缺血性腦血管病治療方案

1、缺血性腦血管病治療方案一、缺血性腦血管病的病理生理正常成人腦重1500g,占體重的23%,流經(jīng)腦組織的血液 7501000ml/ min ,占每分心搏出量的20%,表明腦血液供應(yīng)非常豐富，代謝極為旺盛。腦組織耗氧量占全身耗氧量的2030%。能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量?jī)?chǔ)備。因此 腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害十分敏感，無論氧分壓明顯下降或血流量明顯減少都會(huì) 出現(xiàn)腦功能的嚴(yán)重?fù)p害。由于血管閉塞，中心部位供血停止6分鐘就出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞死亡，而周邊部分缺血區(qū)域（半暗帶）功能受損但結(jié)構(gòu)未受損，缺血6小時(shí)內(nèi)血流再通可恢復(fù)功能，避免細(xì)胞死亡。治療目的是挽救半暗帶、減少后遺癥、提高病人生活質(zhì)量。在缺血

2、性損傷過程中除缺氧和能量代謝衰竭外，由缺血誘導(dǎo)的一系列瀑布樣電 化學(xué)效應(yīng)是導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元死亡的重要機(jī)制。（一）腦缺血引起神經(jīng)元損害的主要病理生理學(xué)說：1、能量耗竭、酸中毒缺血、缺氧造成能量代謝依靠葡萄糖無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致乳酸酸中毒和PH值降低。腦內(nèi) ATP及其它高能磷酸鍵隨之耗盡。依靠ATP運(yùn)轉(zhuǎn)的細(xì)胞鈉泵也隨之停止運(yùn)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。2、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載當(dāng)腦缺血缺氧時(shí)，興奮性氨基酸 （EAA）受體過度興奮，引起鈣離子內(nèi)流增加，高 能磷酸化合物耗盡，離子泵受損，細(xì)胞內(nèi)鈣離子不能泵出，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離 子的攝取和鈣結(jié)合蛋白鈣調(diào)蛋白的結(jié)合能力下降，造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子的超載發(fā)生遲 發(fā)性

3、神經(jīng)元壞死（DND）。3、氧自由基損傷正常情況下，體內(nèi)自由基的產(chǎn)生和消除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，故不發(fā)生自由基連鎖反應(yīng)和組織損傷。急性腦梗死時(shí)，由于腦缺血造成氧供應(yīng)下降和ATP減少，使腦細(xì)胞正常代謝途徑和自由基產(chǎn)生、清除狀態(tài)受到破壞，氧自由基積聚蓄積并造成損 傷。它可迅速攻擊生物膜的脂類、糖、蛋白質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的核酸。受損的脂質(zhì)和糖主 要是發(fā)生過氧化反應(yīng)；蛋白質(zhì)則發(fā)生變性，酶失活 ；DNA多核甘酸主鏈斷裂，緘基 發(fā)生修飾；從而使神經(jīng)細(xì)胞損傷死亡。再灌注時(shí)氧自由基大量產(chǎn)生，氧自由基損害 增加。4、興奮性氨基酸毒性作用腦缺血引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸（EAA）,特別是谷氨酸（Glu）大量釋放、重?cái)z取受阻及

4、突觸后膜 EAA受體的過度激活是造成神經(jīng)元損傷的重要原因，被稱為 “興奮毒性”學(xué)說，是近年來缺血性腦損傷神經(jīng)機(jī)制研究的熱點(diǎn)。5、細(xì)胞因子損害作用腦損傷時(shí)，細(xì)胞黏附分子-1（ICAM-1）能促進(jìn)白細(xì)胞積聚，引起一系列炎性介 質(zhì)的釋放，包括補(bǔ)體 C-5a、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子a等，激活多核白細(xì)胞（PMN）及血管內(nèi)皮細(xì)胞，前者通過內(nèi)皮黏附因子，后者通過內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子，造成 PMN激活、積聚、變形性下降，內(nèi)皮細(xì)胞黏附，最終堵塞毛細(xì)血管。缺血再灌注時(shí) ,毛細(xì)血管直徑變小，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)水腫，PMN通過更為困難。此外，盡管在溶栓治療下大血管再通，而局部微循環(huán)閉塞仍持續(xù)存在，形成無灌流現(xiàn)象加重

