特殊情況下胰島素泵治療指引指引方向課件

1、-胰島素泵特殊情況下使用和與其他方式互換中國胰島素泵治療指南（2009） 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 鐘惠菊1特殊情況下胰島素泵治療 指南指引方向2胰島素泵轉(zhuǎn)回注射方案兒科患者（1型患者）胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征 DCCT研究證實CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7 Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56 靈活性差害怕扎針低血糖發(fā)生增加體重控制不好血糖控制不好為什么由

2、MDI轉(zhuǎn)為CSII-對年輕的1型糖尿病患者調(diào)查5.566.577.588.5HbA1c 7 歲7-11 歲12-18 歲耶魯大學(xué)兒童 / 年輕患者研究以前12 個月最近Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diab

3、etes 2002;3:10-15.n=26n=76n=59CSII 改善了控制水平 CSII 改善了各個年齡段兒童的A1cAdapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5:10-15CSII 特別改善了兒童患者的 A1c 和飯后血糖控制水平八名兒童佩戴 CGMS Gold系統(tǒng)進

4、行泵治療的前后CGMS 系統(tǒng)提供了改善兒童血糖控制的信息. 使用CSII三個月以后,A1c 由 8.1% 降低到 7.3 %.早餐后分別為 349 24 和 26716 (p0.003);午餐后分別為 340 16 和 217 20 (p0.003);使用CSII三個月以后,晚餐后的平均值具有都類似地降低 了 22% (p0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵后血糖 (毫克/分升)圖1. 使用連續(xù)皮下胰島素輸注前 ( ) 和后 ( ) 24小時血糖傳感器曲線的平均痔.p0.001.中午半夜降低發(fā)生嚴重低血糖的危險0246810121416

5、18比率/100 患者年2 注射 (n=244)MDI (n=122)CSII (n=100)不同治療類型所引起的兒童患者發(fā)生嚴重低血糖Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143與MDI相比,CSII 降低了兒童患者發(fā)生嚴重低血糖的危險黎明現(xiàn)象a葡萄糖 毫摩爾/升胰島素 mU/千克/分鐘Source: Perriello G et al; Diabe

6、tologia. 1991 Jan;34(1):21-8IV 胰島素輸注a022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基礎(chǔ)率理由: 1 型患者中存在的黎明現(xiàn)象胰島素泵治療與黎明現(xiàn)象胰島素泵治療是唯一可以靈活地分段設(shè)置夜間胰島素釋放量的治療方法，黎明現(xiàn)象是胰島素泵治療的重要適應(yīng)征胰島素泵使用吸收差異小于3%的短效或速效胰島素，可以按照你的需求設(shè)置微小的基礎(chǔ)劑量24小時連續(xù)輸注，如果需要，每半個小時的劑量可以改變，所以可以更好的控制黎明現(xiàn)象 胰島素泵在準備懷孕或糖尿病孕婦的應(yīng)用不良血糖控制的危害胚胎早期：先天異常中后期：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲

7、緩、羊水過多、巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等等妊娠糖尿病的重要性孕前到分娩過程中良好控制血糖非常重要，因正常范圍的血糖可以減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率.胰島素泵應(yīng)用較多次皮下輸注胰島素更易精確控制血糖,且減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率.CSII用于糖尿病孕婦的另一重要益處是可以幫助改善晨起不適,如果病人早餐后嘔吐,可以用泵輸注餐前大劑量胰島素的一小部分來對付這餐中的一小部分糖類,如能繼續(xù)進食,再用泵輸注餐前大劑量胰島素的剩余部分來對付這餐中的剩余食物。胰島素泵在準備懷孕或糖尿病孕婦的應(yīng)用 更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天

8、畸形、代謝紊亂及死亡率 懷孕:血糖控制的關(guān)鍵時期將血糖保持在正常范圍附近可以降低流產(chǎn)的危險. 孕前和早孕過程中血糖水平升高,會引起嚴重的先天性異常并增加流產(chǎn)的危險.Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: 1617-23. Ki

9、tzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).流產(chǎn)婦女所占百分比懷孕: 血糖控制的關(guān)鍵時期Ad

