癲癇發(fā)作的急診處理-講課

1、癲癇發(fā)作的急診處理平頂山市第五人民醫(yī)院內(nèi)二科莊飛癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見的急癥之一，做為一個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握癲癇發(fā)作的處理原那么，尤其是癲癇狀態(tài)的處理。癲癇發(fā)作是急診病人就診的常見病因。0.5%的人有反復發(fā)作。1%的急診病人就診得原因是由于癲癇發(fā)作。在任一時間里，大約占總?cè)丝诘?有癲癇發(fā)作。10的個體在一生中有至少一次發(fā)作(不一定是癲癇。對于癲癇狀態(tài)首先，急診科醫(yī)師應(yīng)檢查病人并穩(wěn)定病人的狀態(tài)，并做常規(guī)實驗室檢查，包括血象，生化和毒理學檢查和頭顱CT掃描。然后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)復習腦電圖同時接管病。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的任務(wù)是指導進一步的治療和評估每個病人的狀況首先解決三個問題病人的發(fā)作性病癥是否為癲癇性的?

2、是否癲癇如果是癲癇，發(fā)作類型是什么？是否為特殊的癲癇綜合征？類型如果是癲癇，是否有一限局性病灶？病因是什么？病因癲癇 驚厥抽風癲癇驚厥抽風評價和治療癲癇病人的單次發(fā)作無癲癇病史的單次發(fā)作但已恢復正常無癲癇病史的單次發(fā)作未恢復正常 癲癇狀態(tài)1、癲癇病人的單次發(fā)作有癲癇病史的患者有一次孤立的，典型的發(fā)作后，如果其精神狀態(tài)已恢復不需急診就診，除非有外傷。如果患者藥物用盡，應(yīng)去急診或神經(jīng)內(nèi)科門診癲癇中心補充藥物。如果患者到急診就診，那么只需要做血藥濃度檢查，不需要做常規(guī)實驗室檢查和神經(jīng)影像學檢查。 如果患者血藥濃度偏低尤其低于其通常濃度那么需要給于局部或全部的負荷劑量。停藥者如果病人由于飲酒而停藥那么

3、勸病人繼續(xù)服藥，告知病人服藥同時飲酒有可能產(chǎn)生呼吸抑制；鼓勵病人解毒或戒酒。 2.無癲癇病史的發(fā)作但已恢復正?；颊邞?yīng)到急診室或神經(jīng)科去評估。評估包括生命體征，一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，根本的生化檢查，毒理學檢查如酒精，其它興奮劑使用。并檢查是否有頭外傷,沒有頭外傷的病人應(yīng)送往有MRI,EEG的中心接受進一步診療。不管是否做CT，MRI檢查非常必要。 同時需要 EEG檢查。剝奪睡眠EEGsleep deprivation 可增加癲癇樣波的檢出。EEG有助于確立發(fā)作和癲癇綜合癥的種類，對于判斷預后和決定治療方案非常重要。 外傷如果患者有近來的頭外傷史和異常的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該做頭顱CT檢查。發(fā)熱，頭

4、痛有發(fā)熱或亞急性行為改變或新發(fā)生的頭痛者，應(yīng)進行腰穿檢查尋找神經(jīng)系統(tǒng)感染的證據(jù)。 第一次發(fā)作后復發(fā)的危險因素異常的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)易復發(fā) 影像學提示腦結(jié)構(gòu)異常易復發(fā) 異常的腦電圖第一次發(fā)作后腦電圖有棘波復發(fā)的時機有5090第一次發(fā)作后腦電圖無陣發(fā)性放電復發(fā)的時機1 2 25% 老年發(fā)病者易復發(fā) 一級親屬有癲癇易復發(fā) EEG所見 復發(fā)的時機 癇樣放電 64% 不伴癇樣放電的異常 41% 正常腦電圖 22%在無誘因的單次發(fā)作后，復發(fā)的時機接近 30-60%.復發(fā)取決于是否有明顯的頭外傷病史或其它神經(jīng)系統(tǒng)異常 *如果患者MRI和 EEG正常復發(fā)的時機是1/3 *如果患者MRI和 EEG有一項異常復發(fā)的時