5、腦 損傷。（二）腦組織缺血性損害的分布腦缺血中心區(qū)（壞死區(qū)）缺血中心區(qū)由于腦血流量嚴(yán)重不足或完全缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，主要表現(xiàn)為壞 死。最近研究表明，即使在最嚴(yán)重的低灌流區(qū)的血流下降也不完全。缺血半暗區(qū)和治療時(shí)間窗腦缺血最嚴(yán)重區(qū)和正常灌注區(qū)之間的中間區(qū)為半暗帶區(qū)，其血流已減少到神經(jīng) 元功能及相應(yīng)的電活動(dòng)中斷，但尚能維持細(xì)胞膜泵和離子梯度水平，其特征為：（1）缺血性腦組織，位于嚴(yán)重缺血中心區(qū)周圍的低灌注區(qū)；（2）可逆性及可變性，隨著時(shí)間的推移，半暗帶可轉(zhuǎn)化為正常灌注區(qū)（時(shí)限性可逆），在不利條件下轉(zhuǎn)化為梗死區(qū)（不可逆）。缺血中心區(qū)由于腦血流量嚴(yán)重不足或完全缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡， 而缺血半暗影區(qū)內(nèi)，由于

6、側(cè)枝循環(huán)的存在，仍可獲得部分血液供給，神經(jīng)細(xì)胞功能 雖受損但短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，如在有效時(shí)間內(nèi)及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，則腦 代謝障礙得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞可以存活并可恢復(fù)功能。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)根據(jù)缺血半 暗帶和缺血治療時(shí)間窗、以發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和（或）36小時(shí)內(nèi)病例開展多中心臨床溶栓治療研究，有待結(jié)果以供借鑒。（三）再灌注損傷腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血后，如果血流得以再通，氧與葡萄糖等的供應(yīng)恢復(fù) ，腦組織的缺血損傷理應(yīng)得到恢復(fù)，然而，事實(shí)上存在一個(gè)有效時(shí)間即再灌注時(shí)間 窗問題。如果再通超過再灌流時(shí)間窗這個(gè)時(shí)限，則腦損傷繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱為再 灌流損傷。目前對(duì)再灌流損傷的機(jī)制尚未充分認(rèn)識(shí)，認(rèn)為再灌流損傷的機(jī)制

7、主要集 中在：（1）氧自由基的過度形成，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。（2）細(xì)胞內(nèi)游離鈣增高所催發(fā)的一系列病理生理過程。（3）興奮性氨基酸的細(xì)胞毒作用。（4）酸中毒的一系列代謝影響。這些因素會(huì)加重對(duì)神經(jīng)元的損害，盡管如此，對(duì)于缺血性損害，在未發(fā) 生不可逆損害之前恢復(fù)血流量仍是最主要、最根本的治療，但臨床上進(jìn)行溶栓療法 應(yīng)權(quán)衡利弊再實(shí)施。而且必須在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行。（四）遲發(fā)性神經(jīng)元壞死研究發(fā)現(xiàn)腦缺血組織中有一些區(qū)域中受損神經(jīng)元呈慢性廣泛神經(jīng)元脫失，稱為 遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（DND）,其發(fā)生機(jī)制與 EAA過度釋放所致的神經(jīng)毒性作用；細(xì)胞內(nèi) 鈣超載；毒性自由基的產(chǎn)生；酸中毒；花生四烯酸的產(chǎn)生；單胺類神經(jīng)介

