最新：再生育的營(yíng)養(yǎng)策略（全文）

1、最新：再生育的營(yíng)養(yǎng)策略(全文)中國(guó)再生育營(yíng)養(yǎng)問題主要包括:孕產(chǎn)婦高齡及輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致妊娠 并發(fā)癥發(fā)生率增加，二胎剖宮產(chǎn)增加引發(fā)母乳喂養(yǎng)困難，導(dǎo)致嬰幼兒過 敏性疾病發(fā)病率增加等;其中，保證孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)素均衡是預(yù)防的關(guān)鍵，可 通過改善和維護(hù)良好的宮內(nèi)環(huán)境，有效降低與防止諸如高危妊娠、妊娠 并發(fā)癥、高危圍產(chǎn)兒及出生缺陷等。本文主要針對(duì)再生育二胎營(yíng)養(yǎng)均衡 問題展開分析。1科學(xué)管理孕期體質(zhì)量，預(yù)防產(chǎn)后體質(zhì)量滯留體質(zhì)量變化是表達(dá)營(yíng)養(yǎng)狀況最簡(jiǎn)單直接的指標(biāo)之一，由于前一胎體 質(zhì)量控制不理想、產(chǎn)后體質(zhì)量滯留或兩胎間隔時(shí)間過近造成的生育性肥 胖，導(dǎo)致婦女生育二胎前孕前體質(zhì)量超標(biāo)，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)空間縮小， 體質(zhì)量控

2、制困難加大，大大增加了妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生的 可能性。我國(guó)目前尚無(wú)孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)的推薦標(biāo)準(zhǔn)，參照美國(guó)孕前體質(zhì)量指 數(shù)(body mass index , BMI)標(biāo)準(zhǔn)(2009年版)，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍分 別為:12. 5 18 kg(孕前 BMI 18. 5 kg/m 2 )、11. 5 16kg(孕前 18. 5 kg/m 2BMI24. 9 kg/m 2)、7 -11.5 kg(孕前 25 kg/m 2 BMIW29. 9 kg/m 2 )、5 9kg(孕前 BMI230 kg/m 2 )。臨床上應(yīng)重 點(diǎn)關(guān)注再生育孕婦的孕早期體質(zhì)量增加 ，2011年Morisset等 1 發(fā)現(xiàn)

3、，孕期體質(zhì)量增加過多，尤其是孕早期體質(zhì)量過快增長(zhǎng) 增加了妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus , GDM)發(fā)生危險(xiǎn), GDM組和對(duì)照組相比，體質(zhì)量增加顯著(3.40 0.42vsl.87 0. 16)kg , P0. 01 ,已將其列為獨(dú)立影響因素”。一項(xiàng)15年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn):體質(zhì)量超標(biāo)組孕前BMI更高(22. 3 1. 5 vs 20. 5 1.6) kg/m 2 , P 0.001,孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度 更大(16. 3 4. 3 vsl3. 6 3.7) kg , P 0. 001 ;超重組產(chǎn)后 1 年到產(chǎn)后15年體質(zhì)量增長(zhǎng)更快(11. 1 6. 5 vs

4、 4. 5 6. 5)kg , P 0. 001 , 15 年后的 BMI 值更高27.5 2. 6vs 22. 5 2.4) kg/m 2 , P 0. 001 ,在規(guī)避年齡、生育次數(shù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素干擾后, 是否母乳喂養(yǎng)是體質(zhì)量超標(biāo)的重要影響因素之一 2 。另一項(xiàng)系統(tǒng)研 究說明，節(jié)制飲食加運(yùn)動(dòng)和單純節(jié)食均有助于產(chǎn)后婦女減輕體質(zhì)量，但 兩者結(jié)合更能維持體成分中的瘦體質(zhì)，并改善產(chǎn)婦的心肺功能，而單純 節(jié)制飲食那么僅僅只能減少脂肪組織3 。故對(duì)產(chǎn)后準(zhǔn)備再生育的婦女 來說，應(yīng)盡量選擇母乳喂養(yǎng)、節(jié)制飲食并增加體力運(yùn)動(dòng)，有效控制體 質(zhì)量，待BMI恢復(fù)到正常范圍后再開始備孕。2科學(xué)合理二胎孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入