5、機是1/2 *如果患者MRI和 EEG兩項均異常復發(fā)的時機是2/33、無癲癇病史的單次發(fā)作未恢復正常 通常發(fā)作后病人常進入錯亂或昏睡狀態(tài)持續(xù)2030min。 如發(fā)作后狀態(tài)延長或有局灶體征, 那么做腰穿或CT查明原因。發(fā)作后神志錯亂或昏睡狀態(tài)的延長提示發(fā)作沒有停止；提示有根底疾病中毒、代謝異常，感染或結(jié)構(gòu)異常。如果可能應(yīng)作急診腦電圖以確認癲癇狀態(tài)和腦病樣狀。發(fā)作時注意不要搬動病人以免引起外傷如肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)作后病人通常進行深呼吸，這時可使病人側(cè)臥。 癲癇單次發(fā)作的治療首次發(fā)作的處理原那么非誘發(fā)性發(fā)作，EEG正常，無病因者不要治療。有發(fā)作誘因，如酒精戒斷、藥物成癮不需要。在急性疾病中的發(fā)作，如高燒

6、、中暑、脫水、低血糖等不需要用藥。癲癇單次發(fā)作的治療妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，應(yīng)檢查有無合并癥不用藥。合并有血液、肝臟、腎疾病者的首次發(fā)作不用藥首次發(fā)作后1年后復發(fā)者不用藥。癲癇單次發(fā)作的治療首次發(fā)作后1年內(nèi)復發(fā)者用藥。首次發(fā)作無誘因，但過去有過有誘因的發(fā)作用藥。一級親屬有癲癇者用藥。EEG有癲癇樣發(fā)作者用藥。癲癇單次發(fā)作的治療首次發(fā)作可以找到明確誘因者，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)占位病變應(yīng)立即予抗癲癇藥物治療并治療原發(fā)病。有明確導致發(fā)作的病史如產(chǎn)傷、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者應(yīng)用藥。家長或患者本人強烈要求用藥者用藥。癲癇單次發(fā)作的治療選藥原那么：1. 根據(jù)發(fā)作類型用藥。2. 不良反響最輕。

7、3. 至畸作用最少。4. 價格低廉。 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)傳統(tǒng)的定義:屢次發(fā)作，兩次發(fā)作間意識障礙不恢復超過30分鐘以上或持續(xù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。大多數(shù)發(fā)作不超過23分鐘到達急診之前已中止。事實上發(fā)作超過5分鐘應(yīng)考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此這些患者應(yīng)早期治療。很多學者認為，全面型驚厥發(fā)作持續(xù)5分鐘就應(yīng)考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 癲癇持續(xù)狀態(tài)現(xiàn)代的定義：屢次發(fā)作，兩次發(fā)作間意識障礙不恢復超過30分鐘以上或持續(xù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以。連續(xù)的驚厥發(fā)作超過10分鐘。一個小時之內(nèi)三次孤立的驚厥發(fā)作。流行病學 瑞士 10/10萬.年。美國 為41/10萬.年，50000-250000人次/年。10-25的癲癇病人有

8、一次癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作，其中21%發(fā)生在1歲之內(nèi)，64發(fā)生在5歲之內(nèi)。 死亡率 美國 22%，瑞士 7.6%;最高 50%。癲癇持續(xù)狀態(tài)超過60分鐘死亡率為32%，短時間癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡率 3%。 70的成人癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡與缺氧有關(guān)。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類1全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) A.驚厥持續(xù)狀態(tài)GCSE 原發(fā)性全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強直陣攣性 肌陣攣性 陣攣強直陣孿性 繼發(fā)性全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局部性繼發(fā)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) 繼發(fā)性強直癲癇持續(xù)狀態(tài) B.非驚厥持續(xù)狀態(tài) 典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 非典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 失張力癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性驚厥持續(xù)狀態(tài)治療后的非驚厥持續(xù)狀態(tài)2局部性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) A.

