循證醫(yī)院管理課件

1、循證醫(yī)院管理Evidence-based hospital management中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)學(xué) 定義（evidence-based health care）D.L.Sackett 循證醫(yī)學(xué)的定義通過系統(tǒng)研究，自覺、明確和明智地運用目前最佳的證據(jù)，確定患者的保健和治療措施。中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證衛(wèi)生服務(wù)定義（evidence-based health care）Nicholas Hicks 循證衛(wèi)生服務(wù)的定義根據(jù)全部正確的和相關(guān)的信息，經(jīng)過充分衡量做出影響患者保健的決策。決策主體：決策后果：影響患者保健的決策決策過程：充分衡量的決策依據(jù)：全部的、正確的、相關(guān)的

2、中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證衛(wèi)生服務(wù) 內(nèi)容（evidence-based health care）循證醫(yī)學(xué)循證護理循證購買循證公共衛(wèi)生循證初級衛(wèi)生保健循證醫(yī)院管理中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)院管理（ Evidence-based hospital management ）定義：根據(jù)全部正確的和相關(guān)的信息，經(jīng)過充分衡量做出影響醫(yī)院患者保健的決策。衛(wèi)生政策制定、循證購買定義：根據(jù)全部正確的和相關(guān)的信息，經(jīng)過充分衡量，醫(yī)院決策者做出影響醫(yī)院患者保健的決策。醫(yī)院決策者影響醫(yī)院患者的保健中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉管理的實質(zhì)就是決策循證管理的核心就是以證據(jù)為決策依據(jù)中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研

3、室 匡莉為什么要決策?valueresources沒有主觀愿望，無需決策沒有偏好，無需決策沒有資源限制，無需決策沒有資源，無需決策中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策依據(jù)valueresourcesevidenceOpinion-based decision-makingEvidence-based decision-making中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策種類Evidence-based decision-makingOpinion-based decision-making中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的過程識別問題評價標準備選方案分析方案選擇方案實施方案評價方案中山大學(xué) 衛(wèi)生管理

4、教研室 匡莉決策的過程 1、識別問題有差異：實際與期望有壓力：政府、公眾、上級、政策有資源：權(quán)限、資金、信息、合作、政策識別問題評價標準備選方案分析方案選擇方案實施方案評價方案中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉提出一個正確的問題往往更重要婚檢結(jié)婚違法？ 人權(quán)？ 婚檢質(zhì)量？醫(yī)療機構(gòu)當事人人大立法財政買單？中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的過程 2、建立評價標準沒有評價標準，沒有壓力無需決策評價標準是計劃和控制的基礎(chǔ)識別問題評價標準備選方案分析方案選擇方案實施方案評價方案中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉沒有評價 沒有決策廣州市婦幼中心4億，700床，珠江新城總成本？廣州市兒童醫(yī)院 480床廣州市婦幼保

5、健院 258床兩塊牌子、獨立經(jīng)營中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的過程 3、建立,評價,選擇方案個體決策和集體決策評價標準識別問題評價標準備選方案分析方案選擇方案實施方案評價方案中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的過程 4、實施,評價方案控制、修整方案積累證據(jù)識別問題評價標準備選方案分析方案選擇方案實施方案評價方案中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的實質(zhì)就是資源分配資源分配的決策原則（P45）(decision rules for resource allocation)醫(yī)學(xué)初期時代效率時代成本效率時代最佳值時代中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的實質(zhì)就是資源分配 醫(yī)學(xué)初期時代Cost =

6、f (O. IbIh) = RavailO = decision-makers opinionIb = Intervention benefitIh = Intervention harmRavail = Resource allocationbased on opinion （1970-1980S）中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的實質(zhì)就是資源分配效率時代Cost = f(E. IbIh) = RavailE = decision-makers EvidenceIb = Intervention benefitIh = Intervention harmRavail = Resource

7、allocationOnly based on Evidence（1990S）中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉決策的實質(zhì)就是資源分配成本效率時代Cost = f(E. IbIh. Ivfm) = RavailE = decision-makers EvidenceIb = Intervention benefitIh = Intervention harmIvfm = intervention represents value for money Ravail = Resource allocationbased on Evidence （end of 20century）中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研

8、室 匡莉決策的實質(zhì)就是資源分配 最佳值時代Cost = f(E. IsbIsh IobIoh)= RavailE=decision-makers EvidenceIsb Ish :a special intervention benefitharmIob Ioh : all other intervention benefitharm Ravail= Resource allocationbased on Evidence （beginning of 21century）中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策的重要性對一個問題的全面了解對一個計劃的全面概觀對意外情況的預(yù)計計劃的控制的基礎(chǔ)循證能

9、力的積累中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉請閱讀案例材料手術(shù)戒毒中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉思考下列問題：如果你是衛(wèi)生行政部門的官員，你如何思考這個問題？如果你是三九腦科醫(yī)院的院長，你認為衛(wèi)生行政部門的決定對嗎？為什么？如果你是醫(yī)務(wù)工作者，你對此有何評價？如果你是病人（病人家屬），你接受這種治療方法嗎？如果你是公眾，你認為你了解事情的真相嗎？Part of one中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)學(xué)中的幾個例子中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉例子1： 單純性角膜擦傷需要使用敷料和眼罩，以預(yù)防感染； 60年代隨機對照研究證實，使用敷料和眼罩與否，對預(yù)后沒有關(guān)系； 而且，病人使用敷料和眼罩，既不舒服

