法醫(yī)學(xué)課件：猝死

1、猝 死 sudden death猝死的概念 外表貌似健康的人因內(nèi)在病變而發(fā)生急速、出人意料的死亡。 猝死（sudden death）是指一個(gè)貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或機(jī)能障礙，發(fā)生突然的、出人意外的非暴力死亡。即急速、意外的自然性死亡（sudden unexpected natural death）。一、猝死的特點(diǎn) 1. 死亡急速 24小時(shí)為限（從發(fā)病到死亡） 30秒內(nèi)為即時(shí)死 (instantaneous death) 2. 出人意料 3. 非暴力死亡（自然死亡） 男，61歲，會(huì)計(jì)。某日與人交談中突然從椅子上摔下倒地而死亡。尸檢見(jiàn)顏面部輕度擦傷，毒物化驗(yàn)陰性，心臟肥大，重500g。冠

2、狀動(dòng)脈左前降支粥樣硬化并血栓形成達(dá)級(jí)，右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化達(dá)級(jí)，左室前壁可見(jiàn)大片心肌梗死灶。診斷為冠心病猝死，顏面部的輕度擦傷為疾病發(fā)作時(shí)倒地所致。需要做法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的猝死對(duì)象平素身體健康，發(fā)病突然而迅速死亡， 死因不明者。(2) 平常雖有某些疾病的自覺(jué)癥狀，但未及時(shí)檢查或雖經(jīng)檢查但未發(fā)現(xiàn)明顯的疾病而突然死亡者。一人居住，發(fā)現(xiàn)時(shí)已死亡，或在夜間睡眠中死亡，無(wú)人證明死亡經(jīng)過(guò)，懷疑為暴力死亡者。(4) 死前與他人有爭(zhēng)吵、毆斗，或受到輕度損傷后而突然死亡。(5) 工作中突然死亡，涉及到工傷或職業(yè)病等勞保問(wèn)題的死亡者。(6) 其他一切有懷疑為暴力死亡者。二、猝死的原因 1 . 各個(gè)系統(tǒng)疾病均可引起猝死，其

3、中在成人以心血管系統(tǒng)疾病占首位,其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病相對(duì)較少。 2 . 不同年齡組引起猝死的常見(jiàn)疾病也有差異，如嬰幼兒以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見(jiàn); 514歲期間以神經(jīng)系統(tǒng)疾病最為常見(jiàn);而青壯年以后則以心血管系統(tǒng)疾病為主。猝死的誘因 1. 精神緊張或情緒激動(dòng) 2. 劇烈的體力活動(dòng)或過(guò)度勞累 3. 過(guò)冷過(guò)熱 4. 暴飲、暴食 5. 輕微外傷 猝死也可發(fā)生在沒(méi)有明顯誘因的情況下， 如睡眠中猝死。猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定 (一) 鑒定的目的 1. 查明死亡原因 2. 查明損傷與疾病的關(guān)系 3. 揭露潛在犯罪行為 (二)鑒定的步驟 1. 案情調(diào)查 2.

4、 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn) 3. 尸體檢驗(yàn) 4. 死因分析案情調(diào)查 1. 一般情況 2. 死亡前一段時(shí)間的思想情緒、言語(yǔ)、行為，有無(wú)自殺或他殺、意外暴力死的可能性。 3. 疾病方面:包括既往史、家族史、死亡的誘因、發(fā)病時(shí)間、死亡時(shí)間、臨床表現(xiàn)等?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn) 有無(wú)搏斗現(xiàn)象，有無(wú)血跡、剩余食物、飲料、藥物或嘔吐物，取材做毒物化驗(yàn)。尸體檢查尸表檢查：詳細(xì)檢查，有無(wú)微小損傷、注射針孔、電流斑等尸體解剖：解剖前的準(zhǔn)備：根據(jù)案情、病史，選擇合適的操作步驟，作好必要的準(zhǔn)備。解剖：全面、系統(tǒng)解剖，并做病理檢驗(yàn)、毒物化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離等。猝死尸體一般征象1尸斑顯著，多呈暗紫紅色，甚至在尸斑形成強(qiáng)烈的部位有死后出血點(diǎn)。2心臟

5、及大血管內(nèi)血液呈暗紅色、流動(dòng)性，心室擴(kuò)張，肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟淤血明顯。3尸表檢驗(yàn)可見(jiàn)眼結(jié)膜及顏面部皮膚有點(diǎn)狀出血；尸體解剖可見(jiàn)漿膜及粘膜下有出血點(diǎn)，常見(jiàn)于胸膜、胸腺被膜、心外膜等處。 4. 一般均可檢查到導(dǎo)致猝死的致死性疾病病變。死因分析 1. 死因明確 2. 自然疾病結(jié)合癥狀確定死因 3. 輕微病變不足以解釋死因 4. 檢見(jiàn)毒物，應(yīng)分析是猝死，還是中毒死 5. 檢見(jiàn)損傷，應(yīng)分析是猝死，還是損傷 致死 單純因損傷致死或雖有疾病,死因應(yīng)歸于 損傷 單純因疾病致死或雖有損傷,死因應(yīng)歸于 疾病 損傷是主要死因,疾病是潛在的輔助因素 疾病是主要死因,損傷是促發(fā)因素引起猝死的常見(jiàn)疾病 一、 心血管系統(tǒng)