5、2.1能量攝入要適量并動(dòng)態(tài)調(diào)整適量攝入能量不僅僅是維持孕產(chǎn)婦健康、良好體型、體成分構(gòu)成及理想活動(dòng)水平的需要，也是滿足胎兒組織生長(zhǎng)需要和乳母泌乳的需要。 再生育孕婦的能量需要量（estimatedenergyrequirement , EE R）與孕婦 年齡、基礎(chǔ)代謝率、孕前體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)、體力活動(dòng)情況、 妊娠階段、產(chǎn)后是否母乳喂養(yǎng)等相關(guān)。中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 （2013版）4 （以下稱為“新標(biāo)準(zhǔn)）降低了孕前EER標(biāo)準(zhǔn)，輕、中、 重度體力活動(dòng)水平成年女性EER分別為1 800 kcak 2 100 kcal、2 400 kcal ,比 2 000 版分別降低了 300 kcal、

6、200 kcal 和 300 kcalo 新標(biāo)準(zhǔn)EE R建議孕早期不需要增加額外的能量攝入（忽略這一點(diǎn)是造成 許多孕婦孕早期體質(zhì)量增長(zhǎng)過多的主要原因）;同時(shí)，建議孕46月增 加300 kcal ,孕79月增加450 kcal ,乳母增加500 kcal ,但絕 對(duì)值比2000年版推薦標(biāo)準(zhǔn)已降低。GDM孕婦的膳食能量控制更加嚴(yán)格, 可依據(jù)孕前 BMI 25 kg/m2 ,分別在孕期給予平均值為2 0002 300、18002 100、 1 500 1 800）kcal/d 的能量。2. 2保證蛋白質(zhì)攝入量，尤其關(guān)注孕晚期蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%20%。妊娠期蛋白質(zhì)的量、質(zhì)和 供能比是滿足胎兒

7、生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵。隨著生活水平的提高，孕婦優(yōu)質(zhì)蛋 白質(zhì)攝入量也逐步提高，相應(yīng)的，蛋白質(zhì)推薦量有所下調(diào)，新標(biāo)準(zhǔn)基 于輕、中、重度體力活動(dòng)水平成年女性蛋白推薦攝入量（recommended nutrient intake , R NI）分別為 55 g/d、60 g/d、70 g/d ,孕早中晚 期推薦分別增加0、15 g/d、30 g/d ,乳母增加25 g/d。這里需要 強(qiáng)調(diào)增加孕晚期蛋白質(zhì)攝入量，甚至超過乳母期，因?yàn)榧s82%蛋白儲(chǔ) 備是在孕晚期。3控制脂肪總量，保證適量n - 3多不飽和脂肪酸攝入不管孕前、孕期和產(chǎn)后,建議脂肪供能比控制在20%30%范 圍內(nèi)。其中，飽和脂肪酸限制在7%以內(nèi)，盡

8、量減少反式脂肪酸的攝入。值得重視的是，再孕婦女對(duì)Omega - 3多不飽和脂肪酸(omega -3 polyunsaturated fatty acid ,3 - 3PUFA)的攝入。研究證實(shí) 3 - 3PUFA是細(xì)胞基底膜的重要組成物質(zhì)，并對(duì)胎兒及嬰幼兒的大腦發(fā)育、 維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能、免疫功能及視網(wǎng)膜光感受器的發(fā)育至關(guān)重要， 它還是體內(nèi)許多抗炎因子和炎癥介質(zhì)合成底物，可有效降低妊娠期胰島 素抵抗、血脂異常、高血壓等發(fā)生率5 。同時(shí)，孕期和母乳期膳 食攝入3 - 3PUFA的量與胎盤臍帶及母乳中含量呈正相關(guān)，促使嬰 兒在兒童期IQ值更高、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和社會(huì)交往能力更強(qiáng)6 - 7 。新標(biāo)準(zhǔn)增

9、加了 3 - 3PUFA中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid , DHA) + 二十碳五烯 eicosapentaenoic acid , EPA)的 適宜攝入量(Adequate Intake , AI)為 250mg ,其中 DHA 200mg(與 ESFA 2010 年的推薦量一致)。2014 年 FDA 8 - 9 對(duì) 孕產(chǎn)婦攝入魚的量提出新建議:為保證攝入足量3 - 3PUFA ,同時(shí)兼顧美 國(guó)環(huán)保署對(duì)深海魚含有最低限度重金屬含量的建議，每周應(yīng)至少攝入 340 g魚，但盡可能選擇重金屬含量低的深海魚類,如蝦、蜻魚、鞋魚、 鯨魚、羅非魚等，防止選擇鯊魚、旗魚、方頭

