病歷書寫和質量控制

1、關于病歷書寫與質量控制第一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一部分病歷(電子病歷)相關法律法規(guī)、部令規(guī)章第二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 (中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權責任法 (中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )法規(guī) 醫(yī)療事故處理條例 (中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日 )醫(yī)療機構管理條例與病歷書寫相關的法律法規(guī)第三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4 國家衛(wèi)計委：醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 （中華人民共和國第85號令，2012年）病歷書寫基本

2、規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 2010年3月1日 ) 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號 2014年1月1日）處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 醫(yī)療質量管理辦法（征求意見稿） 山東省衛(wèi)計委：山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版）(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號) 關于調整精神病?？撇v書寫相關規(guī)定的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字2011130號） 醫(yī)院 : 與病歷書寫相關的部令規(guī)章第四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月 與電子病歷相關的部令規(guī)章中華人民共和國電子簽名法(中華人民共和國主席令第十八號)電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）(衛(wèi)辦發(fā)2009130號）電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）(國中醫(yī)藥發(fā)201018號）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號）電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行） （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011137號）. 第五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷(電子病歷)書寫基本要求與質控點 第二部分第六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷(電子病歷)書寫的內容及要求一、病歷(電子病歷)書

4、寫基本要求與質控二、門（急）診病歷書寫內容及要求與質控三、住院病歷書寫內容及要求與質控 (一)入院記錄 (四)醫(yī)囑單 (二)病程記錄 (五)輔助檢查報告單 (三)知情同意書 (六)病案首頁 第七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8一、病歷(電子病歷)書寫 基本要求與質控點第八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月91、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、用筆顏色：我省紅色不強制要求 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、重整醫(yī)囑 藥敏皮試(+)、 體溫單 計算

5、機打印病歷：字跡清楚易認，符合病歷永久保存和復印要求。第十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月113、文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月124、修改：不許涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 患者 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)務人員修改時，應當進行身份識別、保存

6、歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。修改范圍：第十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月135、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。手術記錄、手術同意書、病例討論記錄 (模仿代簽名):第十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于202

7、2年6月14 6、日期和時間 使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 與醫(yī)療行為相符第十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月門（急）診病歷:患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結束后6小時內首次病程記錄：8小時內 入院、出院(死亡)、手術、轉科、交接班記錄：24小時內上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 死亡病例討論記錄：一周內階段小結：每個月病程記錄：化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷病案首頁：24小時內 電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整

8、呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。7、時限第十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8、頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確紙張大小、質地 ：第十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月179、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 醫(yī)療機構名稱 第十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10、電子

9、病歷系統(tǒng)復制：同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。安全：滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。信息：應為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基本要求-質控點客觀真實

10、；修改規(guī)范無涂改；無矛盾格式規(guī)范，頁面整齊統(tǒng)一，內容完整中文醫(yī)學術語書寫，字跡清晰、可辨資質（簽名）符合要求-醫(yī)院+個人按時完成第十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門（急）診病歷書寫內容 及要求與質控點第二十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月21 （一）門（急）診病歷門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第二十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于

11、2022年6月22 初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 （二）門（急）診病歷記錄第二十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月23病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品：知情同意情況 ：第二十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月24是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 門（急）

12、診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。留觀病歷？（三） 急診留觀記錄第二十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月門（急）診病歷質控點及時完成內容項目齊全，簡明扼要，重點突出；資質（簽名）特殊患者特殊情況特殊對待：如留觀第二十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、住院病歷書寫 內容要求及質控點第二十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 住院病歷(一)入院記錄(二)病程記錄(三)同意書(四)醫(yī)囑單(五)輔助檢查報告單(六)體溫單第二十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月28 （一）入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診

13、、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄： 出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄 ：死亡后24小時內 第二十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月29 1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況： 姓名、 性別、年齡、 民族、婚姻狀況、 職業(yè)、出生地、 入院時間、記錄時間、病史陳述者 第二十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月30（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間 -一般不超過20個字 -能導出第一診斷簡明扼要，高度概括 。一