8、質(zhì)代謝失 衡。（五）腦缺血后細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡與細(xì)胞死亡是兩種細(xì)胞死亡形式，兩者在病理形態(tài)、生化改變、檢 測(cè)方法、發(fā)生機(jī)制和意義各不相同。缺血半暗帶中細(xì)胞凋亡較中心壞死區(qū)為多，再 灌注后中心區(qū)凋亡減少，半暗帶區(qū)細(xì)胞凋亡增多尤以靠近中心區(qū)的半暗帶邊緣最為 明顯。缺血再灌注 2448小時(shí)凋亡最重，再灌注 96小時(shí)凋亡細(xì)胞明顯減少，可以認(rèn) 為半暗帶細(xì)胞凋亡是缺血性細(xì)胞重要死亡形式之一。caspases基因家族是參與調(diào)控凋亡的主要因素。在已知的 12種 caspases基因中，caspase-1、caspase-3在 缺血損傷后凋亡機(jī)制中起關(guān)鍵作用，其介導(dǎo)的凋亡細(xì)胞占TUNEL染色體陽(yáng)性細(xì)胞的40%50

9、%。抑制caspase基因的上調(diào)或激活 bcl-2基因可以減輕缺血損傷。動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)已反復(fù)證實(shí)了 caspase抑制劑不僅使梗死區(qū)體積縮小和改善神經(jīng)功能評(píng)分，而且 還可以延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。二、腦梗死急性期治療方案 （一）一般治療保持呼吸道通暢通過血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給以吸氧治療，如果仍 不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。合理使用降壓藥：血壓升高是機(jī)體代償性反應(yīng)，故不主張積極降壓，以便維持適度的腦灌注壓，在發(fā)病三天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：（1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg （對(duì)以往有高血壓者，控制收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)為180mmHg ,舒張壓為100105mmHg）; （

10、2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦?。唬?）夾層動(dòng)脈瘤；（5）腎功能 衰竭；（6）心功能衰竭、心絞痛發(fā)作；（7）溶栓治療。若收縮壓高于 220mmHg,舒 張壓高于120mmHg,緩慢降壓?？蛇x用硫酸鎂或口服降壓藥。抗感染出現(xiàn)下列情況要使用抗生素：（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿道感染；（2）明顯的意識(shí)障礙。糾正血糖很多卒中患者既往有糖尿病史，有的是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。卒中后，可加重 原有的糖尿病，糖代謝紊亂又可影響卒中的治療，因此，短暫的胰島素治療是必需 的，當(dāng)血糖高于10mmol/L時(shí)，需立即使用胰島素糾正高血糖?？刂企w溫發(fā)熱影響卒中的預(yù)后，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)給以退熱藥物，一般認(rèn)為應(yīng)盡快將

11、體溫降 至37.5C以下。維持水及電解質(zhì)平衡保持體液及電解質(zhì)的平衡，以防血漿濃縮、紅細(xì)胞比容增加及血液流變學(xué)特性 改變。（二）處理急性并發(fā)癥1、梗死后出血如果出血形成血腫，按腦出血處理；未形成血腫的滲血不用特殊處理。2、心臟瓣膜病所致心源性卒中及近期心肌梗塞者使用華發(fā)林，目標(biāo)INR34。機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。（三）溶栓治療治療目的挽救半暗帶、減少后遺癥、提高病人生活質(zhì)量，溶栓治療是主要的腦保護(hù)治療溶栓機(jī)理在生理情況下血液中存在纖維蛋白溶解系統(tǒng)，由纖維蛋白溶酶將形成的血栓自 行溶解。纖維蛋白酶是由纖維蛋白溶酶原水解生成，由循環(huán)中的a 2抗纖維蛋白溶酶失活。溶栓藥 （1）直接作用于纖維

