外科學(xué)教學(xué)課件：局部麻醉

1、局部麻醉概 要局麻基本概念12345局麻并發(fā)癥局麻藥的藥理局麻方法局麻工作流程本 概 念基定義：用局部麻醉藥物暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使神經(jīng)支配的區(qū)域感覺喪失運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好-感覺運動分離運動神經(jīng)不同程度被阻滯廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：簡便易行、安全有效、并發(fā)癥少、可保持病人意識清醒。缺點: 阻滯不完善。應(yīng)用：成年人表淺、局限的短小手術(shù)。 注意點：熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，施行規(guī)范的操作技術(shù)。麻 藥 理局發(fā)展史：1532年秘魯人咀嚼古柯葉止痛1860年從古柯葉中提取出生物堿可卡因（古柯堿）1884年可卡因用于臨床麻醉1904年普魯卡因、1948年利多卡因 、1960年甲哌

2、卡因1965年丙胺卡因、1983年布比卡因、2000年阿替卡因機理：局麻藥直接或間接作用于神經(jīng)纖維膜上的鈉通道，鈉通道阻滯，減弱神經(jīng)元動作電位的形成和擴散。麻 藥 理局化學(xué)結(jié)構(gòu)： 芳香族環(huán)-中間鏈胺基團(tuán)分類：根據(jù)中間鏈的不同可分為兩類酯類局麻藥（COO基團(tuán)）：普魯卡因、丁卡因等酰胺類局麻藥（CONH基團(tuán)）：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。理化性質(zhì)：離解常數(shù)、脂溶性、血漿蛋白結(jié)合率普魯卡因利多卡因溶液中B和BH+濃度相等，pKa=pH, 此時溶液的pH即為該局麻藥的pKa值；不同局麻藥有固定的pKa值；pKa愈大，離子部分愈多，不易透過神經(jīng)鞘和膜，起效時間延長，彌散性能愈差。藥物利

3、多卡因羅哌卡因布比卡因丙胺卡因普魯卡因丁卡因脂溶性1503001000501200效能288228pKa7.98.18.17.98.98.5起效快中中快慢慢蛋白結(jié)合率70949555675持續(xù)時間中長長短短長血漿半衰期min1201101801203060最大安全劑量（mg/kg）33.525121.5局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉性能脂溶性：愈高效能愈強；離解常數(shù)：愈大起效時間越慢，彌散能力愈差；蛋白結(jié)合率：愈大作用時間愈長；表面麻醉：利多卡因；椎管內(nèi)：布比卡因和羅哌卡因；物 吸 收藥藥物劑量： 血藥峰值濃度（Cmax）與一次注藥的劑量成正比； 局麻藥一次用藥限量避免Cmax過高； 普魯卡因1g、利

4、多卡因400mg、布比卡因150mg（成人）作用部位：血供豐富部位吸收快 咽喉、氣管粘膜肋間神經(jīng)阻滯皮下注射局麻藥的性能：脂溶性、蛋白結(jié)合率、血管擴張作用血管收縮藥： 1：200,000腎上腺素 小兒不超過10g/kg 成人不超過200g250g 禁用于末梢血管部位（如手指、足趾、陰莖）謝 清 除代代謝： 酰胺類肝內(nèi)線粒體酶水解 酯類血漿假性膽堿酯酶水解臨床意義：肝功能不全病人酰胺類（利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等）用量應(yīng)酌減。先天性/獲得性假性膽堿酯酶異常酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因等）用量應(yīng)減少。清除： 代謝產(chǎn)物水溶性，從尿中排出。良 反 應(yīng)不毒性反應(yīng)定義：局麻藥短時間、大劑

5、量進(jìn)入血液中，血藥濃度超過一定的閾值，引起局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。原因： 一次用藥超過病人的耐量； 誤入血管 注藥部位血供豐富，吸收增快； 病人原因?qū)致樗幍哪褪芰ο陆?高敏反應(yīng)：小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀興奮 抑制雙相表現(xiàn)興奮第一階段（亞驚厥劑量誤入血管） 聽力改變 口周麻木 金屬味 四肢震顫 抽動、眩暈 語言不清 心悸、血壓升高 氣急興奮第二階段（興奮和抑制不平衡） 抑制相EEG出現(xiàn)暴發(fā)性抑制波形心搏驟停-震顫、抽搐、驚厥良 反 應(yīng)不毒性反應(yīng)預(yù)防：一次用藥限量注藥前回抽加入腎上腺素巴比妥類麻醉前用藥治療：停止用藥，給予吸氧預(yù)防驚厥（地西洋0. 1 mg/kg，iv）控制驚厥和