14、般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果。第三十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月31（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 ，應按時間順序書寫發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般

15、情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 第三十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月32（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）第三十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月33（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史

16、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾病） 第三十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月34（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

17、臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器(必要時檢查)，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （7）專科情況：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 第三十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月35（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 檢查日期+結果（+醫(yī)院名稱+檢查編號）結果互認 第三十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月36（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項時，應當主次分明。 對待查病例應列出可能性較大的

18、診斷。 名稱，全面；初步診斷、最后診斷、補充診斷、更正診斷第三十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月37(10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第三十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄質控要點：項目齊全、格式規(guī)范主訴簡明、準確，與主要癥狀、時間符合；現(xiàn)病史圍繞主訴從6個方面書寫；既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：客觀，與本病相關的內容重點描述體格檢查全面系統(tǒng)，陽性及有鑒別意義的陰性體征無遺漏，描述準確，術語規(guī)范輔助檢查與診療有相關性初步診斷：準確，規(guī)范，無遺漏第三十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月39 2、再次或多次入院記錄患者因

19、同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第三十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月40 3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。第四十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作

20、于2022年6月41 4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡. 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.第四十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病程記錄指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及

21、其近親屬告知的重要事項等。 第四十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月43 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄23項第四十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月441、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例

22、特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 。 診療計劃高級職稱審核 簽名？ 第四十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄質控要點病例特點： 突出特點（病人特點、特殊生活及嗜好、疾病特點等相關病史，具有診斷及鑒別意義的癥狀、體征、相關輔

23、助檢查，簡明扼要重點突出。診斷、鑒別診斷：診斷正確，與主訴、現(xiàn)病史一致診斷依據(jù)：有陽性病史、癥狀、體征、輔助檢查支持診斷鑒別診斷：鑒別病例特點與病人特點的相關性，采取的鑒別措施診療計劃：檢查項目有針對性有具體的檢查及治療措施安排有個性的初步治療方案第四十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 第四十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月47間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病

24、情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄. 關于調整精神病?？撇v書寫相關規(guī)定的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字2011130號） 護理級別-患者病情 第四十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄質控要點一般情況病情變化相關操作檢查輔助檢查病情評估診療方案調整及時、準確記錄上級查房意見與患者及家屬的溝通、宣教第四十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月493、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄： 指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、

25、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上醫(yī)師查房的記錄： 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 陳主任醫(yī)師查房記錄間隔時間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周12次。（三級醫(yī)師查房制度 三級關系） 第四十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上級醫(yī)師首次查房記錄： （1）患者入院48小時內完成。 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務 （2）內容 補充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄：（1）間隔時間視病情和診療情況確定，（2）內容 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職

26、務 對病情的分析和診療意見等。 第五十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上級醫(yī)師查房記錄質控要點病情評估：入院、術前、術后及出院前評估診斷的確定及分析診療方案調整帶教、教學新進展新方法第五十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月524、 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 第五十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疑難病例討論質控要點時間、地點、參加人員等一般項目簡

27、明扼要各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄具體意見主持人小結記錄適度病房疑難病例討論記錄本第五十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月545、 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 醫(yī)師交接班制度第五十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月55交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等 。第五十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月56接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院

28、日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第五十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月576、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。醫(yī)師不換第五十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月58轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容包括入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。

29、 第五十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月59 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等 第五十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月607、 階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 住院超過30天患者：（大）查房記錄第

30、六十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月618、 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 尸解告知，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。第六十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗涃|控要點病情變化情況搶救時間及措施：及時性、合理性病情變化及處理時間，客觀準確，無自相矛盾參加搶救人員姓名及技術職稱按時完成記錄病危重醫(yī)囑、

31、搶救醫(yī)囑第六十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月639、 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 在操作完成后即刻書寫。 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第六十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月介入診療患者病歷書寫要求（山東省醫(yī)院評審專家共識 2013年10月）介入性檢查：如冠狀動脈造影按有創(chuàng)診療操作書寫病歷，即應有特殊檢查同意書、有創(chuàng)診療操作記錄等。介入性治療：如冠狀動脈支架植入術（包

