社區(qū)健康管理和亞健康人群管理和護(hù)理

1、關(guān)于社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護(hù)理第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月社區(qū)、健康、管理 健康管理-是對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過程。實(shí)施社區(qū)健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會(huì)公平性、發(fā)揚(yáng)社區(qū)能動(dòng)性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢(shì)。 第一節(jié)健康管理一、健康管理概念第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）環(huán)境危險(xiǎn)因素（2）生物危險(xiǎn)因素（3）行為生活方式危險(xiǎn)因素（4）衛(wèi)生服務(wù)中的危險(xiǎn)因素2、健康危險(xiǎn)因素第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月環(huán)境危險(xiǎn)因素 物理（自然）環(huán)境- 食物、水 - 空氣 - 生活、工作條件社會(huì)環(huán)境 - 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 - 宗教、文化 - 社會(huì)性別第四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)境問題全球氣候變化 ：1995年芝加哥的熱浪引起500多人死亡。 臭氧層破壞和損耗 ：有害紫外線的增加，使皮膚癌和白內(nèi)障患者增加，損壞人的免疫力，使傳染病的發(fā)病率增加。水資源危機(jī)：世界21個(gè)貧水國之一的中國，600多座城市中， 300多座缺水。大氣污染：我國600多座城市的大氣質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)的不到1%。 第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月生物因素傳統(tǒng)遺傳疾病其

3、他疾病中的遺傳因素細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病微生物生物遺傳技術(shù)應(yīng)用第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月行為與生活方式因素 行為與慢性非感染性疾病行為與感染性疾病行為與預(yù)防保健行為與治療第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1）吸煙、酗酒、物質(zhì)濫用第九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)數(shù)據(jù)：我國男性人群現(xiàn)在吸煙率為53.9%，吸煙人數(shù)為3.5億，居世界各國之首; 城市和農(nóng)村人群接觸二手煙的比例分別為49.7%和54.0%2006年1月至12月10日，北京市發(fā)生的涉及酒后駕車的交通事故，造成108人無辜離世。2006年中國禁毒報(bào)告,到2005年年底,中國登記的吸毒人數(shù)大

4、約有116萬。 第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2）缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食、超重78.4%城市居民不鍛煉，經(jīng)常鍛煉男性14.9%，女性15.1。肉類、油脂消費(fèi)快速上升，谷物類消費(fèi)明顯下降，食鹽攝入居高不下。18歲以上超重率：城市男31.1，女25.8；農(nóng)村男19.6%，女21.4%.第十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月衛(wèi)生服務(wù)因素產(chǎn)前檢查率90.9%，產(chǎn)后訪視率86.7%，住院分娩率91.7%（市95.8%，縣88.8%）。兩周未就診率48.9%，城市57.0%、農(nóng)村45.8%。18歲及以上人群高血壓治療率 24.7，女性高于男性，城市高于農(nóng)村。WHO調(diào)查顯示，中國住院

5、患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%，其中聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)高于30%的國際水平。第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月健康患病死亡遺傳生物因素環(huán)境因素衛(wèi)生服務(wù)因素行為因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化社會(huì)制度社會(huì)“轉(zhuǎn)型”第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）健康管理的服務(wù)對(duì)象 1、健康人群 2、亞健康人群 3、高危人群 4、患病人群第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）健康管理的基本策略1、生活方式管理2、需求管理3、疾病管理4、災(zāi)難性病傷管理5、殘疾管理6、綜合的群體健康管理第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 最早出現(xiàn)在美國，我國近年隨

6、著社區(qū)的發(fā)展，出現(xiàn)了越來越多的健康相關(guān)疾病。（五）健康管理的發(fā)展第十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性病威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實(shí)施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對(duì)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO 認(rèn)為所有就診病人中，只有10

7、左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中8090以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)疾病癥狀的危險(xiǎn)人群 只有危險(xiǎn)因素但 沒有生病的人群沒有已知危險(xiǎn)因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理人群健康管理第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)

8、生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過健康管理有效地預(yù)防的。 第二十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會(huì)地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運(yùn)動(dòng)成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢(shì)心腦血管病猝死不鮮舉例第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月高質(zhì)量生活目標(biāo)努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動(dòng)來自上級(jí)

9、壓力來自競(jìng)爭(zhēng)壓力來自市場(chǎng)壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時(shí)用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防 疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)的一個(gè)市場(chǎng)需求 健康管理服務(wù)第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救你尚年輕的生命！第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造成猝死的主因 1、工作壓力大：精

