呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用（李振華

1、 呼 吸 機(jī) 的 臨 床 應(yīng) 用1提 要機(jī)械通氣的歷史 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)工作原理及治療作用 機(jī)械通氣對(duì)臨床監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸和循環(huán)生理功能影響 機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治呼吸機(jī)類型和通氣模式 呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥 呼吸機(jī)治療中的護(hù)理呼吸機(jī)選擇和連接 呼吸機(jī)消毒與保養(yǎng)2機(jī)械通氣的歷史 時(shí)間 作者 方式16世紀(jì) Vesalins 風(fēng)箱1864年 Joncs(美) 鐵肺1949年 Bennett(美) 正壓通氣1950年 丹麥 定容、時(shí)間周期1960年 美國(guó) 定壓、定容、時(shí)間近20年 新的發(fā)展 多功能3呼吸機(jī)的工作原理正常呼吸 跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc) 當(dāng)正壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡 當(dāng)

2、負(fù)壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡機(jī)械呼吸 依據(jù)上述原理 呼吸道開(kāi)口加壓 4機(jī)械通氣治療作用 改善通氣功能 插管、切開(kāi) 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能 PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào) 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功 減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力、減輕心臟負(fù)荷 保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出5機(jī)械通氣對(duì)心肺功能影響呼吸：有利 (1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分 （3）氣體分布均勻，改善VQ比例失調(diào) 不利：潮氣量上升，肺血流量下降，VQ失調(diào)循環(huán)：有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升PA下降 使右心負(fù)荷下降，心功能

3、好轉(zhuǎn) 不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降6 呼吸機(jī)類型定壓： 壓力一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 美國(guó)Bird78型定容： 容量一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 8400，8000型,Siemens300型.定時(shí)： 送氣時(shí)間一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 Siemens900C多功能：定壓、定容、定時(shí)和高頻組合7200，840型,300型高頻： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山） 7 機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV） 又稱控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV） 又稱輔助控制通氣（SCMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（

4、PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）8間歇正壓通氣（IPPV）特點(diǎn)：控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。 漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā) 生人機(jī)對(duì)抗。參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣平臺(tái)、 嘆息、切換時(shí)間。9壓力PEEP ooo流速流速 IPPV的氣道壓力和流速圖TPTITEIPPV周期時(shí)間時(shí)間時(shí)間壓力PEEPoIPPV周期TITE時(shí)間10同步間歇正壓通氣（SIPPV）病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機(jī)械通氣自主呼吸強(qiáng)而快，SIPPV頻率增加，過(guò)度通氣預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測(cè)MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替1

5、1SIPPV的氣道壓力和流速圖流速o時(shí)間壓力觸發(fā)水平壓力PEEP峰壓o時(shí)間預(yù)置IPPV周期AB12間歇指令通氣（IMV）分類： 單純IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特點(diǎn)： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸輔助SIMV 有利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段,無(wú)人機(jī) 對(duì)抗，用于呼衰早期13IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖流速流速壓力壓力oooo峰壓PEEP峰壓觸發(fā)窗時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間14呼氣末正壓通氣（PEEP）特點(diǎn)：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開(kāi)放利于CO2排出功能殘通氣量 （FRC）上升利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防

6、止通氣道 陷閉及利于CO2排出, 減少肺泡內(nèi)滲出影響: 平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸內(nèi)壓 上升，門脈回流障礙15PEEP的氣道壓力和流速圖流速壓力oo峰壓TETI時(shí)間時(shí)間PEEP16持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）特點(diǎn)：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主或機(jī)械通氣作用： 吸氣正壓氣流吸氣氣流 VT 吸氣省力 呼氣氣道正壓防止逆轉(zhuǎn)小氣道閉合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2 5H2O開(kāi)始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，無(wú)效應(yīng)改插管17CPAP的氣道壓力和流速圖流速o壓力CPAPo觸發(fā)

7、水平18壓力支持通氣（PSV）概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點(diǎn)：VT受吸氣壓力、吸氣時(shí)間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。應(yīng)用： 呼吸肌功能障礙，撤機(jī)的一種手段, 與CPAP， SIMV, MMV合用保證通氣和氧合。19PSV的氣道壓力和流速圖流速壓力ooPS水平PEEP20高頻通氣（HFV）概念； 成人60次分 最高3000次分特點(diǎn)： 頻率快，VT小，非密閉式分類: （1）高頻噴射（HFJV） （2）高頻正壓（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高頻震蕩f90030

8、00次分21高頻通氣機(jī)理機(jī)理不清，Gallgher三種假說(shuō)（1）同軸氣流學(xué)說(shuō)（2）強(qiáng)化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論22高頻通氣優(yōu)點(diǎn)VT小，TI短 肺損傷小 循環(huán)影響小氣道壓力低 肺血流上升HFV開(kāi)放 有自主呼吸輔助 無(wú)自主呼吸控制體積小，操作簡(jiǎn)單 ，多種方式與病人連接23高頻通氣適應(yīng)癥急性呼衰 肺水腫 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查24機(jī)械通氣適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸氣壓力25H2O 嚴(yán)重通氣不足 PaO260Hg（急性）或 40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性） 或80 Hg（慢性）VC15ml，

9、VT5ml 嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PAaO2 50mmHg 哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù)25禁忌癥正壓通氣時(shí)使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動(dòng)性肺結(jié)核26 呼吸機(jī)的選擇與連接前提： 了解病情及病生特點(diǎn)，熟悉呼吸機(jī) 性能正確掌握其操作技術(shù)COPD： 數(shù)周數(shù)月，能調(diào)FiO2吸呼比， PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升， 定容保證VT神經(jīng)肌肉： 數(shù)月數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2， 肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數(shù)日數(shù)周，定容PEEP，能調(diào) FiO2 27接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇使用 口鼻同時(shí)Venture面罩