32、括冠狀動脈造影備支架植入術）基本上按手術要求書寫病歷，應包括術前小結、術前討論（病情較重或手術難度較大者）、手術同意書、術后首次病程記錄、術后連記三天病程記錄等；需要麻醉師進行麻醉者需有麻醉術前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄；不強制使用手術安全核查記錄、手術風險評估記錄、手術清點記錄，若醫(yī)院認為有必要進行手術安全核查和手術風險評估并記錄者，應對手術安全核查表和手術風險評估表的內容進行修訂。第六十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6510、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 另頁書寫 。內容包括申請

33、會診記錄和會診意見記錄。 第六十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月66申請會診記錄: 簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄: 會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成 急會診: 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。第六十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月會診記錄質控要點申請會診記錄病情介紹、診療情況、申請理由和目的申請會診醫(yī)師資質會診意見記錄會診時間結論會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構第六十七張，PPT共一百三十四頁

34、，創(chuàng)作于2022年6月6811、術前小結術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 第六十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術前小結質控要點簡要病情術前診斷手術指征擬行手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項術者術前查看患者情況第六十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7012、術前討論記錄術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、

35、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 第七十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術前討論記錄質控要點時間、地點、參加人員、主持人簡要病情各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄每人具體討論意見討論內容：術前診斷及術前準備情況、手術指征及治療方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對性）主持人小結意見適度手術討論病例范圍第七十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月72 13、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式

36、、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。按步驟：麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前按內容： 按手術安全核查表內容，逐項核查、記錄按步驟：依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方核對、確認后，分別在手術安全核查表上簽名。第七十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術安全核查制度 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號)本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行 . 手術安全核查表第七十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術安全核查記錄質控要點填寫完整按步驟、按內容逐項核查、記

37、錄、簽字（資質）環(huán)節(jié)質控第七十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 14、手術清點記錄指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等 。第七十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7615、 手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。在術后24小時內完成。另頁書寫.內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

38、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 第七十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月77一臺手術需由多個科室、多名手術者（執(zhí)業(yè)范圍）手術標本改變術式或擴大范圍、植入物.臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范條形碼粘貼 第七十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術記錄質控要點一般項目、手術日期（開始及結束時間）術前診斷、術中診斷、手術名稱：規(guī)范、全面、一致手術醫(yī)師（術者及助手姓名）：資質手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理：詳

39、細 輸血、輸液量、標本、植入物、去向麻醉方法：與麻醉記錄、同意書等一致書寫者、簽名者第七十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7916、 術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 第七十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8017、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助

40、檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 。第八十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8117、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。第八十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉記錄質控要點患者一般情況術前特殊情況、麻醉前用藥術前及術中診斷、手術方式、麻醉方式：規(guī)范

41、、一致麻醉誘導及各項操作開始及結束時間麻醉期間用藥名稱、方式及劑量麻醉期間特殊或突然發(fā)生情況及處理術中出血量、輸血量、輸液量等手術起止時間麻醉醫(yī)師簽名（資質）第八十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8318、麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 第八十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內

42、容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第八十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月20、病重（病危）患者護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 第八十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單、病重（病危）

43、患者護理記錄質控要點項目齊全，信息準確各項數(shù)據(jù)填寫及時，內容客觀真實體現(xiàn)?？谱o理特點簽名醫(yī)、護記錄：一致性第八十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8721、 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 第八十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄質控要點入院情況：簡明扼要診療經(jīng)過：簡明扼要，重點突出（手術操作時間、方式，主要檢查結果，用藥情況等）出院診斷：全面、規(guī)范出院情況全面：具體癥狀，體征，切口愈合，引流等出

44、院醫(yī)囑：藥物（名稱，用法，用量、療程）、復診時間 注意事項等 治療延續(xù)，滿足復診第八十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8922、 死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 出院記錄-死亡記錄 第八十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9023、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包

45、括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 第九十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術風險評估表病情評估：醫(yī)護人員第九十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月92 三、 知情同意書 第九十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承

