緩慢性心律失常診斷以及治療

1、關(guān)于緩慢性心律失常的診斷及治療第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月緩慢性心律失常的主要類型竇房結(jié)及周圍組織病變 竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 o、o房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重的雙束支阻滯、三支阻滯第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月緩慢性心律失常病變的發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)His束左右束支浦肯野氏纖維網(wǎng)第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月緩慢性心律失常病因（1）緩慢性心律失?？捎尚脑葱院头切脑葱栽蛞鹦脑葱约膊±夏耆藗鲗?dǎo)系統(tǒng)退行性病變 最常見成年人冠心病青年人心肌炎或心肌病 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因（2）非心源性疾病非

2、心源性嚴(yán)重疾患 如嚴(yán)重的病原微生物感染、毒素作用、免疫復(fù)合物沉積， 可導(dǎo)致心肌細(xì)胞、傳導(dǎo)系統(tǒng)、自主神經(jīng)損害電解質(zhì)紊亂 如高血鉀，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜電位改變，電生理特 性異常自主神經(jīng)功能紊亂 如嚴(yán)重的迷走神經(jīng)功能亢進理化因素作用或中毒第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月緩慢性心律失常發(fā)生機制 各種病因引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致：自律性下降傳導(dǎo)阻滯 各種病因引起心肌病變、自主神經(jīng)病變，心肌微環(huán)境惡化第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腦部癥狀 心動過緩致腦供血不足時可表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格改變。1、R-R間期2s，患者出現(xiàn)黑朦，稱先兆暈

3、厥2、R-R間期5s，患者昏倒在地，但無抽搐，稱暈厥3、R-R間期10s，則出現(xiàn)阿斯綜合征，可誤為癲癇（植入心電記錄儀可發(fā)現(xiàn)）第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心臟癥狀 以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)。心悸主要是由于緩慢的心室率和交替出現(xiàn)的異位快速心律失常所致，特別在心率突然減慢時，患者常有明顯的心悸感。第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、其他表現(xiàn) 腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿液成份改變； 消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能紊亂； 骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無力。 另外，患者可以出現(xiàn)血栓栓塞，常導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果，這主要發(fā)生在慢快綜合征組的人群中

4、。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、竇性心動過緩竇性心動過緩是指竇房結(jié)發(fā)出激動的頻率低于正常下限60bpm，一般為45-59bpm，偶爾可慢至40bpm，倘若竇性頻率40bpm，則應(yīng)疑為2:l竇房阻滯。單純性竇性心動過緩的房室傳導(dǎo)是正常的，每一個P波后均緊隨著QRS波群第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、竇性心動過緩的原因正常兒童和成人睡眠時心率可慢至30-40bpm，訓(xùn)練有素的運動員或強度大的體力勞動者安靜時心率可在50bpm左右。迷走神經(jīng)張力過度增高產(chǎn)生明顯竇性心動過緩，屬于病理性，難以解釋的嚴(yán)重竇性心動過緩常是竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，或為心臟停搏的先兆。有

5、許多因素可直接作用于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞，影響或減慢竇性激動的釋放。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動過緩的原因正常人，特別在睡眠中運動員或高強度體力勞動者甲減 顱內(nèi)病變 精神抑郁 阻塞性黃疸 心血管藥物受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，乙胺碘呋酮 迷走神經(jīng)刺激或應(yīng)用擬副交感神經(jīng)藥物 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）垂體機能減退 革蘭氏陰性桿菌敗血癥 新生物疾患 頸部腫瘤 縱隔腫瘤嘔吐反射 低溫 心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死 粘液水腫其他藥物如可樂寧、西咪替丁等第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、竇性心動過緩的心電圖特征1. P波具有竇性心律的特點；2. PR

6、間期0.12s；3. P波的頻率 60bpm； 45bpm為嚴(yán)重的竇性心動過緩；4. 常伴有竇性心律不齊或出現(xiàn)逸搏、干擾性房室脫節(jié)。第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）竇性心動過緩的鑒別診斷1. 二度竇房阻滯 當(dāng)竇房傳導(dǎo)發(fā)生2:1阻滯時，酷似竇性心動過緩。應(yīng)用阿托品或體力活動后，心率可突然成倍增加2. 未下傳房性早搏 未下傳房性早搏的 P波可重疊在前一心搏的 T波上而不易辨認(rèn)，其心電圖表現(xiàn)也頗似竇性心動過緩，3. 房性逸搏心律 心房逸搏起搏點接近竇房結(jié)，產(chǎn)生的P波與竇性P波非常相似第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.一度竇房阻滯單純性一度竇房阻滯在體表心電圖無

7、法診斷。第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.二度竇房阻滯型竇房阻滯：PP間期進行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）長PP間期2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié)功能的檢測和評價1.心電圖2.動態(tài)心電圖3、心電圖運動試驗簡易的床邊運動試驗，囑患者做仰臥起坐或下蹲運動（30次左右）后觀察患者心率，如心率120bpm，一般可排除病竇，如心率90bpm，提示竇房結(jié)功能低下。第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、阿托品試驗 具體方法：靜注阿托品0.04mg/kg，記錄注射前及注射后1、2、

