醫(yī)學(xué)專題血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)

1、將血液和透析液同時(shí)引入透析器,在透析膜兩側(cè)逆向運(yùn)動(dòng)彌散 高-低 溶質(zhì)清除主要機(jī)制對(duì)流 膜兩側(cè)靜水壓 無(wú)濃度梯度差及分子量大小吸附 中大分子物質(zhì)被選擇吸附于膜表面溶質(zhì)超濾 溶劑在外壓力剃度差下跨膜移動(dòng) 血/透析液靜水壓清除有害物質(zhì),糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡溶劑水分清除,維持體液平衡替代腎臟排泄代謝廢物和水分的基本功能血液透析(hemodialysis HD)12021/7/20 星期二透析前準(zhǔn)備病情透析機(jī)透析器透析液血管通路體外循環(huán)建立血管穿刺抗凝循環(huán)建立參數(shù)選擇監(jiān)測(cè)處理并發(fā)癥透析結(jié)束后處理撤離透析評(píng)價(jià)反饋NOTES 完整透析過(guò)程22021/7/20 星期二1.患者血液透析治療前準(zhǔn)備2.適應(yīng)癥及禁

2、忌癥3.透析處方確定及調(diào)整4.血液透析操作5.透析患者的管理及監(jiān)測(cè)6.血液透析并發(fā)癥及處理7.血液透析充分性評(píng)估 內(nèi)容概要32021/7/20 星期二操作者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備機(jī)器準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備血管通路準(zhǔn)備NOTES血液透析治療前準(zhǔn)備（一）42021/7/20 星期二延緩措施替代治療 HDPDRT RRT一體化治療NOTES慢腎衰都有哪些治療措施血液透析治療前準(zhǔn)備（二）52021/7/20 星期二血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析器體外循環(huán)管路NOTES 血液透析治療設(shè)備組成部分血液透析治療前準(zhǔn)備（三）62021/7/20 星期二一臺(tái)透析機(jī)一張床（椅）電源插座反滲水供給接口廢透析液排水接口NOTES透析單元（四）

3、72021/7/20 星期二患者為中心預(yù)防為主統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基本系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)NOTES患者為中心血液透析治療前準(zhǔn)備（五）82021/7/20 星期二加強(qiáng)?？齐S訪患者血液透析治療前準(zhǔn)備1CKD 4 期估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR 30 ml/(min1.73 m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪,延緩措施2建議每3 個(gè)月評(píng)估一次eGFR3積極處理并發(fā)癥和合并癥高血壓其它骨病和礦物質(zhì)代謝障礙貧血92021/7/20 星期二加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備患者血液透析治療前準(zhǔn)備1教育患者糾正不良習(xí)慣戒煙戒酒飲食調(diào)控 2 當(dāng)eGFR20 ml/(min1.73 m） 或 預(yù)計(jì)6個(gè)月內(nèi)需接受透析治療時(shí)對(duì)患者進(jìn)行透

4、析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備102021/7/20 星期二對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估決定透析模式及血管通路方式系統(tǒng)病史詢問(wèn)及體格檢查 進(jìn)行心臟、肢體血管 肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制訂患者病歷檔案患者血液透析治療前準(zhǔn)備112021/7/20 星期二1對(duì)于eGFR 30 ml/(min1.73 m2）進(jìn)行患者上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管 為建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件2血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立3對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育4建立血管通路5定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路患者血液透析治療前準(zhǔn)備 擇期建立血

5、管通路122021/7/20 星期二患者血液透析治療前準(zhǔn)備eGFR15 ml/(min1.73 m2)時(shí)應(yīng)更密切隨訪1建議每24周進(jìn)行一次全面評(píng)估2評(píng)估指標(biāo)包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿 平衡（血HCO3-、或CO2CP、動(dòng)脈血?dú)獾龋?、Hb等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)3開(kāi)始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)4開(kāi)始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估，為透析抗凝方案的決定做準(zhǔn)備5透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書(shū),病情溝通記錄132021/7/20 星期二適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥終末期腎病急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫

6、等酌情提前開(kāi)始透析治療嚴(yán)重并發(fā)癥容量過(guò)多 急性心力衰竭 頑固性高血壓高鉀血癥代謝性酸中毒高磷血癥貧血體重明顯下降營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)化伴有惡心、嘔吐等142021/7/20 星期二 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭 嚴(yán)重低氧血癥 活動(dòng)性出血 全身衰竭 精神障礙不能配合血液透析治療PS.患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥152021/7/20 星期二透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期抗凝治療的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥處理1.透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo) 以

7、決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排2.確立抗凝方案治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇抗凝方案普通肝素阿加曲班無(wú)抗凝劑局部枸櫞酸抗凝低分子肝素162021/7/20 星期二透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期3.確定每次透析治療時(shí)間4.確定血流量5.選擇合適膜面積透析器，以減少透析失衡綜合征發(fā)生6.透析液流速7.透析液成分8.透析液溫度9.確定透析超濾總量和速度10.透析頻率172021/7/20 星期二透析處方確定及調(diào)整維持透析期1.維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無(wú)出血，測(cè)量體重 評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方2.確立抗凝方案（同誘導(dǎo)透析期）4.

8、透析治療時(shí)間3.超濾量及超濾速度設(shè)定干體重的設(shè)定每次透析前根據(jù)患者既往透析過(guò)程中血壓和透析前血壓情況機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度182021/7/20 星期二透析處方確定及調(diào)整維持透析期5.透析治療頻率6.血流速度7.透析液設(shè)定每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定透析液流速：一般設(shè)定為500 ml/min透析液溶質(zhì)濃度（鈉、鉀、鈣）透析液溫度192021/7/20 星期二血液透析操作 物品準(zhǔn)備 開(kāi)機(jī)自檢 密閉式管路預(yù)沖 建立體外循環(huán) 安裝管路及透析器 密閉式回血 血液透析 血液透析 操作流程202021/7/20 星

9、期二血液透析操作血液透析操作步驟step1 物品準(zhǔn)備血液透析器血液透析管路穿刺針無(wú)菌治療巾生理鹽水碘伏和棉簽等消毒物品止血帶一次性手套透析液等212021/7/20 星期二血液透析操作血液透析操作步驟step2開(kāi)機(jī)自檢檢查透析機(jī)電源線連接是否正常打開(kāi)水處理裝置打開(kāi)血透析機(jī)電源總開(kāi)關(guān)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢step3安裝管路及透析器檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損外包裝是否完好查看有效日期、型號(hào)按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝222021/7/20 星期二血液透析操作血液透析操作步驟step4密 閉式預(yù)沖啟動(dòng)透析機(jī)血泵80100 ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和

10、透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖將泵速調(diào)至200300 ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路排凈透析器透析液室（膜外）氣體生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)232021/7/20 星期二血液透析操作血液透析操作步驟step5建立體外 循環(huán)（上機(jī)） 查對(duì)姓名、 床號(hào) 血管通路準(zhǔn)備 設(shè)置血泵流速 50100ml/mi

11、n 連接動(dòng)脈端 打開(kāi)血泵 連接靜脈端 開(kāi)始透析治療 測(cè)量生命體征 記錄透析機(jī)參數(shù)242021/7/20 星期二血液透析操作血液透析操作步驟step6回 血下機(jī)1.消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口2.插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部3.調(diào)整血液流量至50100 ml/min4.關(guān)閉血泵5.夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位6.擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接7.打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血8.夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針 壓迫穿刺部位23 min9.用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位 1020 min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或 滲血后松開(kāi)

12、包扎帶10.整理用物11.測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名12.治療結(jié)束囑患者平臥1020 min，生命體征平穩(wěn) 穿刺部位無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音良好13.向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血液凈化中心PS.推薦密閉式回血下機(jī) 基 本 方 法252021/7/20 星期二NOTES7.透析單元終末處理血透機(jī)消毒血透機(jī)表面擦拭消毒并記錄清潔地面更換床單紫外線照射按感染控制要求262021/7/20 星期二透析患者的管理及監(jiān)測(cè)1.建立系統(tǒng)完整的病歷檔案記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況記錄每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其他器械等治療情況記錄患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果2.透析間期的患者管理加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣，包括戒煙，戒酒等飲食控制。包括控制水、鈉鹽、磷、鉀的攝入指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，保證大便通暢教育患者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路272021/7/20 星期二透析患者的管理及監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)估頻率282021/7/20 星期二血液透析充分性評(píng)估 干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)； 血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮 電解質(zhì)