10、apted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara,

11、California.孕婦每天多次注射以后的血糖曲線*-使用胰島素注射方法，要可靠地滿足懷孕過程中對胰島素要求的快速變化是非常困難的.一項研究報道了懷孕過程中并發(fā)嚴重低血糖的比例高達 41%. 其中的77%發(fā)生睡覺的時候.血糖水平上午低血糖飯后高血糖懷孕: CSII 比 MDI具有更大的優(yōu)勢如果孕前和懷孕患者沒有實現(xiàn)血糖控制目的，就應(yīng)考慮使用CSII. CSII 用于孕婦比MDI具有更大的優(yōu)勢, 最為重要的是: 基礎(chǔ)與大劑量胰島素的快速滴注,從而滿足懷孕的嚴格要求而不容易并發(fā)低血糖. 臨時大劑量很容易得到處理,而不需單獨進行注射. Bode, BW, Medical Management of

12、 Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 152, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004* Schematic representation only and not based on human case study.Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy*使用MiniMed 胰島素泵治療對胰島素輸注進行程控 胰島素單位數(shù)大劑量胰島素輸注基礎(chǔ)胰島素輸注基礎(chǔ)率減小,防止出現(xiàn)夜間低血糖對基礎(chǔ)率進行程控,防止早上出現(xiàn)高血糖由

13、于上午不舒服取消食物大劑量為午餐和稍后的零食輸注雙波大劑量散步時輸注臨時大劑量,防止出現(xiàn)低血糖晚餐大劑量懷孕: 目標血糖水平測量時間血糖值 (毫克/分升 毫摩爾/升)早餐前60-90 (3.3-5.0)午餐、晚餐、睡前零食60-90 (3.3-5.0)進食后1小時120 -140(6.7-7.8)凌晨2:00 6:0060-90 (3.3-5.0)懷孕時A1C 水平應(yīng)位于正常范圍內(nèi) 接近6或非懷孕范圍的20%.Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 151, Alexandra, VA, American Di

14、abetes Association, 2004每位孕婦在懷孕期間必須要考慮許多因素，以便確保她的嬰兒發(fā)育正常并且健康狀況良好。如果孕婦本來就患有糖尿病，或者如果在懷孕期間患上妊娠期糖尿病，則要確保嬰兒健康出世所面臨的挑戰(zhàn)性將會更大。如要確保順利的妊娠和分娩以及生出的嬰兒沒有任何并發(fā)癥，必需要適當?shù)乜刂蒲?。懷孕懷孕前中后各期的要求孕前護理 對于糖尿病女性患者，受孕需要仔細考慮和計劃。受孕前和妊娠期要盡可能地將血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康懷孕之間的差異。妊娠期隨著妊娠期的發(fā)展，尤其是在妊娠的中間和末尾三個月，胰島素的需求量會顯著增加，這就需要進一步調(diào)整胰島素來保持正常

15、的血糖水平。關(guān)鍵是糖尿病孕婦每天要對她們的血糖水平至少測定八次：飯前、飯后一小時、睡覺時以及凌晨兩點至3點之間，以便可以相應(yīng)地調(diào)整胰島素來補償增加的需要。 防止酮癥酸中毒 糖尿病孕婦存在較高的糖尿病性酮癥酸中毒（DKA）危險。這一危險的增加是由于胰島素需求量增加、特定激素水平升高和胎兒吸收營養(yǎng)的速度加快所導(dǎo)致的。DKA會使胎兒面臨危險，需要立即引產(chǎn)。以下給出了糖尿病孕婦避免高血糖水平和DKA的一些指導(dǎo)：應(yīng)當頻繁地測定血糖，避免未檢測到的胰島素輸注中斷。輸注管路必須每48小時更換一次（一些醫(yī)生建議每24小時更換一次）。如果血糖高于160毫克/分升（8.9毫摩爾/升）或者如果出現(xiàn)惡心和/或嘔吐，應(yīng)

16、當檢查尿酮。在沒有獲取額外胰島素的情況下，泵斷開時間應(yīng)當不超過1小時。任何時候出現(xiàn)血糖不明原因地高于妊娠期極限，就應(yīng)當更改泵設(shè)置，并且如果血糖超過160毫克/分升，還應(yīng)采用注射器輸注補充大劑量。生產(chǎn)和分娩高出目標妊娠期范圍的血糖將會刺激胎兒胰腺產(chǎn)生胰島素，從而導(dǎo)致生產(chǎn)后不久出現(xiàn)新生兒低血糖。生產(chǎn)和分娩過程中，通常要每小時對血糖進行一次測定，以免出現(xiàn)上述情況。 分娩后分娩后，由于不再存在胎盤激素，胰島素需要量將會迅速降低。胰島素需求量的降低在生產(chǎn)后前兩至三個天可能會最顯著。這就需要對血糖進行頻繁的測定，以便確保能夠相應(yīng)地調(diào)整胰島素泵參數(shù)，從而避免低血糖。母乳喂養(yǎng)女性在母乳喂養(yǎng)時的胰島素需求量通常