8、3、4、5、10、15、20min的心電圖，計算最慢和最快心率。如最快心率 0.20sec. 第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導(dǎo)阻滯 -型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進行性縮短長RR間期2倍正常RR間期 第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月-型房室傳導(dǎo)阻滯-型（莫氏型）： PR間期固定，直至P波脫漏。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 三度房室阻滯 房室呈完全性分離（P與QRS無關(guān)），且PP間期和RR間期各有自己的規(guī)律，心房率快于心室率（至關(guān)重要）。心房多為竇性心律，亦可為房性異位心律（心房顫動、撲動、房

9、性心動過速等）。心室為緩慢勻齊的交界性或室性逸搏心律，如阻滯發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)則為交界性逸搏，頻率在40-60bpm，QRS多正常（伴束支阻滯時寬大畸形），如阻滯發(fā)生在希氏束以下則為室性逸搏心律，頻率25-40bpm，QRS寬大畸形。阻滯部位越低，頻率越慢、越畸形。第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）二度型與二度型房室阻滯

10、的鑒別診斷二度型前者阻滯部位多在房室結(jié)，預(yù)后較好；二度型阻滯部位幾乎均在希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，易發(fā)展為完全性房室阻滯，伴暈厥發(fā)作，需要心臟起搏治療。1心搏脫漏前后下傳心搏中PR間期是否固定，PR間期固定是型的標(biāo)志，反之為型。22:1和3:1阻滯，雖多見型，但亦可為型，只有在較長的描記中記錄到3:2阻滯，依下傳的PR間期是否相等，方能鑒別。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、房室阻滯的部位房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅取決于阻滯程度，更取決于阻滯部位（此點更重要），阻滯區(qū)的準(zhǔn)確定位需借助希氏束電圖，體表心電圖只能依QRS波群形狀和阻滯的類型加上某些病理因素和藥物反應(yīng)做出初步估計。第二

11、十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療藥物治療起搏治療其他治療 -基因治療與細(xì)胞治療 構(gòu)建生物起搏的模式第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療可選擇的種類阿托品異丙基腎上腺素茶堿類激素中藥第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月西藥藥物治療的特點只能用于緊急情況或挽救生命不能作為長期治療（作用不持久、不可靠）有些心律失常不適宜藥物治療器質(zhì)性心臟病、不可逆緩慢性心律失常不能通過藥物糾正第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月中藥藥物治療的特點優(yōu)勢：有效無毒劣勢：“三多”組方多樣，標(biāo)準(zhǔn)多樣，療效多樣傳統(tǒng)藥物：心寶丸：療效一般，現(xiàn)已基本不用新藥開發(fā)：

12、參仙升脈口服液：顯著提高心率，對竇緩及病竇綜合征有明顯療效第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療電極導(dǎo)線優(yōu)點：安全、可靠置入技術(shù)成熟缺點：右室起搏可能使心功能惡化增加卒中的發(fā)生第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大、重小、輕簡單復(fù)雜壽命短長起搏發(fā)展史第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月粗細(xì)閾值高低低閾值電極第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏器治療適應(yīng)證：植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是癥狀性心動過緩由于心率過于緩慢，心排量下降，重要臟器尤其大腦供血不足的癥狀：頭暈，黑曚，

13、近似暈厥，暈厥等;及全身癥狀如疲乏，運動耐量下降，充血性心力衰竭等。第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯 I 類適應(yīng)證 1. IIIo AVB 有癥狀的心動過緩 RR3sec 或 逸搏頻率40bpm 臨床需要使用藥物但影響心率 房室結(jié)射頻消融后 心外科術(shù)后，預(yù)料難以恢復(fù) 神經(jīng)肌肉疾患 2. 有與心動過緩相關(guān)癥狀的IIo AVB 第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯 II 類適應(yīng)證IIa 1. 無癥狀的IIIo AVB 伴有心臟擴大或左心功能不全 2. 無癥狀的II型IIo AVB，窄QRS（寬QRS

14、為I類） 3. 無癥狀的希氏束內(nèi)或以下 Io AVB （EPS證實） 4. AVB ，有起搏器綜合征癥狀，臨時起搏有效IIb 明顯的 IoAVB，心功能不全，縮短AV間期可以改善血流動力學(xué)第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯 III 類適應(yīng)證 1. 無癥狀的 Io AVB 2. 無癥狀的房室結(jié)以上的 IIo I型 AVB 3. 可以恢復(fù)的或不可能再發(fā)的AVB 第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療心動過緩適應(yīng)證雙束支和三分支阻滯 I 類 1. 間斷性 IIIo AVB 2. II型 IIo AVB 3. 交替性RBBB和LBBB

15、 IIa 類 1. 暈厥，不能證實由于AVB所致，排除其它原因如VT 2. 電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)HV100mms 3.電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)起搏誘發(fā)HIS以下阻滯 Iib 類 1.神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯 III 類 1. 束支阻滯無AVB或無癥狀 2.束支阻滯伴無癥狀性 Io AVB 第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療心動過緩適應(yīng)證急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯 I類 1. 持續(xù)性HIS內(nèi)或以下的II度AVB伴有雙束 支阻滯或HIS束以下的III度AVB。 2. 短暫的結(jié)下II或IIIoAVB伴束支阻滯（必要時行EPS） 3. 持續(xù)性有癥狀的II或IIIAVB。 IIb類 1. 持續(xù)性 房室結(jié)IIo或IIIoAVB。 III類 1. 短暫的AVB 不伴有室內(nèi)阻滯 2. 短暫的AVB伴有左前分支阻滯 3. 新發(fā)生的左前分支阻滯不伴有AVB 4. 持續(xù)性IoAVB伴有束支阻滯（陳舊性或不能確定時間）第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于202