腦出血護(hù)理常規(guī)_第1頁
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1、關(guān)于腦出血的護(hù)理常規(guī)第一張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 概 述腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一,屬于出血性腦卒中,隨著高血壓等卒中危險(xiǎn)因素的有效控制,其發(fā)病率正日益下降,但病死率仍較高,半數(shù)以上的死亡發(fā)生在2天內(nèi)。腦水腫、顱內(nèi)壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。第二張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月腦出血定義 是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,占全部腦卒中的20%-30%,病死率、致殘率極高。80%為大腦半球出血,腦干和小腦出血約占20%。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。第三張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成第四張,PPT共三十四頁

2、,創(chuàng)作于2022年6月病因 高血壓是腦出血最常見的病因,腦動(dòng)脈硬化、先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦動(dòng)脈炎、淀粉樣血管病、血液病等也是腦出血的常見原因。 其他一些能使血壓驟然升高的情況如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、飲酒過度、大便用力等,則可能成為腦出血的誘發(fā)因素。第五張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)以50歲以上病人多見,發(fā)病前常無預(yù)感多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病起病突然,數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰急性期表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。第六張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查CT檢查 (首選)早期血腫表現(xiàn)為圓形或

3、橢圓形的高密度影;MRI檢查 可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的出血(腦干、小腦出血等) 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎第七張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查腦脊液壓力增高,多為血性血常規(guī) WBC計(jì)數(shù)增高尿常規(guī) 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高肝功、腎功、凝血及心電圖檢查第八張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 血 糖 監(jiān) 測(cè)第九張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 肝功、腎功、血脂血糖監(jiān)測(cè)第十張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 CT顯示 基底節(jié)區(qū) 腦出血第十一張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月C

4、T顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚R第十二張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)50歲以上有高血壓病史在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀伴偏癱、失語等體征CT檢查可明確診斷第十三張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月治療要點(diǎn)調(diào)控血壓 降壓不宜過快過低,一般舒張壓降至100mmHg水平控制腦水腫 20%甘露醇30min內(nèi)滴完,每6-8h一次或速尿靜推等止血藥和凝血藥 并發(fā)消化道出血者可用6-氨基乙酸、止血敏等,也可口服云南白藥手術(shù)治療 對(duì)大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血在10ml以上者 第十四張,PPT

5、共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月觀察要點(diǎn)1、有無進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。2、有無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀,如偏癱、失語、感覺喪失、去皮質(zhì)強(qiáng)直等。3、其他重要臟器功能情況,如心、腎功能。腦出血病人的監(jiān)測(cè)第十五張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 意識(shí)障礙的分類1)嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài),給予較輕微的刺激即可被喚醒,醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常,但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差,反應(yīng)遲鈍,刺激停止又復(fù)入睡。2)昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小,精神活動(dòng)極遲鈍,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒,醒時(shí)睜眼,但缺乏表情,對(duì)反復(fù)問話僅能作簡(jiǎn)單回答,回答時(shí)含混不清,常答非所

6、問,各種反射活動(dòng)存在。第十六張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月3)昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失,對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知??捎袩o意識(shí)的活動(dòng),任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度: 淺昏迷:患者意識(shí)大部分喪失,無自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲、光刺激無反應(yīng),對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng),角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在,肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直,出現(xiàn)病理反射,呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。第十七張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月中度昏迷:對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng),防御反射、角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動(dòng),呼吸、脈搏、血壓等生命

7、體征出現(xiàn)輕度變化。深昏迷:患者意識(shí)全部喪失,強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài),無自主運(yùn)動(dòng),深、淺反射均消失,偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn),常有大小便失禁、脈速、血壓下降,呼吸頻率與節(jié)律異常。第十八張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 Glasgow昏迷量表評(píng)估法本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。總分15分,最低3分。按得分多少,評(píng)定其意識(shí)障礙程度。1314分為輕度障礙,912分為中度障礙,38分為重度障礙(多呈昏迷狀態(tài))。 第十九張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 吩咐動(dòng)作 6