9、單純局部性癲癇持續(xù)狀態(tài)SPSE 典型的 超過1小時的局部性運動發(fā)作(EPC) B.復雜局部性癲癇持續(xù)狀態(tài)CPSE3新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)驚厥持續(xù)狀態(tài)強直陣攣持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率占癲癇的26，占癲癇狀態(tài)的 85死亡率達 1020。病理生理持續(xù)驚厥20分鐘或反復發(fā)作60分鐘以上產(chǎn)生不可逆腦損害。大量興奮氨基酸釋放神經(jīng)元及軸突水腫鈣超載：大量Ca進入神經(jīng)元內(nèi)神經(jīng)元不可逆損害。腦代謝持續(xù)增高ATP減少神經(jīng)元Ca聚集。神經(jīng)元反復高頻放電代謝紊亂神經(jīng)毒性產(chǎn)物聚集。缺氧加重腦損害。病理生理持續(xù)狀態(tài)低氧血癥，乳酸增高代酸低血糖癥早期Ca釋放一過性高血糖，高血壓，15分后血壓下降2小時后嚴重低血壓。心肌缺氧，電介質(zhì)紊亂心

10、律失常。肌紅蛋白腎損傷。多系統(tǒng)損害病人死亡。 全身性驚厥持續(xù)狀態(tài)的生理變化早期（30分鐘以內(nèi)）晚期（30分鐘）動脈性高血壓動脈性低血壓腦靜脈壓(CVP)增高CVP增高或正常動脈Po2降低或正常動脈Po2降低或正常動脈Pco2 增高動脈Pco2正常腦靜脈Po2降低或正常腦靜脈Po2正?；蚪档湍X靜脈Pco2增高腦靜脈Pco2正常或增高腦血流增高腦血流增高、正?；蚪档脱窃龈哐钦；蚪档脱浽龈哐浽龈哐簼饪s乳酸血癥高熱（繼發(fā)性）當發(fā)作超過30 到60 min,CNS受損可導致： 血管擴張, 破壞BBB產(chǎn)生高顱壓 MRI 顯示局部水腫 神經(jīng)元喪失，尤其見于海馬。處理1對癥處理Take care

11、ABCs，保證呼吸道通暢氧氣和通氣，開放靜脈，保證循環(huán)通路。2中止發(fā)作。3確定和治療可能存在的病因例如:感染，中毒 在搶救癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人時,應(yīng)該優(yōu)先考慮下面的因素: 維持氣道通暢,以及正常的呼吸循環(huán)；終止抽搐發(fā)作,并且防止復發(fā)；初步診斷并且治療威脅生命的抽搐(如低 血糖, 腦膜炎, 以及腦部的占位性損傷)；安排下一步的護理治療.運輸(如果需要)。強直陣攣持續(xù)狀態(tài)治療1對癥處理，對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，首先要保證生命體征平穩(wěn)，包括：保證呼吸道通暢氧氣和通氣，開放靜脈，保證循環(huán)通路。氣道不通是即刻危及生命的重要因素, 常常因為緊握患者下頜,體位不當, 嘔吐物或者分泌物堵塞氣道, 因此缺氧是經(jīng)常

12、發(fā)生。強直陣攣持續(xù)狀態(tài)氣道的管理包括患者側(cè)臥, 吸出口腔咽喉部位的分泌物, 如果鼻腔的分泌物很多, 可以用細導尿管抽吸, 不應(yīng)強行分開牙齒, 也不應(yīng)在緊閉的牙齒中間放置軟管, 應(yīng)通過儲氣囊的塑料面罩給氧。氣道問題常常隨著抽搐的停止而迅速改善。心率和血壓的升高很常見, 常隨著抽搐的停止而緩解心律失常經(jīng)常是一種病因的提示(比方,抗抑郁藥三唑侖中毒), 心動過緩, 低血壓, 灌注缺乏都是病情危重的惡兆， 意味著病人嚴重缺氧, 需要直接氣管插管或者氣囊面罩人工通氣。用藥之前,應(yīng)該簡要了解并且確定病人是否具有如下情況在查找病因以及終止抽搐的同時進行抽搐導致電解質(zhì)紊亂, 用藥物治療的情況,藥物的過敏反響慢

