營(yíng)養(yǎng)支持在科中應(yīng)用課件

1、營(yíng)養(yǎng)支持在急診科中的應(yīng)用山東省立醫(yī)院 急救中心譚輝 臨床營(yíng)養(yǎng)其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是“吃飯”。 問題： 作為正常人，我們每天的“吃飯”都非常正確嗎？ 答案：并不容易，否則就不會(huì)出現(xiàn)那么多“富貴病”問問題：作為醫(yī)生，我們每天給病人的“飯”-臨床營(yíng)養(yǎng)都非常正確嗎？答案：內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良的定義與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀及后果營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良的定義 與 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良定義營(yíng)養(yǎng)不良是一種或幾種必需營(yíng)養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài) - Science and practice of nutrition support 2001營(yíng)養(yǎng)不良是局部或全身原因?qū)е履芰亢蜖I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、吸收不足引

2、起的快速體重下降和器官功能改變的狀態(tài)，此狀態(tài)可能使疾病和治療的結(jié)果惡化。 營(yíng)養(yǎng)不良的患者也可根據(jù)BMI升高而表現(xiàn)為體重過重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):由于營(yíng)養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:篩查的目的是發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),臨床結(jié)局將明顯得到改善美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003 定義：什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ？“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”是與“患者結(jié)局

3、有關(guān)”的風(fēng)險(xiǎn) 以患者是否受益（結(jié)局）為終點(diǎn) Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是“營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)” （“營(yíng)養(yǎng)不良” 不是 “結(jié)局”）發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良(不足)發(fā)生率：含疾?。ㄊ中g(shù)）評(píng)分患者是否受益？ 通過”結(jié)局”是否改善來表達(dá)”結(jié)局”：并發(fā)癥發(fā)生率 住院時(shí)間(如：手術(shù)后住院時(shí)間)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(如：并發(fā)癥減少、費(fèi)用降低) 生活質(zhì)量(雙盲) 生存率、死亡率營(yíng)養(yǎng)不良程度體重變化營(yíng)養(yǎng)不良程度 輕度 中度 重度理想體重80-90%70-79%0-69%日常體重85-95%75-84%0-74%時(shí)間明顯體重丟失（%

4、）嚴(yán)重體重丟失（%）1周1-221月553月7.57.56月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005BMI輕度營(yíng)養(yǎng)不良 17-18.5 中度營(yíng)養(yǎng)不良 16-17 重度營(yíng)養(yǎng)不良 16 體質(zhì)指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m 2 )NRS2002的評(píng)分方法評(píng)分3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421NRS2002評(píng)分結(jié)果判定總分3 (或胸水、腹水、水腫且ALB30g/L者)有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持分值100g/d、12h。 脂肪乳早期靜脈給予危重病人的熱卡

5、一般為1520kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后可以將熱卡漸增至3545kcal/(kg.d)。在熱卡的供給中可適當(dāng)增加脂肪的比重，因?yàn)橹狙趸瘯r(shí)消耗的能量、對(duì)氧氣的需求以及氧化后所產(chǎn)生的CO2等大大低于糖類。蛋白質(zhì)一般以靜脈輸注的氨基酸作為PN蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源。對(duì)危重病人的研究結(jié)果顯示：盡管給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白丟失。在前10d，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌。瘦體組織的丟失速度從每天0.5%到1.0%。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略。重癥病人蛋白(氨基酸)的供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/kg.d。不同應(yīng)激情況下的氨基酸需求熱氮比80-100:1熱氮比

6、100-150:1熱氮比150-190:10.30g氮/(kg.d)2.0-3.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-2.0g蛋白質(zhì)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)嚴(yán)重應(yīng)激(高度氮需要)中度應(yīng)激(中等氮需要)沒有或輕度應(yīng)激(正常氮需要)設(shè)計(jì)一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)病人的應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況需要的熱卡(糖:脂)蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)維生素和微量元素胰島素需要的液體量多瓶串連 多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA) 是目前最為常用的一種。

