病歷質(zhì)控員工作記錄

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日病歷質(zhì)控員之老陽(yáng)三干創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日工作記錄本科室年度 2016一、病歷質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià) ，力爭(zhēng)做到非 甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在病歷 質(zhì)控員工作記錄本中，在科室質(zhì)控會(huì)上向組長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào) .二、病歷質(zhì)控員工作內(nèi)容：一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷文書(shū)及應(yīng)歸檔的病歷文書(shū) 嚴(yán)格落實(shí)核心制度，甲級(jí)率達(dá)90蛆上，乙級(jí)率控制在 10蛆內(nèi)，丙 級(jí)病歷控制在零.二、分項(xiàng)目標(biāo)(一)病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限性1、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)

2、治醫(yī)師)(1)首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；(2)主治醫(yī)師首次查房記錄 48小時(shí)內(nèi)完成；創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日(3)搶救記錄在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己；(4)術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成；(5)死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；(6)入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗?、出院記錄、死亡記錄?4小時(shí)內(nèi)完成；(7)手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成.2、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間 .(1 )對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變動(dòng)隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄每天至少一次記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；(2)對(duì)病重患者至少 2天記錄一次；(3)對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少 3天記錄一次；(4)

3、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次；(5)新病0人入院48小時(shí)、術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；(6)主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；(7)高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次.(二)病歷書(shū)寫(xiě)1、病歷中各種記錄單或輔助檢查陳說(shuō)單的完整；2、各類醫(yī)師的簽字齊全；3、病人各種同意書(shū)的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載；5、首頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容是否齊全；創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日6、首次病程記錄、鑒別診斷、病例特點(diǎn);7、病情評(píng)估情況；8、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；9、醫(yī)囑情況，是否合理；10、會(huì)診記錄是否齊全.1月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)

4、質(zhì)控員檢查日期質(zhì)控員檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果 反饋2月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果 反饋3月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果 反饋4月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果

5、 反饋5月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果 反饋6月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上月整改效果反饋上半年科室病歷質(zhì)控員工作總結(jié)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容上半年科室病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日整改辦法上半年整改效果總結(jié)7月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三

6、十日8月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容8月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改辦法上月整改效果反饋創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日9月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日9月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改辦法上月整改效果反饋創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日10月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日10月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改辦法上月整改效果反饋創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日11月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日11月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改辦法上月整改效果反饋創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改辦法上月整改效果反饋12月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日檢查中發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題整改辦法上月整改效果 反饋全年