17、將會小于正常時的需求量。母乳喂養(yǎng)時會面臨嚴重的低血糖危險，這時頻繁的測定血糖至關(guān)重要，以便避免低血糖并確定適當?shù)囊葝u素需求量。胰島素劑量的調(diào)整時間原因變化前三個月惡心、嘔吐，夜間低血糖Ins用量妊娠后期胎盤分泌的對抗Ins激素Ins用量（加倍） 懷孕周數(shù) U/kg（當前體重） 孕前 0.6216周 0.71626周 0.82636周 0.936周分娩 1.0產(chǎn)后 小于0.6 妊娠孕婦全天胰島素總量估計 胰島素泵的用量 一般在妊娠期胰島素泵應(yīng)用時,胰島素需要量可以根據(jù)當前體重計算或為用泵前總量的75%,其中基礎(chǔ)量大約占40%,其余60%以“餐前大劑量”的方式來處理用餐及加餐。為了消除夜間低血糖的

18、危險性,可將基礎(chǔ)量分為獨立的3部分,第1部分為午夜至起床前3h,第2部分為起床前3h至起床或起床之后1h,其他時間為第3部分。而產(chǎn)后胰島素劑量則需減量,甚至部分1型糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后12d內(nèi)不需輸注胰島素。孕婦胰島素泵治療不僅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于產(chǎn)后血糖的長期穩(wěn)定。孕婦胰島素泵應(yīng)用時應(yīng)特別注意以下幾點: 注射部位的選擇：隨著孕周的增加,子宮不斷增大,接近26孕周時,皮下脂肪減少,插入深度較淺的輸注管路對于孕婦來講會比較舒適一些，例如，Silhouette或Polyfin彎針。腹部不再是輸注部位的最佳選擇,此時應(yīng)選大腿或臀上部及上臂外部位輸注。胰島素量的計算：懷孕期間胰島素需要量隨孕周

19、的增加平穩(wěn)上升,而產(chǎn)后糖尿病婦女的胰島素需要量急劇減少。一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理CSII在圍手術(shù)期臨床應(yīng)用一、概述 （一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%15%為糖尿病患者糖尿病患者接受手術(shù),血糖控制不良導(dǎo)致: 代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血

20、壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速 2應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞白介素-1和腫瘤壞死因子1白介素-1(內(nèi)源性致熱原) 刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) 低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等3應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失

21、血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足。（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少，胰島素需要量增加擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平

22、，即5.86.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島 素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功 能）更需密切監(jiān)測血糖術(shù)前血糖控制要求胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用國內(nèi)報導(dǎo)牛學(xué)琴，徐勉，杜娟，羅瑾中華糖尿病雜志2004年第12卷第4期 267268兩組患者治療前后血糖、血糖達標時間、胰島素用量比較手術(shù)案例分析一例外科腸道手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖控制情況- 患者男性，75歲- 2型糖尿病史15年- 長期預(yù)混人胰島素皮下

23、注射治療- 因“乙狀結(jié)腸癌”入院手術(shù)治療第一次手術(shù)：全麻下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前：預(yù)混人胰島素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L。術(shù)后：中效人胰島素22U/d（早12U，晚10U ），平均血糖16.2mmol/L。 術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化第二次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)前：中效人胰島素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖12.4mmol/L。術(shù)后：中效人胰島素26U/d（早14U，晚12U ），平均血糖14.5mmol/L。 術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化第三次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺重建術(shù)術(shù)前：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量），平均血糖6.2mmol/L。術(shù)后：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量 ），平均血糖6.8mmol/L。 術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化CSII用于糖尿病合并外科情況時優(yōu)點控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平穩(wěn)且安全對擇期手術(shù)者能縮短術(shù)前待手術(shù)期，減輕患者痛苦，減少住院日可以更安全、方便、及時地控制術(shù)中血糖對急診手術(shù)或術(shù)后高血糖者，能較迅速地扭轉(zhuǎn)代謝紊亂，促進創(chuàng)面愈合1特殊情況下胰島素泵治療 指南指引方向2胰島素泵轉(zhuǎn)回注射方案從胰島素泵治療調(diào)回多次注射胰島素治療三餐前短效胰島素