12、蛋白溶解酶原生成纖溶酶繼而溶解纖維蛋 白一血液中循環(huán)溶栓藥；（2）與血栓結(jié)合成復(fù)合物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶產(chǎn) 生溶栓作用一定向溶栓藥。溶栓藥物鏈激酶（SK）:全身纖溶作用，無定向性，易造成多部位出血；具抗原性，易產(chǎn)生過敏反應(yīng)； 輸注后引起血壓過低。1997年FDA經(jīng)大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)出血率、死亡率 、致殘率均高于對(duì)照組而否定該藥，不用于腦梗死治療。尿激酶（UK）:無定向纖溶制劑，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，也無快速低血壓反應(yīng)。主要副 作用為嘔吐、虛脫、休克、出血性梗死。國(guó)家“九五”公關(guān)課題協(xié)作組對(duì)409例6小時(shí)內(nèi)（如為進(jìn)展性卒中則可放寬到12小時(shí)）患者給予UK50-150萬U （平土

13、1 131萬U）溶于100200ml生理鹽水靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完。溶栓后 ESS （歐洲卒中量表）分值增加迅速，溶栓后24h有87.53%的患者ESS分值增加R 10分,溶栓后90d有46.6%的患者ESS分值達(dá)到R 95分，ESS分值 的上升與時(shí)間窗密切相關(guān)，時(shí)間窗越小，ESS分值增加越快。6H溶栓者。本組發(fā)生非癥狀性腦出 血共19例（4.64%）,發(fā)生癥狀性腦出血 16例（3.91%）。死亡率為12.22% （50/409），其 中6.35% （26/409）死于大面積腦梗死。1.9% （8/409）死于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，提示尿激 酶靜脈溶栓治療急性腦梗死 （6h內(nèi)）是有效的，如嚴(yán)格掌握時(shí)

14、間窗及適應(yīng)癥，該療法 相對(duì)比較安全。rt-PA （重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物）:rt-PA對(duì)血漿中纖維蛋白有高度親和力，能特異地作用于血塊表面并與之形 成一種rt-PA纖維蛋白復(fù)合物，復(fù)合物賴氨酸部分被激活，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為 纖維蛋白溶酶，逐層地降解血塊中的纖維蛋白，從而顯示出溶栓效果。rt-PA有選擇性高、半衰期短、無抗原性、較高的安全性和有效性，溶栓治療在發(fā)病后的3小時(shí)(最好是90分鐘)內(nèi)進(jìn)行，每次用量 0.9mg/Kg,總量90mg,溶于100ml生理鹽水中，10%靜脈推注1分鐘，其余劑量持續(xù) 60分鐘注完，可明顯改善預(yù)后；發(fā)病超過3小時(shí)的急性缺血性卒中rt-PA治療療效較差，

15、但在嚴(yán)格篩選的患者中仍可使用；發(fā)病時(shí)間不很清者不使用rt-PAo 10%患者可出現(xiàn)再栓塞，僅少數(shù)病人出現(xiàn)皮下、內(nèi)臟出血、出血時(shí)間延長(zhǎng)。4、溶栓治療適應(yīng)癥年齡小于75歲；無意識(shí)障礙，但椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后極差，故昏迷較深也可考慮發(fā)病在6小日(rTPA在發(fā)病3小時(shí))之內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至 12小時(shí)，(對(duì) 卒中患者確定發(fā)病時(shí)間比較困難，特別是對(duì)晨起發(fā)現(xiàn)異常的患者，容易將發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)間作為發(fā)病的時(shí)間，因此最好問患者最后的正常表現(xiàn)是什么時(shí)間而不是問什么時(shí) 間發(fā)現(xiàn)異常)；高血壓治療前收縮壓 185mmHg,舒張壓110mmHg；CT排外顱內(nèi)出血、腫瘤、膿腫、血管畸形、動(dòng)脈瘤。盡管CT掃描出現(xiàn)低密度