6、疾病 二、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 三、 呼吸系統(tǒng)疾病 四、 消化系統(tǒng)疾病 五、 生殖系統(tǒng)疾病 六、 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 七、 急性傳染病 冠 心 病 由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟缺血性疾病稱(chēng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。 20%的冠心病猝死者，平時(shí)可無(wú)任何癥狀或無(wú)明顯異常感覺(jué)而突然死亡。 好發(fā)部位在左冠狀動(dòng)脈前降支，尤其是在上13段，其次是右冠狀動(dòng)脈，然后是左旋支及左主干，但常為多分支同時(shí)發(fā)生。病變處動(dòng)脈內(nèi)膜呈半月形或不規(guī)則增厚，從而使管腔狹窄，有時(shí)繼發(fā)血栓形成或斑塊內(nèi)出血，可完全阻塞管腔。 檢查冠狀動(dòng)脈口有無(wú)狹窄（直徑2mm以下為輕度狹窄，1.5mm以下為明顯狹窄，1mm以下為高度狹窄）、沿

7、左右冠狀動(dòng)脈走向每隔3mm做一橫切面，檢查管壁有無(wú)粥樣硬化斑塊及血栓形成，若有要記錄其部位及長(zhǎng)度，按4級(jí)分類(lèi)法定級(jí)。一般要取材做組織學(xué)檢查。 冠動(dòng)脈粥樣硬化狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) I級(jí) 管腔狹窄25%以下 II級(jí) 管腔狹窄26%-50% III級(jí) 管腔狹窄51%-75% IV級(jí) 管腔狹窄76%以上 猝死機(jī)制 冠心病猝死病例中，大多數(shù)死于嚴(yán)重心律失常，特別是心室纖顫；也可死于心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心肌梗死、心臟破裂等。 某男，66歲。一日在與人爭(zhēng)吵時(shí)，胸部被打一拳，半小時(shí)后感覺(jué)胸悶難受，急送醫(yī)院搶救，到醫(yī)院后已死亡。尸檢頭、胸、腹部未檢到損傷，心臟肥大，重650g，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支

8、動(dòng)脈粥樣硬化并血栓形成阻塞達(dá)級(jí)，右冠狀動(dòng)脈及左旋支阻塞級(jí)，大腦皮質(zhì)內(nèi)鏡下可見(jiàn)一小灶性出血，結(jié)合案情，定為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并血栓形成而致猝死。鏡下大腦皮質(zhì)內(nèi)的小灶性出血分析與猝死有關(guān)，胸部外力的打擊以及爭(zhēng)吵導(dǎo)致的情緒激動(dòng)為死亡的誘因。 鑒定要點(diǎn) 1. 排除各種暴力死亡及其他疾病引起的 死亡。 2. 詳細(xì)檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的部位、 狹窄程度、有無(wú)血栓形成、有無(wú)心肌 梗死等病變。 3. 仔細(xì)了解死者生前病史及臨死前癥狀 4. 在有外力作用時(shí)應(yīng)全面分析，說(shuō)明損 傷在死亡中的作用。 心肌炎 心肌炎是心肌的炎性病變，可由病毒、細(xì)菌等微生物感染引起，也可是風(fēng)濕、中毒等其他原因所致。心肌炎的患者可有心前

9、區(qū)隱痛和心悸、氣喘、無(wú)力、浮腫、食欲減退等慢性心力衰竭的癥狀和體征，也可有發(fā)熱等原發(fā)病的表現(xiàn)。 嚴(yán)重心肌炎在某些誘因作用下可發(fā)生急性心力衰竭和心源性休克而死亡。有的心肌炎患者在平時(shí)沒(méi)有明顯的癥狀，潛在的疾病不為人知，但可以突然發(fā)生死亡。 心肌炎死亡的尸體心臟體積增大，心肌松軟，心腔擴(kuò)大，特別是左室最為明顯。確切診斷需要依靠病理組織學(xué)切片檢驗(yàn)結(jié)果。 女性，36歲。因感冒在家休息一周，某日晨突覺(jué)心悸、呼吸困難，約1小時(shí)后死亡。尸檢見(jiàn)左右心腔擴(kuò)張、心肌質(zhì)軟、松馳，鏡下見(jiàn)心肌間質(zhì)內(nèi)有較廣泛的彌漫性以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌有散在的小灶狀壞死，左右肺淤血、水腫明顯，毒物化驗(yàn)結(jié)果陰性。診斷為心肌炎

10、致急性心力衰竭死亡。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性和自發(fā)性?xún)煞N。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血按出血來(lái)源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。前者系由于軟腦膜上或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。后者系由于腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織及軟腦膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；或腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室以及腦室內(nèi)出血，血液經(jīng)第四腦室隨腦脊液的流向進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率為2264，其中1015死于24小時(shí)內(nèi)。占全部猝死的25，約占神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致猝死的25。 引起出血最常見(jiàn)原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，特別是先天性動(dòng)脈瘤破裂；其次為高血壓、動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈破裂及腦動(dòng)脈、靜脈血管畸形；其它原因有出血傾向性疾病、顱內(nèi)腫瘤