7、既將所有營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。多種營(yíng)養(yǎng)液混合后同時(shí)輸入，可以使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加 充分、合理。PN的用法危重病早期，由于病人存在嚴(yán)重的代謝紊亂，過早的營(yíng)養(yǎng)支持有可能加重這種紊亂，影響病人重要臟器的功能甚至導(dǎo)致死亡。因此，一般主張?jiān)诓∏橄鄬?duì)穩(wěn)定后給予營(yíng)養(yǎng)，主要指證包括：PN時(shí)機(jī)水電酸堿紊亂基本糾正血壓、心率、體溫等生命體征大致正常重要臟器功能已經(jīng)基本了解并適合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持TPN開始的時(shí)間一般主張?jiān)诎l(fā)病后的4872h短期使用PN( 7d )經(jīng)外周靜脈輸注PN的滲透壓7d )PN的滲透壓900mosm/L優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染PN應(yīng)1224h勻速持續(xù)滴

8、注PN輸注途徑對(duì)胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的病人，可采用PN+EN的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的方式，誰(shuí)主誰(shuí)次應(yīng)根據(jù)病人全身情況以及胃腸道功能來確定。對(duì)于不能接受EN者，如不及時(shí)給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。危重病人往往存在免疫功能低下、重要臟器功能異常等問題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營(yíng)養(yǎng)劑中添加增強(qiáng)免疫力及改善重要臟器功能的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善病人的預(yù)后。特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前公認(rèn)且比較常用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大致包括以下幾類谷氨酰胺-3脂肪酸生長(zhǎng)激素 谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，在細(xì)胞外液中占游離氨基酸的 25%，在細(xì)胞內(nèi)液中占游離氨基酸的 60%，在細(xì)胞膜的跨膜梯

9、度很高，約為 34:1 (內(nèi):外)，很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺消耗913g/day，需補(bǔ)充谷氨酰胺12g/day，機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以：維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能(分泌和吸收)促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能-3脂肪酸的主要生物性優(yōu)勢(shì)增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)受體的表達(dá)和功能免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤生長(zhǎng)殺菌及抗炎作用調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流，改善微循環(huán)抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化 -3脂肪酸rhGH改變了基礎(chǔ)代謝途徑，在外源性、內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)底物之間產(chǎn)生了新的平衡，這單靠營(yíng)養(yǎng)

10、支持本身是達(dá)不到的。因此，補(bǔ)充外源性rhGH對(duì)危重病人應(yīng)該是有利的。生長(zhǎng)激素導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥（感染性和非感染性）導(dǎo)管置入堅(jiān)持嚴(yán)格的無(wú)菌原則穿刺部位要每天消毒并更換無(wú)菌紗布觀察導(dǎo)管是否通暢，盡量減少管路上的接頭PN輸完后，用鹽水沖洗管道導(dǎo)管1520d更換一次PN的并發(fā)癥防治如發(fā)生下列情況應(yīng)立即拔除導(dǎo)管拔除后的導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)作細(xì)菌培養(yǎng)感染穿刺側(cè)肢體靜脈血栓形成或出血導(dǎo)管破裂反復(fù)的心律失常，估計(jì)與導(dǎo)管刺激有關(guān)導(dǎo)管脫出PN的并發(fā)癥防治血糖增高高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素。嚴(yán)格血糖控制可有效降低病人的病死率，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)包括強(qiáng)化胰島素治療。目標(biāo)血糖控制范圍:110mg150mg/dl(6.18.3

11、mmol/L)。注意輸注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)；成人5mg/(kg.d)。改變能源結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加脂肪的含量合理補(bǔ)充外源性胰島素，并根據(jù)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整保持水電酸堿平衡PN的并發(fā)癥防治深靜脈置管后立即拍胸片，明確導(dǎo)管的位置一般監(jiān)測(cè)PN的監(jiān)測(cè)注意病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)量嚴(yán)格記出入量維持均勻的輸注速度，最好用輸液泵注意神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化特殊監(jiān)測(cè)TPN應(yīng)用3d內(nèi)，每天查血生化、肝腎功、及血、尿、便常規(guī)，病情穩(wěn)定后隔1或2d檢查1次，逐步過度到每周檢查12次TPN應(yīng)用5d內(nèi)，每天查血糖46次，并針對(duì)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整胰島素用量，血糖穩(wěn)定后適當(dāng)減少測(cè)血糖次數(shù)PN的監(jiān)測(cè)

12、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在新的基礎(chǔ)上重新認(rèn)識(shí) “腸道”Gut: The central organ of stress.腸道：應(yīng)激的中心臟器 Special Nutrition for the gut.腸道：特殊營(yíng)養(yǎng)需要 Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2重癥病人的胃腸道改變 消化液分泌粘膜萎縮微生物種群改變細(xì)菌過度生長(zhǎng)低灌注細(xì)菌移位感染/ MOF應(yīng)激/ 廢用饑餓, 能量來源缺乏 通透性 / 屏障功能喪失腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 更符合人體的生理 更少的臨床并發(fā)癥 更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi) 更安全方便

