血管炎治療中免疫抑制劑應(yīng)用

1、關(guān)于血管炎治療中免疫抑制劑的應(yīng)用第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 免疫抑制治療方案的不確定性 免疫抑制劑的分類 免疫抑制劑的作用機制 血管炎中免疫抑制劑的應(yīng)用血管炎治療中免疫抑制劑的應(yīng)用第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血管炎的復(fù)雜性 疾病的分類不同疾病 疾病的嚴(yán)重程度同一疾病 受累器官的差異同一疾病 機體的反應(yīng)性同一疾病不同個體一、治療方案的不確定性第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine)的尷尬 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)：推翻了太多的推斷、假說，改變了我們的臨床實踐 科學(xué)研究中的急功近利：荷蘭

2、學(xué)者的造假使得歐洲心臟病協(xié)會的一個指南致80余萬人死亡；美國貝爾實驗室一名研究人員四年內(nèi)的17篇論文全是水貨；美國婦女健康協(xié)會雌激素的替代療法被緊急叫停 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)被不恰當(dāng)?shù)睦茫褐扑幤髽I(yè)資助的研究結(jié)果較其它資金資助的平均被夸大4倍一、治療方案的不確定性第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、大數(shù)據(jù)(big data)時代的來臨 沃爾瑪尿布與啤酒的故事 醫(yī)療大數(shù)據(jù)：歷史、現(xiàn)狀與未來 醫(yī)療大數(shù)據(jù)對統(tǒng)計學(xué)的要求：樣本=全體，統(tǒng)計方法=窮舉一、治療方案的不確定性第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、精準(zhǔn)醫(yī)療(Precision Medicine) 基礎(chǔ)：個體化醫(yī)療+基因測序

3、技術(shù)進(jìn)步+大數(shù)據(jù) 我國的精準(zhǔn)醫(yī)療已經(jīng)起步 精準(zhǔn)醫(yī)療的實質(zhì)=精確診斷+精確治療一、治療方案的不確定性第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分類方法 根據(jù)生物特性分類 根據(jù)作用機制分類 按代分類 根據(jù)合成方法分類二、免疫抑制劑的分類第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)生物特性分為兩大類：非生物性制劑：免疫親合素結(jié)合類包括神經(jīng)鈣蛋白抑制劑如環(huán)孢素A、FK506等和雷帕霉素靶蛋白抑制劑如雷帕霉素等；抑制細(xì)胞分裂核酸代謝包括非選擇細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和淋巴細(xì)胞選擇性如霉酚酸酯、來氟米特等；自然物質(zhì)如皮質(zhì)激素類和雷公藤內(nèi)酯醇；蟲草提取物FTY720。二、免疫抑制劑的分類第八

4、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)生物特性分為兩大類： 生物性制劑：抗體類包括多克隆抗淋巴細(xì)胞如抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗胸腺球蛋白、鼠單抗如抗CD3及人體化單抗如抗IL一2R鏈；融合蛋白質(zhì)如CTLA4 Ig細(xì)胞因子及其受體IL-10、IL一4、TGF、IFN、IFN受體。二、免疫抑制劑的分類第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)作用機制又可分為五類： 細(xì)胞因子合成抑制劑：CSA類、FK506 細(xì)胞因子作用抑制劑：RPM、Leflunomide DNA/RNA合成抑制劑：MMF、BQR 細(xì)胞成熟抑制劑：脫氧精胍素 非特異性抑制細(xì)胞生長誘導(dǎo)劑：SKF105685二、免疫抑制劑的

5、分類第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)合成方法，免疫抑制劑大致可分為四類： 微生物酵解產(chǎn)物：環(huán)孢菌素、他克莫司、雷帕霉素及其衍生物咪唑立賓等 完全有機合成物：烷化劑和抗代謝藥二大類。包括激素類(腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素)、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等 半合成化合物：霉酚酸酯、脫氧精瓜素等 生物制劑：抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、各種單克隆抗體等。二、免疫抑制劑的分類第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)其發(fā)展?fàn)顩r，免疫抑制劑大致可分為第一代 如強的松、雷公藤、硫唑嘌呤、抗淋巴細(xì)胞球蛋白等第二代 包括環(huán)孢素類和他克莫司第三代 主要藥品為雷帕霉素、霉酚酸酯第