13、性疾病強直陣攣持續(xù)狀態(tài)2中止發(fā)作 經(jīng)典方法安定：安定0.25 mg/kg靜推，或持續(xù)靜點100-150mg/24hr.氯硝安定：1mg/30秒，靜脈注射。副醛：68ml肌注。異戊巴比妥鈉：于10ml注射用水，1ml/min，發(fā)作停止后，剩余肌注。水合氯醛：2535ml灌腸。利多卡因：24mg/kg,50mg/h滴注。目前推薦 由于癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率較高，因此及時中止發(fā)作非常重要，可按以下步驟進行：1如果發(fā)作超過2分鐘那么：檢查血電解質(zhì)，血象，血鈣，血鎂，BUN,肝功。驚厥藥物血濃度及作必要的毒理學檢查。疑心低血糖那么給予50葡萄糖靜脈推注。給予Vitamin B1 100mg靜脈推注。但是要

14、注意，所有的藥物都能引起呼吸抑制, 特別是快速注射, 因此醫(yī)生應(yīng)該對每一個病人作出輔助呼吸的準備, 多數(shù)病人用面罩通氣230分鐘可以防止氣管插管的并發(fā)癥。靜脈用藥時要觀察4個指標，第一，瞳孔，發(fā)作時瞳孔擴大，用藥有效的標志之一是瞳孔縮??；第二，發(fā)作是否減少；第三，呼吸，有無呼吸抑制；第四，血壓是否降低。如果發(fā)作超過5分鐘那么：A ，予安定0.25 mg/kg靜推或羅拉0.1 mg/kg靜推。如發(fā)作持續(xù)可重復使用。 安定脂溶性非常強, 作用非常迅速，但作用時間短。 雖然羅拉的消除半衰期非常短，但是在腦中的有效半衰期較長。B，予磷化苯妥英鈉負荷量 20 mgPE/kg(磷化苯妥英鈉以苯妥英等效量P

15、E表示)靜脈滴注,不超過150 mg/min。 最常見的副作用是紫色手套綜合征,低血壓和心律失常。可在進行下一步治療前再給5mg/kg。C，靜脈應(yīng)用丙戊酸，平安有效，不會引起呼吸抑制和意識障礙。 以20-25 mg/kg的負荷量的丙戊酸靜脈滴注，滴速為3-6 mg/kg/min 形成血藥濃度為接近130mcg/mL。然后以12mg/kg/hr靜脈維持。 如果發(fā)作依然持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復習實驗室檢查結(jié)果并糾正任何不正常情況。準備氣管插管并進行EEG監(jiān)測并給予：a,經(jīng)典的方法是予苯巴比妥20mg/kg負荷量靜滴，滴入速度為50100mg/min，而后予0.5 - 5 mg/kg/hr靜滴

16、維持。主要的副作用：嚴重的低血壓。b,目前的治療常采用咪唑安定Midazolam或異丙酚 Propofol。 咪唑安定0.15-0.20 mg/kg負荷劑量然后0.06-1.1 mg/kg/hr或靜滴維持，此劑量很少引起呼吸抑制。異丙酚1-2 mg/kg負荷劑量,然后 3-10 mg/kg/h靜滴以到達EEG沒有放電或形成爆發(fā)抑制模式。如果采取上述步驟后仍然不能控制，那么采用全身麻醉。在發(fā)作停止1224小時后可停用靜脈用抗癲癇藥物。只有發(fā)作完全控制，神志清楚，EEG發(fā)作現(xiàn)象消失，才算治療成功。3確定和治療可能存在的病因例如：感染，中毒，在有效控制癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作之后，應(yīng)積極尋找可能存在的病因，完整的臨床評估應(yīng)該包括搜索緊急發(fā)作的原因，如外傷的體征，感染如腦膜刺激征、瘀點、神經(jīng)系統(tǒng)的異常、中毒。如果驚厥表現(xiàn)不典型，精神因素也要考慮在內(nèi)。切勿無視典型的姿勢：去皮層強直、或者去大腦強直，這些并非癲癇發(fā)作。如果癲癇的病因不清，應(yīng)該做下面的檢查：全血細胞計數(shù)、血糖以便驗證早先床邊的血糖檢查、血培養(yǎng)如果疑心敗血癥、毛細血管血液灌注必須是足夠的或者動脈血氣分析、電解質(zhì)、長期應(yīng)用抗驚厥藥物的病人應(yīng)當檢測抗驚厥藥物的血藥濃度，胃內(nèi)容物、血、尿等做毒物檢測，血清鈣、鎂、尿素氮，局部病人需要監(jiān)測肝功能、血氨檢查。如果病人的生命體征