11、等。 出血后，局部或整個(gè)腦表面呈紅色或暗紅色，可見(jiàn)有凝血塊，腦脊液紅染。血液可隨腦脊液流動(dòng)引起彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血。血液可聚積在腦底部，也可穿入腦實(shí)質(zhì)，亦可逆流進(jìn)入腦室。肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞是引起猝死較常見(jiàn)的原因之一，栓子多來(lái)源于下肢靜脈或盆腔靜脈。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后、外傷后的病人，下肢靜脈或盆腔靜脈可并發(fā)血栓形成，當(dāng)血栓脫落后，栓子隨血流運(yùn)行，通過(guò)右心可阻塞肺動(dòng)脈主干或其主要分支，形成急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 檢驗(yàn)時(shí)，心臟及大血管最好在原位切開(kāi)觀察，仔細(xì)檢查肺動(dòng)脈及其主要分支，查到栓子后，應(yīng)注意取材做組織學(xué)檢查證實(shí)。另外，對(duì)下肢靜脈及盆腔靜脈也應(yīng)切開(kāi)仔細(xì)檢查，觀察有無(wú)血栓形成，了解栓子的來(lái)源

12、。羊水栓塞 羊水內(nèi)容物進(jìn)入母體血液循環(huán)，造成肺血管栓塞，從而引起一系列的病理改變。主要在肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分。羊水中的胎糞、胎脂是過(guò)敏原，可引發(fā)過(guò)敏性休克而死亡；羊水中有大量凝血活酶，可發(fā)生DIC，引起凝血障礙而引起產(chǎn)后大出血；也可引起急性右心衰竭和急性呼吸衰竭而猝死。 某女，29歲，因過(guò)期妊娠到醫(yī)院就診，在先用催產(chǎn)素靜脈滴注且子宮口開(kāi)4指后,即行人工破膜。約20分鐘后，病人煩躁不安，口唇青紫、胸悶、陰道大量出血，鮮紅色無(wú)凝血塊。搶救約1小時(shí)無(wú)效死亡。經(jīng)過(guò)法醫(yī)學(xué)尸檢及病理學(xué)檢查, 見(jiàn)肺部廣泛性羊水栓塞；子宮壁靜脈羊水栓塞。診斷為羊水栓塞死亡。青壯年猝死綜合征Sudden Manho

13、od Death Syndrome 特點(diǎn)： 1. 多發(fā)生在青壯年，20-40歲者居多。 2. 男性較多，男女比例約為13.3 : 1。 3. 在睡眠中死去，以凌晨24時(shí)多見(jiàn)。 癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)出大聲呻吟，四肢痙 攣性抽搐、尖叫（可能是由于呼吸困難 所致），從發(fā)作到死亡不過(guò)數(shù)分鐘。少 數(shù)病例可在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作。 4. 死者 生前多身體健康，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良 好，死前多無(wú)明顯誘因。 5. 尸體檢查不能發(fā)現(xiàn)足以說(shuō)明死因的表現(xiàn)。 診斷要點(diǎn)： 1. 全面系統(tǒng)的尸體檢查。 2. 排除暴力性死亡。 3. 排除器質(zhì)性病變致死。嬰兒猝死綜合征Sudden infant death syndrome( SIDS )

14、 病變特點(diǎn) 1. 發(fā)病年齡以出生后2周到2歲為多，24月為 高峰。 2. 性別差異不大，男嬰稍多。 3. 多數(shù)死前身體健康，發(fā)育良好，有時(shí)可有輕 微的上呼吸道感染或胃腸道功能障礙的癥狀。 （4）多死于睡眠中，一般在310時(shí)；（5）死亡過(guò)程迅速，常被突然發(fā)現(xiàn)死在搖籃里，甚至母親的懷抱中；（6）尸體解剖無(wú)特殊改變和外傷痕跡。病 因1. 感染2. 被動(dòng)吸煙3. 俯臥睡眠QT間期延長(zhǎng)基因突變過(guò)敏因素7. 微量元素缺乏 鄭州大學(xué)司法鑒定中心司法鑒定書(shū) 豫鄭大司法鑒定中心2006病鑒字第xxx號(hào)委托機(jī)關(guān)：河南省鄭州市公安局XXX派出所委托時(shí)期：2006年9月14日委托事項(xiàng)：查明XXX的死亡原因被鑒定人：XXX，男，23歲，河南省漯河市人死亡時(shí)間：2006年9月13日尸檢時(shí)間：2006年9月16日尸檢地點(diǎn)：鄭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院太平間一、簡(jiǎn)要案情 據(jù)送檢人、死者家屬介紹及卷宗材料顯示，2006年9月13日12時(shí)許在鄭州市金水區(qū)xxx旅社xx房間，旅店服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)房客XXX死在床上，為查明死因，委托我中心進(jìn)行尸體檢驗(yàn)鑒定。二、尸檢所見(jiàn) 四、毒物分析