16、病灶或占位效應(yīng)時(shí)，rTPA治療后有癥狀腦出血的發(fā)生率增高，但溶栓治療組療 效仍優(yōu)于安慰劑組。因此，F(xiàn)DA治療指南中未將 CT異常列為rTPA治療的禁忌癥。到目前為止，CT掃描異常不是3h內(nèi)溶栓治療的禁忌癥；排外TIA(癥狀體征多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù))；無出血性疾病及出血素質(zhì)；患者及/或家屬同意。溶栓治療的禁忌癥目前正應(yīng)用抗凝藥物或凝血酶原時(shí)間(PT)超過15s,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)超過1.7;發(fā)病前48h應(yīng)用肝素，而部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)延長(zhǎng)；血小板計(jì)數(shù)小于 10 X 109/L ;發(fā)病前3個(gè)月出現(xiàn)過另一次卒中或嚴(yán)重腦外傷；發(fā)病前14天做過大手術(shù)；治療前收縮壓超過 185mmHg或舒張壓超

17、過110mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善；孤立、輕度的神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、構(gòu)音障礙 、輕度肌無力等；既往有腦出血史；血糖低于 2.8mml/L 或高于 22.2mmol/L;發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作；發(fā)病前21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道出血；近期發(fā)生心肌梗塞。溶栓治療的并發(fā)癥及處理溶栓治療急性腦梗死可引起出血(尤其是腦出血卜血管再閉塞和再灌注損傷三 大并發(fā)癥。1)顱內(nèi)出血所有溶栓藥物在臨床應(yīng)用中均可能并發(fā)出血，包括顱內(nèi)出血和顱外出血。a.溶栓后腦出血經(jīng)CT證實(shí)的腦梗死后出血性梗死的自然發(fā)生率為5%10% ,而實(shí)質(zhì)性腦出血較少，約5%。腦梗死溶栓后的出血性梗死發(fā)生在缺血區(qū)內(nèi)，實(shí)質(zhì)性出血腦出血

18、則發(fā)生 在遠(yuǎn)離梗死灶的區(qū)域。溶栓后顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為6.4%19.8%。腦出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。溶栓治療顱內(nèi)出血的機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙，可以通過安全劑量的 tPA來減少甚至防止出血；(2)缺血早期血管壁已經(jīng)受 損，恢復(fù)血供后，由于通透性增高而使血液滲出；(3)梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。b.溶栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素給藥時(shí)機(jī)：開始治療的時(shí)間無論是對(duì)療效，還是對(duì)安全都至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡早施行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率。目前，多以 6小時(shí)為治 療的時(shí)間界限，36小時(shí)內(nèi)應(yīng)用rTPA的出血發(fā)生率低于 10%。

19、溶栓藥的類型及劑量：tPA引起顱內(nèi)出血似乎高于尿激酶；藥物劑量越大，越 容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。目前認(rèn)為，當(dāng)tPA劑量小于0.95mg/kg時(shí)并發(fā)嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性腦出血的危險(xiǎn)性較低。溶栓時(shí)合并用藥：有些研究在治療時(shí)合用或治療后24小時(shí)內(nèi)合用肝素或阿司匹林，其風(fēng)險(xiǎn)效益比有待進(jìn)一步研究。目前不推薦在溶栓治療的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。CT早期梗死表現(xiàn)：CT早期即有密度改變者，多預(yù)示動(dòng)脈主干或近端閉塞，將 導(dǎo)致大面積梗死，臨床上常有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且 會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對(duì) CT早期有 梗死征

20、象者不推薦溶栓治療。臨床有關(guān)因素：年齡65歲為發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與老年 人腦淀粉樣血管病有關(guān)；治療時(shí)的高血壓可增加出血的危險(xiǎn)性，Levy等提出舒張壓高于100mmHg(7.5mmHg=1kPa)是卒中溶栓引起出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；既往的房 顫史和其他心臟病史是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血有關(guān)，與低纖維蛋白原血癥的關(guān)系尚未明確。部分凝血酶原時(shí)間(APTT)過分延長(zhǎng)則可能增加出血的危險(xiǎn)。因此，對(duì)合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察APTT ,使其不超過對(duì)照組的1.5倍。c.溶栓治療繼發(fā)顱內(nèi)出血的處理溶栓治療