46、擔賠償責任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 -中華人民共和國侵權責任法第九十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知

47、情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 - 病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）第九十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一條 醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條、護士條例第三十一條等有關法律法規(guī)規(guī)定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范或者技術操作規(guī)范， 造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）泄露患者隱私的；（四）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（五）使用未經(jīng)批準使

48、用的醫(yī)療技術、藥品、設備、器械、耗材的；（六）其他違反本辦法規(guī)定行為的。 其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。 -醫(yī)療質量管理辦法（征求意見稿） 第九十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月96告知內容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險 其他可替代的診療方法 相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容第九十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月97告知要求 如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知第九十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9898醫(yī)療告知對象 患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時首選。患者的監(jiān)護人

49、: 患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人: 授權委托書。近親屬或關系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài) 2)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:搶救患者 第九十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9999 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 無民事能力行為能力人 (1)不滿10周歲的未成年人。 (2)不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年

50、滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己 的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)法定代理人（監(jiān)護人）： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬近親屬： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。 -摘自民法通則第九十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月100100 知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 ?；挤剑翰v書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者

51、本人 授權委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人 搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人第一百張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月101101 溝通告知簽名醫(yī)方：做、說、簽名（資質） 患方： 18周歲 1、患者本人 2、先簽授權委托書(連接），由患者委托的代理人簽名。 3、醫(yī)方告知，近親屬選擇 18周歲 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 因病無法簽字： 近親屬： 配偶、父母、成年子女、成年兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。搶救患者無法及時簽字：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人第一百零一張，PPT共一百

52、三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月書面知情同意書種類手術同意書 麻醉同意書輸血治療知情同意書病危（重）通知書特殊檢查、治療同意書氣管切開術知情同意書 第一百零二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1031、手術同意書是手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第一百零三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.6.3.1在患者手術前履行知情同意【】1有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記

53、錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。2對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3知情同意書由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署4對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 。

54、【】符合“”，并1針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊?，并有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效。第一百零四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月105 2、麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期、患者簽署意見并簽名

55、。 第一百零五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月106 3、輸血/血液制品治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。同一次住院期間多次需輸血第一百零六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 （中華人民共和國第85號令2013年）臨床輸血技術規(guī)范 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）第一百零七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6

56、月嚴格掌握臨床輸血適應癥(用血適應證合格率100%),根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制定合理的輸血治療方案知情同意： 輸血治療同意書備血前檢驗 ：血常規(guī)、肝功能、乙肝五項、HCV抗體 HIV抗體、梅毒抗體、血型 （急癥 ）按照備血量進行分級申請管理: (1) 800毫升，中級以上醫(yī)師申請上級醫(yī)師核準簽發(fā)備血。(2) 8001600毫升，中級以上醫(yī)師申請上級醫(yī)師審核科室主任核準簽發(fā)備血。(3) 1600毫升，中級以上醫(yī)師申請科室主任核準簽發(fā)報醫(yī)務部門批準備血。 第一百零八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血治療病程記錄： 完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分

57、、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應、不同輸血方式的選擇、輸血治療后輸注效果的評價等內容。第一百零九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月110 4、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次特殊檢查（治療）第一百一十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月111 特殊檢查（治療）范圍 醫(yī)療機構管理條例實施細則第88條 ：1、有一定危險性，

58、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 第一百一十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月112 5、病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。（原件） 第一百一十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月113使用自費藥品告知同意書 拒絕或放棄

59、醫(yī)學治療告知書 自動出院或轉院告知書尸體解剖告知書 22個？ 第一百一十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書質控要點符合相關法律法規(guī)規(guī)章要求內容齊全，告知充分：一般項目、病情、醫(yī)療措施項目、 醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等患方意愿明確，醫(yī)、患簽名合法簽署時間應有書面知情同意書無遺漏第一百一十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （四）醫(yī) 囑 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號） 第一百一十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月116 1、基本要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘。醫(yī)囑的內容及起始、停止時間應當由

60、醫(yī)師書寫。準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 第一百一十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月117一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 第一百一十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月118 2、長期醫(yī)囑及長期