10、神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲； 2、同時(shí)成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。 3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。 4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。 社會(huì)中堅(jiān)層的發(fā)病“同本不同標(biāo)”，病情各異，病根就是：高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)+ 運(yùn)動(dòng)缺乏+ 營養(yǎng)不均衡+ 精神壓力生活方式疾病第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 健康管理的基本步驟健康監(jiān)測(cè)健康評(píng)估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測(cè)方案制定與實(shí)施1健康篩選2評(píng)估分析3風(fēng)險(xiǎn)管

11、理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù) 1制定干預(yù)計(jì)劃2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評(píng)估第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 社區(qū)亞健康人的護(hù)理管理 閱讀99頁的導(dǎo)入情景，思考 1、張經(jīng)理目前處于何種健康狀態(tài)？ 2、如何幫助張經(jīng)理拜托目前的困境？第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月什么叫亞健康？ 亞健康是指人在身體、心理和社會(huì)環(huán)境等方面表現(xiàn)出不適應(yīng)，是一種介乎健康與疾病之間的中間狀態(tài)。 世界衛(wèi)生組織（WHO）第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞健康人群的體征表現(xiàn)“六高” 血壓高 血脂高 血糖高 血粘度高 高體重 負(fù)荷高 “一低” 免疫功能偏低 “

12、一多” 疲勞的感覺多“三減退” 活力減退 反應(yīng)能力減退 適應(yīng)能力減退第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞健康人群的狀態(tài)特征生活質(zhì)量差、工作效率低極易疲勞、食欲不振失眠健忘、心緒不寧 精神萎靡、焦慮憂郁性功能減退第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 據(jù)世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)全球性調(diào)查結(jié)果表明，全世界真正健康的人僅占 5% ，經(jīng)醫(yī)生檢查、診斷有病的人也只占 20%，75% 的人處于亞健康狀態(tài)。我國約有 60% 人處于亞健康狀態(tài)。 亞健康分布第三十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞健康狀態(tài)自測(cè)l、早上起床時(shí)，有持續(xù)的頭發(fā)絲掉落。 5分2、感到情緒有些抑郁，會(huì)對(duì)著窗

13、外發(fā)呆。 3分 3、昨天想好的某件事，今天怎么也記不起來了，而且近些天來， 經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。 10分 4、害怕走進(jìn)辦公室，覺得工作令人厭倦。 5分 5、不想面對(duì)同事和上司，有自閉癥式的渴望。 5分 6、工作效率下降，上司已表達(dá)了對(duì)你的不滿。 5分 7、工作一小時(shí)后，就感到身體倦怠，胸悶氣短。 10分 8、工作情緒始終無法高漲。最令自己不解的是:無名的火氣很大， 但又沒有精力發(fā)作。 5分 9、一日三餐，進(jìn)餐甚少，排除天氣因素，即使口味非常適合自己的菜， 近來也經(jīng)常如嚼干蠟。 5分 第三十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10、盼望早早地逃離辦公室，為的是能夠回家躺在床上休息片刻。5分

14、 11、對(duì)城市的污染、噪聲非常敏感，比常人更渴望清幽、寧靜的山水， 休息身心。 5分12、不再像以前那樣熱衷于朋友的聚會(huì)，有種強(qiáng)打精神、勉強(qiáng)應(yīng)酬的感覺。 2分 13、晚上經(jīng)常睡不著覺，即使睡著了，又老是在做夢(mèng)的狀態(tài)中，睡眠質(zhì)量很糟糕。 10分 14、體重有明顯的下降趨勢(shì)，今天早上起來，發(fā)現(xiàn)眼 眶深陷，下巴突出。 10分 15、感覺免疫力在下降，春秋流感一來，自己難逃“流”運(yùn)。 5分 16、性能力下降，昨天妻子(或丈夫)對(duì)你明顯地表示了性要求，但你卻經(jīng)常感到疲憊不堪，沒有什么性欲望。妻子(或丈夫)甚至懷疑你有外遇了。 10分第三十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、如果你的累積總分超

15、過30分，就表明健康已敲 響警鐘！2、如果累積總分超過50分，就需要坐下來。好好 地反思你的生活狀態(tài)，加強(qiáng)鍛煉和營養(yǎng)搭配等！3、如果累積總分超過80分，趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生， 調(diào)整自己的心理，或是申請(qǐng)休假，好好地休息一段時(shí)間吧！第三十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞健康產(chǎn)生的主要原因1、過度緊張和壓力2、不良的生活方式和習(xí)慣造成亞健康最常見的原因3、環(huán)境污染的不良影響4、不良精神、心理因素刺激第三十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月伏案時(shí)間長超負(fù)荷工作心理調(diào)適差飲食不科學(xué)生物鐘紊亂睡眠不足電腦綜合癥缺乏運(yùn)動(dòng)我沒時(shí)間我沒精力我顧不上年輕“白領(lǐng)”慢性疲勞綜合癥第三十八張，PPT