21、后，出血性梗死的發(fā)生通常并無臨床癥狀的加重，只在CT掃描時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)，因此，并不需要特殊處理。溶栓若發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血，其死亡率為37%-60%，平均約50%,與普通腦出血相近。治療與出血部位和出血量有關(guān)。小腦、丘腦出血 10ml或血腫直徑3cm者，殼核出血量50ml者，或顱內(nèi)壓明顯增高者，保守治療無 效，應(yīng)果斷手術(shù)。外科手術(shù)對(duì)溶栓治療后腦出血的治療效果優(yōu)于常規(guī)保守治療；但 同時(shí)應(yīng)考慮到病人的凝血與纖溶狀態(tài)，慎重進(jìn)行；其次還與有無神經(jīng)功能缺損加重 或死亡的危險(xiǎn)，給藥與出血發(fā)生的間隔時(shí)間及溶栓藥物的種類有關(guān)。出血幾乎100%發(fā)生于治療后24小時(shí)內(nèi)，因此，溶栓后神經(jīng)功能惡化應(yīng)考慮到發(fā) 生出血的可能，應(yīng)

22、行急診 CT證實(shí)。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即停用溶栓藥，檢查凝血指標(biāo) ,準(zhǔn)備血小板、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或全血備用，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，對(duì)有手術(shù)指征的患者，須待纖溶狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療。2）血管再閉塞應(yīng)用溶栓藥后，殘余的血栓具有促凝作用，溶栓藥停用后體內(nèi)血漿纖維蛋白溶 酶原激活因子抑制物（PAI）會(huì)升高，導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，故短期很容易發(fā)生再 閉塞。目前，有關(guān)腦梗死溶栓治療后血管再閉塞報(bào)道還不多，溶栓治療腦梗死的血 管閉塞率約為10%-20%。a.再閉塞的機(jī)制溶栓后再閉塞的機(jī)制并不十分清楚，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：溶栓時(shí)，纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子V加速凝 血酶的形成，并直接激活

23、血小板，導(dǎo)致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓 后短期內(nèi)更為明顯；血栓溶解的同時(shí)，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具 有高度致栓性，是血栓擴(kuò)大和再形成的根源。b.血管再閉塞的處理既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗栓治療成 為解決再閉塞的主要措施。阿司匹林和低分子肝素仍然是抗栓治療的一線藥物，目 前已主張應(yīng)用，但應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間窗。溶栓后的抗凝一般應(yīng)在停用溶栓藥物24小時(shí)后進(jìn)行。再灌注損傷閉塞的腦血管經(jīng)溶栓治療再通后，在短期內(nèi)，其神經(jīng)功能缺損體征和形態(tài)學(xué)改 變有時(shí)會(huì)有所加重，形成腦缺血的再灌注損傷。a.再灌注損彳的機(jī)制（見前）b.再灌注損傷的處理目

24、前尚無較滿意的治療再灌注損傷的方法，正處于研究中的有以下幾種：清除自由基。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，自由基清除劑tirilazard mesylate能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，但在臨床試驗(yàn)中尚未取得滿意療效?？寡字委煟喊准?xì)胞聚集可能是再灌注損傷的原因，因此應(yīng)用抗細(xì)胞黏附分子抗 體來減輕再灌注損傷，但臨床效果并不好，且有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。亞低溫：亞低溫對(duì)再灌注損傷可能有一定的保護(hù)作用。7、 注意事項(xiàng)溶栓治療前、后24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林；24小時(shí)后CT顯示無出血,可行抗血小板或/和抗凝治療。（四）抗凝治療急性缺血性卒中的抗凝治療研究均未表明治療的有效性，不推薦常規(guī)使用，但 對(duì)下列情

