醫(yī)學(xué)資料9.心臟檢查2-心-臟-聽-診(5學(xué)時(shí))1

1、復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容2021/7/18 星期日心 臟 聽 診2021/7/18 星期日注意事項(xiàng)環(huán)境安靜，聽診器體件與胸壁間不能隔有衣物醫(yī)生注意力要高度集中，認(rèn)真仔細(xì)，規(guī)范有序被檢者多采取仰臥位或坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時(shí)需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病情允許時(shí))選擇合適的聽診器2021/7/18 星期日一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日心律正常：常見心律失常： 期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)的一次心跳

2、，其后有代償間歇 房顫：三個(gè)不均一 心律絕對不齊 第一心音強(qiáng)弱不一 脈搏短絀竇性心律、節(jié)律規(guī)整2021/7/18 星期日0.8s0.1s0.08s0.3s0.5sS2S1S1S4S3 S2 心音（一）發(fā)生機(jī)制及聽診特點(diǎn)下一張2021/7/18 星期日沉濁低舒張末期心房收縮導(dǎo)致的心肌震動(dòng) S1之前0.S4最響部位之后 同時(shí)心尖搏動(dòng)短0.04s較短0.08s較長0.1s歷時(shí)重濁而低鈍較S1清脆較鈍性質(zhì)音調(diào)低快速充盈末心室肌被動(dòng)舒張產(chǎn)生的緊張性震動(dòng)S2之后0.12-0.18sS3較高主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉心室舒張開始S2較低二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始S1特 點(diǎn)機(jī)制標(biāo)志意義部分青少年兒童可聞及病理性心尖部心

3、底部心尖部及其內(nèi)上方，運(yùn)動(dòng)或抬高下肢可增強(qiáng)上一張2021/7/18 星期日二尖瓣狹窄完全性房室傳導(dǎo)阻滯心肌收縮力增強(qiáng)二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱房顫、室早度房室阻滯增強(qiáng)減弱強(qiáng)弱不等A2：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化P2：二尖瓣狹窄、左心衰A2：主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2：肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全S1S2鐘擺律（胎心律）心肌嚴(yán)重受損房室瓣位置心室肌收縮力瓣膜完整性與彈性增強(qiáng)減弱動(dòng)脈內(nèi)壓力半月瓣彈性好完整性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步（0.04s）主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步（ 0.035s）生理分裂持續(xù)分裂反常分裂固定分裂深吸氣末右心排血延長：二狹左心排血縮短：二不全房間隔缺損完全性左束支

4、傳導(dǎo)阻滯S1分裂S2分裂（二）心音改變及意義心音強(qiáng)度心音性質(zhì)心音分裂2021/7/18 星期日不同類型S2分裂的特點(diǎn)：生理性分裂：呼無吸有持續(xù)性分裂：呼輕吸重固定性分裂：呼吸一致反常分裂： 呼重吸輕2021/7/18 星期日S1clickS2ejS1S2osS3S4額外心音ej：噴射音 click：喀喇音 os：開瓣音收縮期舒張期在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。2021/7/18 星期日額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律S3S4S3 S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎2021/7/18 星期日S1S2S3奔馬律1S4S1S2奔馬律2S3S4S1

5、S2S1S2奔馬律3三種類型奔馬律示意圖2021/7/18 星期日左：心尖區(qū) 稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后 室性奔馬律產(chǎn)生機(jī)制聽 診 特 點(diǎn)音調(diào)出現(xiàn)時(shí)間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低 鈍低 鈍左：呼強(qiáng)右：吸強(qiáng) 重疊 奔馬律心室壁的緊張性震動(dòng)心房壁的緊張性震動(dòng)室性和房性奔馬律同時(shí)存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別2021/7/18 星期日較遠(yuǎn)較近與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無體位影響100次/分100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別2021/7/18 星期日心臟雜音 指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的不同

6、頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音。1、產(chǎn)生機(jī)制流速流向異常湍流血流加速劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低層流2021/7/18 星期日瓣膜口狹窄瓣膜口關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物2021/7/18 星期日血流加速血液粘稠度降低瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物具體機(jī)制2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日雜音性質(zhì)收縮期雜音（SM）舒張期雜音（DM）連續(xù)性雜音房室瓣：吹風(fēng)樣半月瓣：噴射樣房室瓣：隆隆樣半月瓣：嘆氣樣動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：機(jī)器樣病理性功能性器質(zhì)性柔和粗糙2021/7/18 星期日雜音的傳導(dǎo)：沿血流方向傳導(dǎo)。二尖瓣狹窄：局限，不傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全：向左

7、腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄：向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。2021/7/18 星期日雜音強(qiáng)度：影響因素狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力2021/7/18 星期日收縮期一貫型二尖瓣關(guān)閉不全收縮中期遞增遞減型主動(dòng)脈瓣狹窄舒張?jiān)缙谶f減型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張中、晚期遞減遞增型二尖瓣狹窄連續(xù)型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉圖3-5-24 心臟雜音示意圖2021/7/18 星期日極響亮，聽診器體件距胸壁一定距離亦能聽到，有強(qiáng)震顫6很響亮，聽診器體件邊緣接觸胸壁即可聽到，有明顯震顫5響亮，通常伴震顫4不太響亮，中等強(qiáng)度3弱，較易聽到2很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽1 聽診特點(diǎn)級別收縮期雜音(SM)的強(qiáng)

8、度通常分6級記錄方法1/62/63/64/6功能性器質(zhì)性2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間短促較長，常為全收縮期強(qiáng)度一般為2/6級或以下常在3/6級以上，常有震顫傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)廣而遠(yuǎn)心臟形態(tài)正常有心房和（或）心室增大2021/7/18 星期日復(fù)習(xí)思考題房顫的臨床聽診特點(diǎn)是什么？ S1、S2的聽診特點(diǎn)?影響S1、S2強(qiáng)度的因素有哪些？心音改變的臨床意義（特別是心音減弱）？舒張期奔馬律的臨床意義。心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制具體有哪些？各瓣膜區(qū)雜音的聽診特點(diǎn)。功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別。2021/7/18 星期日循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄：1、視診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)位置？2、觸診：心尖部？期震顫；3、叩診：心濁界呈梨形；4、聽診：1）心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音， 2）S1增強(qiáng)， 3）開瓣音， 4）肺動(dòng)脈瓣S2增強(qiáng)及分裂， 5）有時(shí)可聽到Graham steell雜音 （肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全）。2021/7/18 星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、視診：心尖搏動(dòng)向左下移位；2、觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性