10、魚和王鰭魚等。鑒于也有研究顯示，孕早期攝入高劑量3 - 3PUFA制劑或其他魚 油產(chǎn)品，妊娠中末期高血壓的發(fā)病率會(huì)增加4.7倍10 。建議內(nèi)陸 地區(qū)無(wú)法足量攝入深海魚類的孕產(chǎn)婦在膳食平衡的基礎(chǔ)上，可從孕中期 開始適量補(bǔ)充DHA制劑直至哺乳期結(jié)束。4足量攝入碳水化合物，注意膳食纖維攝入比例碳水化合物是保證充足能量攝入的首選，占人體攝入能量的 50%65%,但還需考慮增加膳食纖維攝入比例。新標(biāo)準(zhǔn)提出孕期每日 總碳水化合物的平均需要量(estimated average requirement , EAR)為 130 g,乳母160 g,故建議再孕產(chǎn)婦須保證足量碳水化合物攝入，并 優(yōu)選低血糖指數(shù)食物

11、,同時(shí)保證膳食纖維每日攝入量2530 g ,這 是能量平衡的關(guān)鍵。有研究證實(shí)膳食總纖維攝入、谷物纖維和水果纖維 均與GDM發(fā)生率呈負(fù)相關(guān),膳食總纖維每增10g/d , GDM發(fā)生危 險(xiǎn)性降低26% ,谷物纖維或水果纖維每增加5 g/d , GDM發(fā)生危險(xiǎn) 性降低23%和26% 11 o2.5科學(xué)適量補(bǔ)鈣鈣是孕產(chǎn)婦最需要的宏量營(yíng)養(yǎng)素之一，孕期補(bǔ)鈣可顯著降低妊娠期 收縮壓、舒張壓及子癇的發(fā)生率，并與后代遠(yuǎn)期的血壓具有相關(guān)性。新 標(biāo)準(zhǔn)中鈣RNI在成年女性800 mg/d基礎(chǔ)上，孕早期不增加，孕中期、 孕晚期及乳母期分別增加200 mg/d ,可耐受最高攝入量(tolerable upperintak

12、e level , UL)為2 000 mg/d ,與以往相比，最大區(qū)別在于 孕晚期和乳母期R NI下降了 200 mgo補(bǔ)鈣建議主要通過乳制品攝入, 必要時(shí)補(bǔ)充適量鈣制劑。2. 6預(yù)防缺鐵性貧血，注重適度補(bǔ)鐵缺鐵性貧血在妊娠期發(fā)病率一直居高不下，可導(dǎo)致孕期體質(zhì)量不增、早 產(chǎn)兒、低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、妊娠期高血壓等。新標(biāo)準(zhǔn)鐵的R NI在孕早、中、晚期及乳母期分別為20、24、29、24 mg/d ,并 建議孕前有貧血的婦女盡量糾正貧血后再生育二胎。但補(bǔ)鐵不能過量，有 研究顯示，控制混雜因素后，在孕前和孕早期，血色素正常的婦女額 外的高鐵攝入可能會(huì)增加GDM的危險(xiǎn)性，所以預(yù)防性補(bǔ)鐵適可而止

13、, 建議以膳食補(bǔ)充為主12。2. 7適量攝入碘,預(yù)防過量孕婦比非孕婦多需約66%的碘,補(bǔ)碘在孕早期尤其重要，直接關(guān)系到 胎兒大腦發(fā)育。碘鹽和海產(chǎn)品是碘的主要來源，在我國(guó)實(shí)施全民補(bǔ)碘后， 不同區(qū)域存在碘缺乏和過量共存現(xiàn)象。新標(biāo)準(zhǔn)推薦成年人碘RNI從150 ug/d降為120 ug/d ,但孕婦推薦量從200 ug/d增加為225 ug/d , 乳母增加為240 ug/d;同時(shí)，碘UL值從1 000 ug/d降為600 ug/do 有研究認(rèn)為，當(dāng)孕婦膳食碘攝入超過500 pg/d時(shí)可能引起相應(yīng)的健康 危害,當(dāng)尿碘濃度大于250|jg/L時(shí)，可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能低下14 。建議再孕婦女在孕早期多攝

