療法 常用于、期內(nèi)痔的治療，于痔基底部的黏膜下層注射硬化劑（5苯 酚植物油、5魚肝油酸鈉等）溶液，使痔及其周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下組織 纖維化增生，痔內(nèi)靜脈閉塞，痔塊硬化、萎縮。3. 膠圈套扎療法 可用于治療、期內(nèi)痔，將內(nèi)痔根部套一特制膠圈套，利用

24、 膠圈的彈性阻斷痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落。（二）手術(shù)治療主要適用、期內(nèi)痔、發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔以及以外痔為主的混合痔 等。手術(shù)方法有痔結(jié)扎術(shù)、單純痔切除術(shù)、血栓外痔剝離術(shù)、激光切除痔核等。上一頁下一頁返回第36頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾病【護理措施】 （一）有效緩解疼痛1. 局部熱敷或溫水坐浴 便后及時清洗，保持局部清潔舒適，必要時用15000高錳酸 鉀溫水坐浴。2. 藥物局部應(yīng)用抗生素軟膏或潤滑栓劑等。3. 手法復(fù)位嵌頓性痔應(yīng)及早手法復(fù)位，注意動作輕柔。上一頁下一頁返回第37頁，共62頁。第二節(jié)直腸肛管良性疾?。ǘ┍３执蟊阃〞痴{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水，多進膳食纖維，忌酒及辛

25、辣刺激的食物，少吃高熱量零食。 保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護理1. 術(shù)后切口感染 術(shù)前一天可口服20%甘露醇250ml，飲水1 500ml清潔腸道。但要避 免清潔灌腸，以防反復(fù)插肛管造成肛門皮膚黏膜的損傷。2. 肛門狹窄 大多由于術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致。術(shù)后注意觀察患者有無排便困難、大便形 狀變細(xì)等癥狀，如發(fā)生狹窄，應(yīng)及早行擴肛治療。3. 切口出血 術(shù)后24小時內(nèi)，患者應(yīng)臥床休息，不宜過早下床活動，以免傷口疼痛及 出血。24小時后，可逐漸延長活動時間。上一頁返回第38頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【病因】確切病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：（一）家族遺傳性20%30%的大腸

26、癌患者有家族史，如有家族性多發(fā)性息肉病或家族性無息肉結(jié)直腸癌 綜合征的患者，發(fā)生大腸癌的概率遠(yuǎn)高于正常人。（二）飲食習(xí)慣高脂肪、高蛋白、低纖維飲食或過多的攝入腌制食品使腸道中致癌物質(zhì)增加，可誘發(fā) 結(jié)腸癌。（三）癌前病變多數(shù)大腸癌來自腺瘤癌變，以絨毛狀腺瘤和家族性腸息肉病的癌變率最高。下一頁返回第39頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【病理和分型】（一）大體分型1. 腫塊型腫瘤向腸腔生長，呈菜花狀，大的腫塊表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。 2. 潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長并向四周浸潤；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷； 表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，分化程度低，是大腸癌最常見的類型。3.

27、浸潤型 腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤，易致腸腔狹窄或梗阻，一般不發(fā)生潰瘍；轉(zhuǎn)移較 早，分化程度低，預(yù)后差。上一頁下一頁返回第40頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌（二）組織學(xué)分類可分為腺癌、黏液腺癌、未分化癌及腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。（三）臨床分期傾向于應(yīng)用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提出的TNM分期法和我國提出的Dukes改良分期 法，后者與TNM分期原則相同，但更簡化，應(yīng)用方便。（四）擴散和轉(zhuǎn)移1. 直接浸潤 癌腫穿透腸壁后可浸潤?quán)徑鞴?，如乙狀結(jié)腸癌腫常侵犯膀胱、子宮、 輸尿管，橫結(jié)腸癌腫可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。上一頁下一頁返回第41頁，共62頁。第42頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌2. 淋巴轉(zhuǎn)移 是大腸癌最常

28、見的播散方式。結(jié)腸癌常先累及鄰近病變部位的淋巴結(jié)， 從結(jié)腸壁淋巴結(jié)，依次到結(jié)腸旁淋巴結(jié)、系膜血管周圍的中間淋巴結(jié)、系膜血管根部的中 央淋巴結(jié)。3. 血行轉(zhuǎn)移 不多見。癌腫向深層浸潤后，常侵入腸系膜血管，可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入 體循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見部位為肝和肺，少數(shù)侵犯腦或骨骼。4. 種植播散 直腸癌比較少見，結(jié)腸癌穿透腸壁后，癌細(xì)胞可脫落、種植于腹膜或其 他器官表面。患者出現(xiàn)血性腹水，并可在腹水中找到癌細(xì)胞。上一頁下一頁返回第43頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【臨床表現(xiàn)】（一）結(jié)腸癌早期結(jié)腸癌患者多無特異性癥狀或癥狀易被忽視。排便習(xí)慣、糞便性狀改變和腹痛常是 最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹

29、瀉、便秘，糞便帶血、膿或黏液。腹痛常為定 位不確切的持續(xù)性隱痛或僅為腹部不適、腹脹感，程度多數(shù)較輕。（二）直腸癌早期直腸癌僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，也容易被忽視。當(dāng)癌腫并發(fā)感染時，才出 現(xiàn)顯著癥狀。黏液血便是直腸癌患者最常見的臨床癥狀，80%90%患者在早期即有便血。上一頁下一頁返回第44頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【輔助檢查】（一）直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。我國低位直腸癌約占75%以上，可通過直腸指檢 初步了解癌腫和肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)以及與其周圍組織的關(guān)系。（二）大便隱血試驗可作為高危人群的初篩方法和普及手段。大腸癌早期可能有少量出血，故隱血試驗多 陽性。上一頁下一頁

