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文檔簡介

1、德陽市勞動鑒定診斷證明書單位名稱： 編號：姓名性別年齡病傷性質(zhì)?。▊┦罚后w征：輔助檢查：診斷結(jié)論： 醫(yī)生簽名：年 月 日（醫(yī)院蓋章）德勞鑒 號勞 動 能 力 鑒 定 申 請 表 人力資源和社會保障部 制 德陽市勞動能力鑒定委員會 印親愛的朋友：對您受到的傷病我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與工作人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1.工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；2.有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料（蓋鮮章）；3.職工居

2、民身份證或社會保障卡等有效身份證明復(fù)印件；4.申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5.因?。ǚ且蚬へ?fù)傷）鑒定提交本人（或近親屬）書面申請書、上述第2、3項材料，其中病歷材料包括疾病首次確診、后期診治或復(fù)診等系統(tǒng)治療資料；6.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準(zhǔn)確填寫各項信息；3.如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。勞 動 能 力 鑒 定 申 請 表（工傷）職工信息欄（工傷）職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號：證件類型 居民身份證 其他身份證件號碼聯(lián)系電話

3、（必填一項）： （手機(jī)） （固話）聯(lián)系地址：郵編用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編申報事項確認(rèn)欄申請鑒定類型選擇（請在內(nèi)打單項選擇）1.初次鑒定； 2.再次鑒定； 3.復(fù)查鑒定4.配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目 ；5.因?。ǚ且蚬へ?fù)傷）鑒定； 6.其他申請主體（請在內(nèi)打單項選擇）1.用人單位； 2.(工傷)職工或者其近親屬； 3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請人簽名或者蓋章：年 月 日申請單位蓋章：年 月 日勞動能力鑒定接收材料登記表受理材料目錄份 數(shù)頁 數(shù)備 注勞動能力鑒定申請表工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件用人單位（法院、仲裁或其他機(jī)構(gòu)）委托書喪失勞動能力鑒定申請書被鑒定人身份證復(fù)印件委托代理人

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