14、入海 產(chǎn)品，每周至少1 2次，注意監(jiān)測(cè)碘營(yíng)養(yǎng)水平。2. 8高齡孕婦與乳母期保證足量攝入維生素A維生素A是一種脂溶性維生素，在體內(nèi)可以蓄積，孕期缺乏或過量均 會(huì)引起不良后果。歐洲一項(xiàng)橫斷面研究顯示15 ,孕婦血清維生素 A 0.7umol/L的比例達(dá)37.9%。規(guī)避收入和教育因素后，年齡35 49歲的孕婦維生素A缺乏比例是1524歲孕婦的2. 23倍 (95%CI:1. 31 , 3. 81),故備孕的高齡產(chǎn)婦需要攝入足量維生素A。維 生素A來源包括:食物、強(qiáng)化食物、維生素A制劑、多維元素片、孕 婦奶粉等。新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)成年女性維生素A的R NI在700 pg R E/d的 基礎(chǔ)上，對(duì)孕產(chǎn)婦推薦量在

15、孕早、中、晚期及乳母期分別增加0、70、 70、600 |jgR E/d。建議再生育婦女孕早期不增加，孕中晚期適當(dāng)增加， 乳母期大量增加，同時(shí)在選擇食物時(shí)學(xué)會(huì)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，預(yù)防過量。2. 9增加戶外活動(dòng)，通過日照補(bǔ)充維生素D ,缺乏時(shí)額外補(bǔ)充 維生素D是維持機(jī)體生命的必需營(yíng)養(yǎng)素，除了與鈣代謝的密切關(guān)系外, 近幾年大量研究證實(shí)，維持孕產(chǎn)期正常血漿維生素D3水平與胎兒骨骼 生長(zhǎng)和神經(jīng)代謝等密切相關(guān)，維生素D與GDM、先兆子癇危險(xiǎn)性增 加也存在較大相關(guān)性16 。新標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)中國(guó)女性普遍日照缺乏， 將成年女性維生素D從2000年的200IU /d提高至400IU/d ,孕產(chǎn) 期維生素D的R NI不變

16、，但UL從800 IU/d提高到了 2 000 IU /d , 所以建議孕產(chǎn)婦增加戶外活動(dòng)時(shí)間，通過日照補(bǔ)充維生素D ,缺乏時(shí)再 通過食物或者制劑補(bǔ)足，尤其是第一胎合并妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦。2.10孕前提前補(bǔ)充葉酸，孕期和母乳期持續(xù)補(bǔ)充葉酸在體內(nèi)參與氨基酸和核甘酸代謝，是細(xì)胞增殖、組織生長(zhǎng)和機(jī)體發(fā) 育不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，可以有效降低胎兒神經(jīng)管缺陷或其他畸形發(fā)生的 風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)17 ,無(wú)論是對(duì)照組還是GDM組，孕婦攝入的葉酸都遠(yuǎn)低于推 薦量，GDM產(chǎn)婦母乳期間尤其明顯，故建議:葉酸應(yīng)在備孕的孕前三個(gè) 月開始補(bǔ)充，整個(gè)孕期都可補(bǔ)充，產(chǎn)后蔬菜攝入缺乏的乳母（尤其是 GDM）需要額外補(bǔ)充?？煞~酸的復(fù)

17、合維生素片。新標(biāo)準(zhǔn)葉酸的RNI為 孕期 600 ug/d ,乳母 500 ug/d , UL 為 1 000 ug/do3合理安排膳食，適宜體力活動(dòng)由于孕婦易出現(xiàn)加速饑餓現(xiàn)象，少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐和選擇搭 配食物是基本要求，建議早、中、晚餐能量分別占總能量的10% 15%、30%、30%,加餐能量占5%10%,日間每隔23 h進(jìn) 一次餐，按照孕產(chǎn)婦各期的膳食寶塔的各類食物比例來分配食物。體力活動(dòng)安排建議每次進(jìn)食后30 min開始運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行3040 min 的中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其中可有短暫休息，運(yùn)動(dòng)后休息30 min ,運(yùn) 動(dòng)頻率至少34次/周。4通過健康教育與營(yíng)養(yǎng)門診，對(duì)再生育婦女進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)4.1開展再生育婦女營(yíng)養(yǎng)健康教育健康教育是一種受眾廣、傳播快的營(yíng)養(yǎng)宣傳模式，可通過孕婦學(xué)校、媽 媽課堂、孕婦沙龍、專家訪談、營(yíng)養(yǎng)熱線等方式，讓再生育孕產(chǎn)婦快 速獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。有條件的地方可通過網(wǎng)絡(luò)