6、四代 主要為生物制劑包括各種單克隆抗體等二、免疫抑制劑的分類第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月近幾年出現(xiàn)的新免疫抑制劑，有的已被FDA批準(zhǔn)： 大環(huán)內(nèi)酯類：依維莫斯(Everolimus),作用機制類似于雷帕霉素 生物制劑：貝拉希普(Belatacept),完全人CTLA4胞外區(qū)融合蛋白，阿法賽特(Alefacept), 與人IgG1Fc區(qū)連接的淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3CD2結(jié)合部分, 蛋白酶體抑制物：硼替佐米(Bortezomib) 單克隆抗體：依庫麗(Eculizumab),針對C5a，ASKP1240，新的CD40單抗 來氟米特活性代謝產(chǎn)物類似物FK778 (manitimus

7、) JAK3 抑制劑二、免疫抑制劑的分類第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的藥理作用 抗炎作用：抑制特異性和非特異性炎癥，減輕急性炎癥期的滲出、水腫和炎性細(xì)胞浸潤減輕炎癥后期的纖維化、硬化 免疫抑制作用：抑制炎癥細(xì)胞反應(yīng)、抑制炎癥介質(zhì)抑制細(xì)胞免疫、減少抗體、補體產(chǎn)生 其它三、免疫抑制劑的作用機制第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雷公藤作用機制 誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡 抑制淋巴細(xì)胞白介素2的產(chǎn)生及效應(yīng) 抑制淋巴細(xì)胞的增殖 抑制核細(xì)胞因子NF B的活力，抑制VEGF，抑制細(xì)胞粘附因子等三、免疫抑制劑的作用機制第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫親

8、和素類作用機制：三、免疫抑制劑的作用機制第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月MHC/AgTCRCa2+CALCINEURINPHOSPHATASEBLOCKCsAFK506FKBP12CYCLOPHILINNFAT Activation *NFAT*NFAT第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雷帕霉素作用機制：三、免疫抑制劑的作用機制第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Action of rapamycinRapamycinNo RapamycinReceptor ligationPSTORTORSActive siteTOR autophosporylat

9、ionactivates downstream events,e.g.P70 S6 kinaseactivates translationSteric hindrance of function(autophosporylation ?)prevents activation oftranslationFK-bindingprotein(FKBP)SerineRapamycin: FKBPcomplex第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月硫唑嘌呤作用機制 通過在細(xì)胞分裂的S期阻斷次黃嘌呤核苷酸的合成而發(fā)揮抑制T及B淋巴細(xì)胞的增殖作用三、免疫抑制劑的作用機制第二十張，PPT共五十一頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)磷酰胺作用機制 通過對核酸復(fù)制的影響而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，主要作用于S期，使細(xì)胞分裂受阻于G2期之前，對靜止期細(xì)胞無影響三、免疫抑制劑的作用機制第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月霉酚酸酯作用機制：MPA是一種高效、選擇性、非競爭性、可逆性 的IMPDH抑制劑。在經(jīng)典合成途徑中起重要作用，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) GMP 和 GTP 的缺乏，抑制 DNA合成淋巴細(xì)胞的嘌呤合成完全依靠經(jīng)典合成途徑， 細(xì)胞將停留在S期而不再增殖，非淋巴細(xì)胞的嘌呤代謝可通過補救途徑進(jìn)行，因此驍悉不會引起骨髓抑制及肝腎毒性三、免疫抑制劑的作用機制第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

11、下圖總結(jié)了各種免疫抑制劑的主要作用環(huán)節(jié)三、免疫抑制劑的作用機制第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TherapeuticmonoclonalsT-cellDrugsandothertreatmentsIL-2RG0G0G1SG2/MG1/0STEROIDCTLA-4-FcFUSIONPROTEINU. V.CYCLOSPORINFK506STEROIDRAPAMYCINAZATHIOPRINE(6MP)METHOTREXATEMIZORBINEMYCOPHENOLICBREQUINARCYCLOSPHOSPHAMIDEX-RAYSActivationby antigenIL-2r

12、esponseDNAsynthaseMitosisANTI: TCRCD3CD4/8CD45RBLFA-1ICAM1ANTI-IL-2RTOXINSIL-2RCytokinesynthesis第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童期血管炎是一類復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重性取決于受累血管的大小、部位、損傷的嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)病理學(xué)發(fā)病機制除了遺傳背景及環(huán)境因素外，還與免疫包括體液免疫及細(xì)胞免疫功能異常有關(guān)，而感染往往是重要的誘因其治療往往需要包括皮膚科、風(fēng)濕免疫科、心臟科、腎臟科、神經(jīng)科、消化科等多科協(xié)作四、血管炎治療中免疫抑制劑應(yīng)用第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022