30、返回第45頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌（三）內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可直視病灶并取活組織作病理學(xué)檢查，是診斷 大腸癌最有效、可靠的方法。（四）血液檢查癌胚抗原（CEA）測定對大腸癌的診斷有一定價值，雖診斷特異性不高，但有助于判 斷患者預(yù)后、療效和復(fù)發(fā)的可能。上一頁下一頁返回第46頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌（五）影像學(xué)檢查1. X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查 可觀察結(jié)腸運動和顯示結(jié)腸內(nèi)的異常形態(tài)， 是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手段，但對直腸癌的診斷價值不大。2. B超和CT檢查 可提示腹部腫塊、腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)和有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等，有助于了 解大腸癌的浸潤程度和淋巴轉(zhuǎn)移情況。上一頁下一

31、頁返回第47頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【診斷要點】 1. 癥狀和體征 中年以上患者出現(xiàn)不明原因的排便習(xí)慣改變、黏液血便、次數(shù)增多、 里急后重、持續(xù)腹部不適、隱痛、腹脹、腹部腫塊、貧血、乏力、體重減輕等癥狀。 2. 直腸鏡、結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查可明確癌腫的部位。3. 直腸指檢多數(shù)直腸患者可觸及直腸腫塊。上一頁下一頁返回第48頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【處理原則】（一）手術(shù)治療1. 根治性手術(shù)（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。包括右半 結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)。（2）直腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫及其兩端足夠的腸段、受累器官的全部或部

32、 分及周圍可能被浸潤的組織。直腸癌向下浸潤超過2cm的機會極少，這對手術(shù)方式的選擇 意義重大。包括直腸癌局部切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹腔直 腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）等。上一頁下一頁返回第49頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌2. 姑息性手術(shù)適用于晚期癌腫，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部癌腫尚能切除者。無法切除的晚 期結(jié)腸癌，可行梗阻近、遠(yuǎn)端腸管短路手術(shù)，或?qū)⒐Ｗ杞说慕Y(jié)腸拉出行造口術(shù)，以解除 梗阻。晚期直腸癌患者若發(fā)生腸梗阻，則可作乙狀結(jié)腸雙腔造口。3. 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理，約90的大腸梗阻是由結(jié)

33、腸癌引起的。發(fā)生于左半 結(jié)腸的梗阻較多。行胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡之后進行手術(shù)處理。（二）非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括放療、化療、中醫(yī)治療、局部介入治療、基因治療、導(dǎo)向治療和免疫 治療等。上一頁下一頁返回第50頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【護理評估】（一）術(shù)前評估1. 健康史 了解患者的年齡、性別、飲食習(xí)慣等一般資料；家族成員中有無家族性息 肉病，有無大腸癌或其他腫瘤的患者；患者既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腺瘤病 史或手術(shù)治療史。2. 身體狀況了解疾病性質(zhì)和手術(shù)耐受力情況。3. 心理和社會支持狀況 了解患者和家屬對疾病的認(rèn)識，對手術(shù)治療的接受程度，對 結(jié)腸造口知識及手術(shù)前配合知識的了

34、解和掌握程度。上一頁下一頁返回第51頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌（二）術(shù)后評估評估患者生命體征、傷口引流管是否通暢，引流液的色、質(zhì)、量及切口愈合情況等。 患者術(shù)后有無出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮炎等并發(fā)癥。 【常見護理診斷/問題】1. 焦慮與對癌癥、手術(shù)的恐懼及結(jié)腸造口影響生活、工作的憂慮有關(guān)。2. 知識缺乏缺乏有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。3. 自我形象紊亂與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。4. 營養(yǎng)失調(diào)與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)等有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥 切口感染、吻合口瘺、出血、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸 粘連等。上一頁下一頁返回

35、第52頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【預(yù)期目標(biāo)】 1. 患者焦慮減輕。2. 患者掌握疾病有關(guān)知識。3. 患者能適應(yīng)自我形象的變化。4. 患者營養(yǎng)狀況得以改善。5. 患者術(shù)后并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。上一頁下一頁返回第53頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌【護理措施】 （一）術(shù)前護理1. 心理護理 大腸癌患者往往對治療存在許多顧慮，對疾病的康復(fù)缺乏信心，癌腫的 診斷、檢查時的難堪、手術(shù)和診治的生理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都可能令患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良心理 反應(yīng)。對需做結(jié)腸造口的患者，讓患者了解腹部結(jié)腸造口手術(shù)對消化功能并無影響。2. 加強營養(yǎng) 大腸癌患者由于長期食欲下降、腹瀉及癌腫消耗，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低 蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)多給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化營養(yǎng)豐富的少渣飲食。 上一頁下一頁返回第54頁，共62頁。第三節(jié)大腸癌3. 腸道準(zhǔn)備術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，目的是清洗腸道，減少腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后炎癥引起的并發(fā)癥，有利于吻合口的愈合。4. 陰道沖洗女患者若腫瘤已侵犯陰道后壁，