10、插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時(shí)切開(kāi)：插管后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī) 安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣， 利于吸痰28呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)與設(shè)置原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) VT較大 較小 TI較長(zhǎng) 較短 f較慢 較快參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，吸呼比， 氣道壓力，氧流量及濃度。29頻率和潮氣量肺無(wú)病變：神經(jīng)肌肉導(dǎo)致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（體表）COPD 氣體分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比時(shí)間長(zhǎng)，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性 間質(zhì)性病變 容積小 VT 小78 ml/kg，f

11、快，1824次分30吸呼比調(diào)節(jié)吸氣VT，氣體分布，循環(huán)功能呼氣CO2排出COPD 氣道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f 較慢，呼氣時(shí)間增加，周期長(zhǎng)限制性 容積小，吸呼1:11.5縮短吸氣時(shí)間，減輕心臟負(fù)擔(dān)。31氣道壓力設(shè)置與調(diào)節(jié)原則： 最低壓力最充分通氣效果 VT一定，壓力胸肺順應(yīng)性呼吸道阻力PEEP ARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量 上升，循環(huán)負(fù)擔(dān)加重515cmH2OCPAP 正壓氣流吸氣氣流VT上升。吸氣有力， 作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在 2030cmH2O之間。32呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗的調(diào)節(jié)影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負(fù)擔(dān) 不能保

12、證潮氣量，引起氣道壓力報(bào)警原因：早期，神志清，自主呼吸強(qiáng)，調(diào)節(jié)不當(dāng)， 無(wú)同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下 降, PaCO2上升?？人?，疼痛，煩燥，抽 搐，氣道痙攣處理：取得患者配合，麻醉氣囊過(guò)度，VT上升， 排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌 肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。33機(jī)械通氣期間臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般生命體征 呼吸：頻率，深度，對(duì)稱性，呼吸音，羅音 循環(huán)：開(kāi)始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升 皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈， PaCO2 上升，通氣不足， 濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI 尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。 精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上

13、升， 通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降， 通氣過(guò)度，呼堿。34肺功能指標(biāo) 潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量 呼吸動(dòng)力學(xué)，吸氣壓力，氧濃度 動(dòng)脈血?dú)猓?.51小時(shí)一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù).血液循環(huán)功能(漂浮導(dǎo)管) 右心房,右心室壓力 肺動(dòng)脈壓,平均肺動(dòng)脈壓 , 肺毛楔壓.35機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治導(dǎo)管堵塞 分泌物-活瓣形成 氣囊滑脫-危險(xiǎn)并發(fā)癥 牙墊移動(dòng)、咬扁、阻塞粘膜潰瘍出血 氣囊充氣 過(guò)多，壓力過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 形成缺血壞死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移動(dòng) 吸引操作不當(dāng)，負(fù)壓過(guò)大，抽動(dòng)過(guò)多， 濕化不足皮下氣腫： 切開(kāi)初期，竇道未形成，套管滑出呼吸道感染： 防衛(wèi)機(jī)制破壞，消毒隔離不嚴(yán)，交

14、叉 感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）插 管 和 套 管36機(jī)械通氣本身引起并發(fā)癥通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸 自主呼吸與機(jī)械通氣不同步通氣過(guò)度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當(dāng) MMV ，PACO2 ，呼堿低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓 力上升，氣壓傷。呼吸機(jī)肺和氧中毒 長(zhǎng)期使用，VT，F(xiàn) 固定， 肺順應(yīng)性下降。肺重量上升，充血， 水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）消化道出血，胃腸充氣膨脹。37呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)前提病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時(shí)無(wú)明顯呼

15、吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機(jī)前水平38撤機(jī)生理指標(biāo)最大吸氣壓20cmH2O，VC1015ml/kgVT 5ml/kg，深吸氣量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg, 靜息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺內(nèi)V-A脈分流率15%, 無(wú)效腔/潮氣量25 ml/cmH2O39撤機(jī)步驟與方法準(zhǔn)備工作 打消顧慮，克服依賴性，增強(qiáng)信心和自理性調(diào)整呼吸機(jī) 減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng)間斷停機(jī)，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，維持24小時(shí)SIMV和PSV過(guò)度撤機(jī)，34小時(shí)減少頻率

16、2次分面罩過(guò)度，較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣40機(jī)械通氣治療的護(hù)理飲食 長(zhǎng)期臥床易消化食物 不能進(jìn)食鼻飼營(yíng)養(yǎng)液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預(yù)防褥瘡，氣圈墊眼睛保護(hù)：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護(hù)理41氣管插管和氣管切開(kāi)插管 隨時(shí)檢查導(dǎo)管深度，避免滑出或一側(cè)支氣管 頭部稍后仰，減輕對(duì)咽后壁壓迫及損傷 定期氣囊放氣，防止粘膜潰瘍，壞死 拔管前后處理，神志清楚注意自己拔管切開(kāi) 紗布條固定松緊適度與呼吸機(jī)聯(lián)接Y型管聯(lián)接 內(nèi)外套管清潔，消毒 氣囊放氣同前，拔管前后處理42呼吸道濕化和分泌物清除蒸氣發(fā)生氣器，蒸餾水霧化器和氣管內(nèi)直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管與方法機(jī)械治療中護(hù)理設(shè)立填寫(xiě)，治療記錄單熟悉呼吸機(jī)特點(diǎn)及性能心理護(hù)理和教育，卡片與病人交流43呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒避免交叉感染，防止VAP發(fā)生延長(zhǎng)呼吸機(jī)壽命，有效病人搶救