6、抽搐（硫噴妥鈉12 mg/kg，iv，丙泊酚12 mg/kg ）嚴(yán)重驚厥（丙泊酚12 mg/kg+琥珀膽堿12 mg/kg，控制通氣）循環(huán)抑制（麻黃堿、阿托品）心肺復(fù)蘇良 反 應(yīng)不過敏反應(yīng)定義：使用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克危及生命的情況。發(fā)生率：很低，酯類局麻藥多見，酰胺類罕見。預(yù)防：皮試（假陽性率高），酰胺類不需要。鑒別診斷：局麻藥毒性反應(yīng)、腎上腺素不良反應(yīng)。處理：中止用藥；吸氧，保持呼吸道通暢;補充血容量、維持循環(huán)穩(wěn)定；升壓藥、抗組胺藥；激素普魯卡因（酯類）丁卡因（酯類）利多卡因（酰胺類）布比卡因（酰胺類）羅哌卡因（酰胺類）麻

7、醉效能弱強中等強強彌散能力弱弱強中等中等毒 性弱強中等中等中等表面麻醉 -慢中等-局部浸潤 快-快快快神經(jīng)阻滯 慢慢快中等中等作用時間0.75 1h23 h12 h56 h46 h一次限量(mg)100040 （表麻）100 （表麻）150150 80（神經(jīng)阻滯） 400 （神經(jīng)阻滯）常用局麻藥麻 方 法局表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉（廣義）麻 方 法局表面麻醉定義：將穿透力強的局麻藥用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢。方法：滴入法（眼科）、涂敷法（鼻粘膜）、 噴霧法（氣道）、灌入法（尿道）。常用藥物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。注意點：眼科：濃度

8、降低；氣道：容積大、濃度低麻 方 法局局部浸潤定義：將局麻藥分層注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到的麻醉作用。方法：沿切口線上注射皮丘帶，皮下組織、肌膜下和肌膜內(nèi)逐層浸潤。多次注射，每次緊鄰，一次注射痛。常用藥物：0.5%普魯卡因，0.25-0.5%利多卡因。注意點：大容積，低濃度，注藥回抽，加1:200000腎上腺素。麻 方 法局區(qū)域阻滯定義：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通人手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生麻醉效果。方法：適用于淺表腫塊，如：乳房良勝腫瘤切除；沿四周和底部逐層浸潤。常用藥物：0.5%普魯卡因，0.25-0.5%利多卡因。注意點：大容積，低濃度，注藥回抽，加用1:20

9、0000腎上腺素，避免刺入腫瘤組織。麻 方 法局神經(jīng)阻滯定義：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。方法：肋間、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯；頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯；星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。優(yōu)點：注射一處，可獲得較大范圍的麻醉區(qū)域。缺點：并發(fā)癥相對多。定位適應(yīng)癥并發(fā)癥 肌間溝路徑（禁雙側(cè)阻滯）前、中斜角肌之間的凹陷環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝的交點垂直皮膚方向進(jìn)針探索異感上肢 肩關(guān)節(jié)局麻藥毒性反應(yīng)隔神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征高位硬膜外阻滯全脊髓麻醉 鎖骨上路徑鎖骨中點上鎖骨下動脈搏動外側(cè)探索異感前臂和手部尺神經(jīng)阻滯完善局麻藥毒性反應(yīng)隔神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征氣胸 腋路徑胸大肌下緣與臂內(nèi)側(cè)緣相接處腋動脈搏動皮膚垂直方向刺入腋鞘前臂和手部尺神經(jīng)阻滯差局麻藥毒性反應(yīng)臂叢阻滯各路徑比較定位藥液適應(yīng)癥并發(fā)癥 頸深叢阻滯（禁雙側(cè)阻滯）C4橫突肌間溝尖端1%利多卡因 10 ml0.25%布比卡因10ml甲狀腺手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)局麻藥