13、的營(yíng)養(yǎng)維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸粘膜屏障。避免了腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起的淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、導(dǎo)管敗血癥。 早期實(shí)施EN對(duì)預(yù)后影響入院24-48h實(shí)施EN 能改善營(yíng)養(yǎng)攝取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染發(fā)生率改善預(yù)后應(yīng)補(bǔ)充多少目標(biāo)劑量一般而言，達(dá)到供給機(jī)體總熱量、氮量的36-50%才能發(fā)揮作用早期擬以建立腸道喂養(yǎng)形式即可營(yíng)養(yǎng)制劑選擇大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 完整蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物 適用于完整胃或胃腸功能者預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 含有一種或以上部分消化小分子營(yíng)養(yǎng)素 適用于消化功能較差、吸收功能良好 經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡 1年 嬰兒或成人配方胃腸道功能正常 整蛋白為氮源

14、的膳食中等低下 肽類 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方重癥病人的營(yíng)養(yǎng)量（建議）早期（應(yīng)激期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1中期（穩(wěn)定期 2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加運(yùn)動(dòng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑添加的特殊營(yíng)養(yǎng)素 谷氨酰胺 Glutamine 精氨酸 Arginine 中鏈甘油三酯 MCT n-3多不飽和脂肪酸 n-3 PUFA 膳食纖維 Dietary Fiber 核糖核酸 RNA不同配方商業(yè)制劑效果各不相同（1）糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 Enteral formula for

15、diabetes配方特點(diǎn)糖類含量較低，多為復(fù)合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高添加可溶性膳食纖維；蛋白質(zhì)可來自整蛋白、短肽和游離氨基酸 不同配方商業(yè)制劑效果各不相同（2）高蛋白高能量制劑的臨床應(yīng)用Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制劑更易糾正低蛋白血癥研究表明：高能量高氮配方較標(biāo)準(zhǔn)配

16、方更易達(dá)到氮平衡高能量高氮配方推薦劑量(Recommend Dosage)唯一來源：20-30ml（30-45kcal/kg/天)第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 輸注速率（ml/h）20304040606080100125輸注量（ml）50010001500150015001500輸注時(shí)間（h）242424181512休息間隔（h）6912CSPEN指南(2006)：應(yīng)根據(jù)胃腸狀況+血糖變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度。推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 (A級(jí)證據(jù))不同配方商業(yè)制劑效果各不相同（3）腫瘤型EN制劑的配方推薦 高能量密度比 1.2 kcal/ml 高脂肪（45%50%）低糖高蛋白質(zhì) 18

17、%20%添加免疫調(diào)節(jié)物主：-3 PUFA，核苷酸等添加膳食纖維、維生素等 （以瑞能為代表的腫瘤專用型EN制劑）目標(biāo)：改善宿主營(yíng)養(yǎng)狀況避免“營(yíng)養(yǎng)”腫瘤組織勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)： 被污染的可能性更大 營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo) 微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確/差異大 固體成份易沉降 制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易通過細(xì)孔徑EN導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)： 價(jià)格較低 各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科均可制備 配方可調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥胃腸道梗阻彌漫性腹膜炎難治性嘔吐麻痹性腸梗阻腸外瘺短腸綜合癥消化道缺血腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管空腸造口 腸液回輸（fistulaclysis）腸瘺口鼻胃管 指證胃十二指腸排空正常原發(fā)病與胃無(wú)關(guān)無(wú)食道反流 優(yōu)點(diǎn)插管容易

18、不易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等 缺點(diǎn)增加肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻腸管 指證 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 食道反流 胃排空障礙 優(yōu)點(diǎn) 減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn) 不宜控制適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣?易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等 操作相對(duì)復(fù)雜 潛在肺吸入可能管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)配方選擇成分和能量；液體或粉劑；要素膳或多聚膳；費(fèi)用輸注途徑選擇鼻胃管；鼻腸管；胃造瘺；空腸造瘺選擇喂養(yǎng)途徑連續(xù)滴注；間歇性重力滴注滴注； 一次性輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的實(shí)施 盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式； 逐漸增加輸注速度和輸液量； 注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度不能太低； 注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用 清水沖洗管道； 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃滁留量； 經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意口腔護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡(jiǎn)單患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)