16、共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肥胖33.9%（BMI25）不運(yùn)動(dòng)率33.90%總吸煙率31.61%酗酒率11.46%精神壓力62.7% 越來越多的人群暴露在強(qiáng)度不斷上漲的健康危險(xiǎn)因素之中！北京城區(qū)300000人作為研究對(duì)象隨機(jī)抽樣15000人入戶調(diào)查結(jié)果第三十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月健 康 因 素 構(gòu) 造 圖健 康交際學(xué)習(xí)家庭壓力目標(biāo)休養(yǎng)滿足收入疲勞休閑習(xí)慣運(yùn)動(dòng)環(huán)境損傷靈敏WHR血壓平衡攝入消耗疾病柔軟耐力力量心 理生活方式經(jīng) 濟(jì)社 會(huì)體 能形態(tài)機(jī)能營 養(yǎng)癥 狀BMI第四十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO提出： 人的健康長壽與遺傳因素的關(guān)系占15；社會(huì)因素

17、占10；醫(yī)療條件占8；氣候條件占7；而60取決于自己。第四十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞 健 康 的 危 害第四十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、亞健康是大多數(shù)慢性非傳染性疾病的疾病前狀態(tài)，大多數(shù)惡性腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等均是從亞健康人群轉(zhuǎn)入的。第四十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、亞健康狀態(tài)明顯影響工作效能和生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量，甚至危及特殊作業(yè)人員的生命安全。3、心理亞健康極易導(dǎo)致精神心理疾患，甚至造成自殺和家庭傷害。4、多數(shù)亞健康狀態(tài)與生物鐘紊亂構(gòu)成因果關(guān)系，直接影響睡眠質(zhì)量，加重身心疲勞。5、嚴(yán)重亞健康可明顯影響健康壽命，甚至造成英年早

18、逝、早病、早殘。第四十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月健康 人生的 最大財(cái)富！古 月傅 彪高 秀 敏王 均 謠陳 逸 飛馬 華鄧麗君張 國 榮梅艷芳第四十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月亞健康人群的管理與護(hù)理（一）亞健康人群檢測(cè)體系（二）亞健康人的生理調(diào)節(jié)（三）亞健康人的心理社會(huì)調(diào)節(jié)第四十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、國內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對(duì)象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康

19、復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。第四十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)理論依據(jù)。社會(huì)醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)，針對(duì)影響健康的行為和生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素和醫(yī)療保健因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，以大衛(wèi)生的觀點(diǎn)規(guī)劃社區(qū)服務(wù)，針對(duì)現(xiàn)代化社會(huì)影響人群健康因素進(jìn)行綜合性干預(yù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗(yàn)。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。第四十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作

20、于2022年6月三、運(yùn)作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標(biāo)1、規(guī)劃的近期目標(biāo)：一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo)，從規(guī)劃正式實(shí)施開始算起。近期目標(biāo)往往是知識(shí)、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動(dòng)的參與人數(shù)等。對(duì)于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講，社區(qū)綜合干預(yù)不會(huì)在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。第四十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、規(guī)劃的中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo)，也稱為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo)，因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)的生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標(biāo)往往以生物

21、學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)為主要的評(píng)價(jià)依據(jù)。同樣，中期目標(biāo)也要求可測(cè)量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評(píng)價(jià)中期目標(biāo)時(shí)有必要設(shè)立對(duì)照組。 第五十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、規(guī)劃的長期目標(biāo)一般為1020年，主要針對(duì)干預(yù)措施對(duì)人群健康的總體狀況的影響。長期目標(biāo)往往是宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和人口素質(zhì)指標(biāo)，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。 第五十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征1、通過社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對(duì)明確

22、了主要衛(wèi)生問題和優(yōu)先解決的健康問題，在此基礎(chǔ)上就可以確定目標(biāo)人群了。（重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）要有識(shí)別目標(biāo)人群的方法，而且目標(biāo)人群要能對(duì)干預(yù)作出反應(yīng)。如如明確了高鹽飲食是主要危險(xiǎn)行為，明確了家庭主婦是目標(biāo)人群，但如果主婦們的文化素質(zhì)太低，可能干預(yù)不會(huì)起到應(yīng)用的效果。第五十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一旦確定了目標(biāo)人群，就有必要對(duì)當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群的特征進(jìn)行分析。比如目標(biāo)人群是學(xué)生，就要分析學(xué)生在家長在場(chǎng)和不在場(chǎng)的情況下的心理活動(dòng)是否一樣，在涉及到隱私問題上學(xué)生是否與家長存在代溝問題，涉及到性別問題和同學(xué)之間秘密時(shí)，是不是回避家長，學(xué)生的學(xué)業(yè)是否過重，有沒有精力參與健康促進(jìn)活動(dòng)等。為