13、年6月用不用？用什么？單用還是聯(lián)用？怎么用？免疫抑制劑的應(yīng)用原則： 根據(jù)疾病的種類選擇 根據(jù)疾病的嚴(yán)重性選擇 根據(jù)藥物的作用靶點選擇四、血管炎治療中免疫抑制劑應(yīng)用第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA血管炎川崎病結(jié)節(jié)性多動脈炎ANCA相關(guān)性血管炎多發(fā)性大動脈炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎四、血管炎治療中免疫抑制劑應(yīng)用第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷以下肢為主的紫癜或瘀斑，加下列任何一條可診斷 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 腹痛 病理證實IgA沉積 腎臟受累（蛋白尿和/或血尿）IgA血管炎(Henoch Schnlein Purpura)第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月治療 輕型病例：皮質(zhì)類固醇應(yīng)用有爭議，焦點在于能不能預(yù)防腎臟損害？關(guān)鍵在于劑量、療程，推薦：初始足量，總療程3個月 嚴(yán)重病例：甲強龍沖擊(30 mg/kg ,1g)后足量強的松口服，總療程根據(jù)病情決定 威脅生命的病例(可能需要血漿置換)：甲強龍+環(huán)磷酰胺(750mg/m2)雙沖擊，總療程同上(CTX總量150mg/kg),IgA血管炎第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月典型川崎病的診斷(AHA)：發(fā)熱持續(xù)至少5天，加下列標(biāo)準(zhǔn)中的4條 雙側(cè)結(jié)膜充血 唇及口腔的變化 頸部淋巴結(jié)病 多形性皮疹 四肢末端或會陰部改變排除類似表現(xiàn)的其它疾病川崎病(Kawasaki disea

15、se)第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不完全(Incomplete)川崎病診斷發(fā)熱持續(xù)至少5天，下列標(biāo)準(zhǔn)4條 雙側(cè)結(jié)膜充血 唇及口腔的變化 頸部淋巴結(jié)病 多形性皮疹 四肢末端或會陰部改變超聲心動圖發(fā)現(xiàn)冠脈異常川崎病第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不典型(atypical)川崎病的診斷發(fā)熱持續(xù)至少5天，下列標(biāo)準(zhǔn)符合4條或10% 4.單個或多個神經(jīng)病變 5.遷移性肺部侵潤 6.副鼻竇痛或X線片透光降低 7、活檢證實血管腔外嗜酸細(xì)胞侵潤。ANCA相關(guān)性血管炎第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 誘導(dǎo)緩解：兒童資料很少，主要參考成人：糖皮質(zhì)激素+CTX

16、，近來的研究表明，生物制劑及血漿置換效果不錯 維持治療：霉酚酸酯、硫唑嘌呤 難治病例：英夫利昔5 mg/kg，每月2次；利妥昔375 mg/M2/每周一次，共4次；IVIG2g/kg每月一次ANCA相關(guān)性血管炎第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷(2009EULAR標(biāo)準(zhǔn)) 主動脈或其主要分支及肺動脈血管造影的典型改變，加下列標(biāo)準(zhǔn)之一： 周圍脈搏缺如或跛行 四肢血壓差10mmHg 主動脈或主要分支血管雜音 高血壓(收縮壓或舒張壓95百分位) 急性期反應(yīng)蛋白升高(ESR/CRP)多發(fā)性大動脈炎第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 糖皮質(zhì)激素的誘導(dǎo)緩解率在60%，

17、推薦劑量1mg，1-3月改為隔日頓服，維持1年以上，但在減量過程中50%復(fù)發(fā) 器官嚴(yán)重受累或威脅生命：CTX沖擊 存在使用MTX、硫唑嘌呤、英夫利昔單抗等的散在報道多發(fā)性大動脈炎第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月附：血管外科治療適應(yīng)癥 Hypertension from stenotic coarctation of theaorta or renovascular disease. End organ ischaemia or peripheral limbischaemia. Cerebral ischaemia. Aortic or arterial aneurysms,

18、 or aorticregurgitation.多發(fā)性大動脈炎第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（Childhood primarycentral nervous system vasculitis ，cPACNS），對兒童來說，往往是災(zāi)難性的，如果早期診斷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可能被逆轉(zhuǎn)。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月目前使用的是2006年Benseler等改良的1988年Calabrese的成人診斷標(biāo)準(zhǔn)： 健康兒童新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害和/或精神癥狀+血管造影或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的組織學(xué)證據(jù)，而沒有可以解釋的系統(tǒng)性疾病。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)受累血管的大小和病程，將cPACNS分成三個亞型：血管造影陽性的非進(jìn)行性的cPACNS血管造影陽性的