8、呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺痛強(qiáng)直 2 無反應(yīng) 1 GCS評(píng)分第二十張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 瞳孔監(jiān)測(cè)正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對(duì)稱、相等, 對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。 第二十一張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月通常隨著昏迷加深,瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大,對(duì)光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異,常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小,對(duì)光射存在。中腦損害引起瞳孔散大,對(duì)光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖第二十二

9、張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí),須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí),最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變,先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大;頸交感神經(jīng)麻痹綜合征(Horner syndrome)時(shí),該側(cè)瞳孔縮小,但對(duì)光反應(yīng)正常。 第二十三張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 生命體征監(jiān)測(cè) 體溫 人體要維持恒溫,才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代謝。 正常人體溫可有變化,但基本上在370.4,如超越此范圍,常表示為病理狀態(tài)。第二十四張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)熱程度:低熱(37.4-38)、中度發(fā)熱 (38-39)、高熱(39-40)、 超高熱(40.1)

10、熱型:稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不 規(guī)則熱等 .第二十五張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月1 緊張、煩躁 2 Cushing 反應(yīng)(呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高,為腦疝典型期表現(xiàn)) 3 原有高血壓血壓監(jiān)測(cè) 血壓升高的原因第二十六張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。降壓藥的使用仍有爭(zhēng)議,過快降壓可致低灌注或腦梗死,持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平,但須小心,防止個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。第二十七張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)功能

11、監(jiān)測(cè)肌力 指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。 采用05級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。0-級(jí)為完全性癱-級(jí)為不完全性癱級(jí)為輕癱第二十八張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 肌肉可輕微收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí) 肢體能在床上平移,不能對(duì)抗地心引力。3級(jí) 肢體能抬離床面,但不能對(duì)抗阻力。4級(jí) 肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。5級(jí) 正常肌力。第二十九張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前護(hù)理1、 按神經(jīng)外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。2、病情觀察:嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,遵醫(yī)囑正確使用降壓藥,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 3、避免情緒激動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽等,防止血壓升高再次引起腦出血

12、量增多。4、體位:予平臥位,頭偏向一側(cè),抬高床頭30,避免頭部大幅度翻動(dòng)。5、安全護(hù)理:躁動(dòng)不安者,予適當(dāng)約束,防止意外損傷;保持呼吸道通暢,及時(shí)清除氣道分泌物,予氧氣吸入,防止窒息。第三十張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理1、按神經(jīng)外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、預(yù)防再出血護(hù)理:根據(jù)病人年齡、病前血壓情況、病后血壓情況確定最適當(dāng)血壓水平,控制高血壓,預(yù)防再出血。3、并發(fā)癥護(hù)理再出血:多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)狀況等,注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀,控制血壓在穩(wěn)定水平,保持大便通暢,避免引起顱內(nèi)壓增高活動(dòng)。感染:保持呼吸道通暢,及時(shí)清除分泌物,預(yù)防口腔、肺部及泌尿道感染的發(fā)生。第三十一張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月中樞性高熱:多見于術(shù)后12-48小時(shí)。體溫達(dá)40以上,常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,如脈搏快速、呼吸急促、瞳孔縮小等,需及時(shí)采用物理降溫或亞低溫治療,并按高熱及亞低溫治療護(hù)理。癲癇發(fā)作:多發(fā)生于術(shù)后2-4天腦水腫高峰期。術(shù)前需常規(guī)予抗癲癇藥物以預(yù)防癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作時(shí)按癲癇護(hù)理常規(guī)。4、營(yíng)養(yǎng):加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力,給予高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食,吞咽功能障礙者,給予鼻飼飲食。5、昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。第三十二張,PPT共三十四頁,創(chuàng)作于2022年6月保健指導(dǎo)保持情緒

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