10、，又容易摔跤。 后來的多項研究也證實，不用敷料，病人痛苦更更少，痊愈更快，還節(jié)約醫(yī)療費用。中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉例子2：惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏，造成VitB12吸收障礙。所以，治療惡性貧血的方法是肌肉注射VitB12；但上世紀50年代大量研究顯示，惡性貧血的病人可以口服VitB12；當口服劑量70歲的病人，最想知道治愈的機會和腫瘤轉(zhuǎn)移情況；50歲的病人，最希望知道治療結(jié)果對性活動的影響；有陽性家族史的病人，尤其關(guān)心其家庭成員的風(fēng)險。中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)學(xué)是如何影響到醫(yī)院病人醫(yī)療保健效果的？發(fā)現(xiàn)有益方法：提高醫(yī)療質(zhì)量識別有害方法：減少有害作用， 提高醫(yī)療質(zhì)量停止無效或有

11、害方法：降低成本提高服務(wù)質(zhì)量中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)院管理起源于循證醫(yī)學(xué)借用循證醫(yī)學(xué)的方法中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)院管理定義：根據(jù)全部正確的和相關(guān)的信息，經(jīng)過充分衡量，醫(yī)院決策者做出影響醫(yī)院患者保健的決策。 哪些人需要做決策？ 需要做什么決策？ 決策是如何影響患者保健效果的？ 循證決策的依據(jù)有哪些？ 去哪里找依據(jù)？ 這些證據(jù)可靠嗎？ 這些證據(jù)適合我嗎？中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策過程尋找證據(jù)評價證據(jù)使用證據(jù)決策主體提出問題 （決策內(nèi)容）評價指標中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉哪些人需要做決策？ 決策主體國家：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革、醫(yī)藥分家、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)價格等等

12、衛(wèi)生行政部門：財政補助、醫(yī)療體系構(gòu)建醫(yī)院：發(fā)展規(guī)模、業(yè)務(wù)增加、競爭職能：后勤外購、成本核算部門：臨床指南、績效評價醫(yī)生：臨床決策病人：選擇治療方案、選擇醫(yī)生中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉需要做什么決策？ 決策內(nèi)容 P65-100Interventions (new or old) drug Equipmenttest TherapyScreenprogramManagement中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉需要做什么決策？ 干預(yù)層次 P65-100abcdefgDoctorNurseOTABhospitalA&BA&CinterventionsprofessionalsProfessional

13、 teamClinical servicesHealth services中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策的依據(jù)有哪些？ 決策依據(jù)評價指標建立衡量標準 Criteria P169中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策的依據(jù)有哪些？衡量標準1 效果 Outcomes、 Effectiveness安全 SafetySafety=1- probability of risk of adverse effectsOR（odds ratio） RR（relative risk） 效率 Efficiency NNT（the number needed to teart）成本效率 Cost-effec

14、tiveness中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策的依據(jù)有哪些？衡量標準2病人滿意度 Patient satisfaction and experiences of care 質(zhì)量Quality公平 Equity Cost-utility，evidence-based cuts of the margin Quality-adjusted life year（QALY） 適宜性Appropriateness中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證決策的依據(jù)有哪些？衡量標準3評價指標的變化趨勢從醫(yī)生病人從短期長期從結(jié)果過程從效果經(jīng)濟性從粗略精確中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉去哪里找依據(jù)？尋證：Se

15、arch for P101Cochrane HealthSTAR專業(yè)雜志會議資料未公開發(fā)表資料專家意見中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉這些證據(jù)可靠嗎？ 量證：Appraisal P117Quality of research Research methodology證據(jù)級別中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉例如：多元化產(chǎn)權(quán)制度改革醫(yī)院規(guī)模?？漆t(yī)院 VS 綜合醫(yī)院負債經(jīng)營中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉這些證據(jù)適合我嗎？用證：implement是否適用于整個人群？（機構(gòu)、部門）是否適用于本地人群？是否適用于本研究人群？中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證醫(yī)院管理決策的步驟 決策主體 提出問題 評價指標 尋找證據(jù) 評價證據(jù) 使用證據(jù)中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉案例材料手術(shù)戒毒討論：關(guān)于手術(shù)戒毒項目的決策中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉關(guān)于手術(shù)戒毒項目的決策 決策主體 提出問題 評價指標 尋找證據(jù) 評價證據(jù) 使用證據(jù)中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉循證管理中面臨的問題時間限制資金要求查找證據(jù)的難度挑戰(zhàn)權(quán)威、承認無知需要管理者的經(jīng)驗與能力，不為證據(jù)的能力在真空階段仍然需要管理證據(jù)文化、評價文化中山大學(xué) 衛(wèi)生管理教研室 匡莉直覺決策Opinion-based decision-making存在高度不確