23、了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng)，符合當(dāng)?shù)氐奈幕L(fēng)俗習(xí)慣，符合目標(biāo)人群的心理接受能力，滿足目標(biāo)人群的需求，有必要請(qǐng)目標(biāo)人群的代表參與到規(guī)劃的制定過程中來，與他們座談一些雙方都感興趣的問題，在談話過程中得到啟發(fā)。第五十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月社區(qū)慢性病管理監(jiān)測(cè)人群 自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個(gè)性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費(fèi)的比例較高疾病管理/個(gè)案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性癥候，如哮喘等多和保險(xiǎn)合作生活方式干預(yù)人群專項(xiàng)健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標(biāo)人群個(gè)性化篩選健康評(píng)估/人群分類方法第五十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

24、（三）確定主要衛(wèi)生問題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣，應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識(shí)。影響因素可以分成三種類型，動(dòng)機(jī)因素，是個(gè)體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價(jià)值觀，知識(shí)等。促成因素，是個(gè)體和環(huán)境促進(jìn)某種行為形成的因素。激勵(lì)因素，是激勵(lì)行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。第五十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各種因素均對(duì)行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)要對(duì)各種因素進(jìn)行列表分析SWOT分析SWOT減少疾病增進(jìn)健康認(rèn)識(shí)激勵(lì)問題世界重視國家重視疾病的嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)、疾病、觀念的挑戰(zhàn)第五十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的

25、社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會(huì)政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)，通過各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽資料、專題講座等方式進(jìn)行培訓(xùn)；通過技能講座、有獎(jiǎng)競(jìng)賽、觀摩學(xué)習(xí)、示范家庭和學(xué)校等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。社會(huì)政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，如設(shè)立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎(jiǎng)勵(lì)戒煙學(xué)生屬于社會(huì)環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點(diǎn)可以分成五種，教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場(chǎng)所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點(diǎn)具有不同的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點(diǎn)地選擇地點(diǎn)。第五十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）確定干

26、預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述三種干預(yù)策略與五類干預(yù)場(chǎng)所的交叉表格。在每個(gè)交叉表的格子里填寫上各種活動(dòng)的名稱。由于每項(xiàng)活動(dòng)都具有獨(dú)特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項(xiàng)活動(dòng)的負(fù)責(zé)單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成工作。要將各項(xiàng)活動(dòng)逐一細(xì)化成為工作計(jì)劃，具體到工作的負(fù)責(zé)人，以及活動(dòng)各階段的開始和完成日期。第五十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因?yàn)榉乐喂ぷ魇欠衲馨凑沼?jì)劃進(jìn)行，在一定程度上取決于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟(jì)

27、可行性在有的時(shí)候會(huì)起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費(fèi)的數(shù)額是事先確定的，如果經(jīng)費(fèi)開銷的計(jì)劃超出了實(shí)際可能，就要削減干預(yù)的活動(dòng)數(shù)量，使之可行。第五十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進(jìn)展過程是否順利，是否需要調(diào)整計(jì)劃，干預(yù)的強(qiáng)度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標(biāo)是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣的距離等問題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計(jì)劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時(shí)候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動(dòng)的順利進(jìn)行，保證在項(xiàng)目總結(jié)評(píng)估階段能提供出真

28、實(shí)完整的信息資料。第六十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）規(guī)劃的撰寫、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后，就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計(jì)過程是一個(gè)統(tǒng)管全局的過程。在規(guī)劃出臺(tái)前，一定要進(jìn)行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行重點(diǎn)修改。在規(guī)劃實(shí)施過程中，也要通過過程評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)規(guī)劃進(jìn)行不斷的補(bǔ)充和完善，以保證規(guī)劃目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康 第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。2、利用居民健康檔案和組織居民

29、進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立*區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓

30、、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。 第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%；5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及

31、效果評(píng)價(jià)；6、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%；7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。 第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿

32、病綜合防治機(jī)制。1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。第六十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、高血壓、糖尿病的管理（）高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（2）高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。第六十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作

33、于2022年6月（3）高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。第七十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。第七十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指