25、況可考慮月f素抗凝治療：（1）心房顫動(dòng)及因心臟原因可能引起的再次心源性栓塞；（2）凝血性疾病，如蛋白 C和蛋白S異常；（3）有癥狀顱外動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤; （4）有癥狀顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈狹窄；（5）靜脈竇血栓形成?？鼓盟幏椒ǎ旱头肿痈嗡?.4ml,皮下注射，一天兩次。（五）降纖治療降纖制劑于發(fā)病早期使用。安克洛酶（ancrod）的生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，既而降低血液黏度；由于消 耗了血栓形成的底物而起到抗凝作用；通過刺激內(nèi)源性血漿纖溶酶原激活劑（t-PA，或誘發(fā)血管壁釋放內(nèi)源性 tPA,以及減少纖維蛋白原引起的繼發(fā)性血小板激活而起 到部分溶栓作用。研究表

26、明，在缺血性卒中3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用此藥可改善預(yù)后，且安全有效。（六）抗血小板治療對(duì)急性缺血性卒中，一旦診斷明確，若不能進(jìn)行溶栓治療及抗凝治療者,在排除腦出血的前題下，應(yīng)盡快給予（缺血性卒中發(fā)生后 48小時(shí)內(nèi)）阿司匹林（300mg/d）抗凝治療，推薦劑量范圍（50325mg）,持續(xù)至二級(jí)預(yù)防措施制定。可減少早 期再出血的危險(xiǎn)，而無早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)后。靜脈溶栓治療24小時(shí)后，加用阿司匹林。所有缺血性卒中患者均可應(yīng)用阿司匹林。（七）神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)的目的是干預(yù)半暗帶發(fā)生的病理生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，防止或延遲細(xì)胞死亡 ,它強(qiáng)調(diào)的是“早期”與“保護(hù)”，故應(yīng)在36小時(shí)（神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗）內(nèi)使用，

27、否 則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。保護(hù)神經(jīng)元治療與溶栓治療聯(lián)合應(yīng)用對(duì)缺血后神經(jīng)細(xì) 胞的損傷起到重要的作用。所有的神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段，目前尚無一個(gè)獨(dú)立 的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后，1、鈣離子拮抗劑由于鈣離子在細(xì)胞生理、病理中的特殊作用，鈣通道阻滯劑，如尼莫地平、尼 卡地平、氟桂嗪能改善卒中病死率并改善預(yù)后。2、谷氨酸受體拮抗劑谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最常見的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，它在缺血時(shí)被大量釋放。 谷氨酸通過刺激幾種類型的受體而興奮突觸后神經(jīng)元，使鈣離子內(nèi)流，后者又可激 活酶類，最終導(dǎo)致細(xì)胞破壞。阻斷N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）谷氨酸受體可降低鈣內(nèi)流，從而減輕神經(jīng)元損傷。這些保護(hù)劑包括

28、cerestat selfotel、eliprodil、aptiganel 等。3、谷氨酸釋放抑制劑突觸前鈉通道拮抗劑能抑制突觸前谷氨酸釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，缺血前后給 藥均可有效縮小梗死體積。研究藥物有l(wèi)ubeluxole、有些抗癲癇藥（苯妥英、拉莫三嗪及其衍生物卜阿片類拮抗劑（鈉洛美酚）等。4、抗氧化劑/自由基清除劑缺血缺氧導(dǎo)致腦組織發(fā)生一系列還原反應(yīng)其中脂質(zhì)產(chǎn)生的氧自由基是在灌注損 害的重要原因，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中抗氧化劑tirilazad、ebselen能減少嚴(yán)重梗死動(dòng)物模型的梗死容積，其他具有潛在作用是藥物如超氧化物歧化酶（SOD）、維生素E、維生素C、谷胱甘肽、甘露醇等都有抗自由基作用。5、

29、GABA受體激動(dòng)劑GABA是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它的作用在于興奮性氨基酸遞質(zhì)谷氨酸起 平衡作用。GABA受體激活后能抑制興奮性神經(jīng)毒作用，如 muscimol、MK-801、clo methiaiole 等。白細(xì)胞黏附抑制劑腦缺血后，在受損部位的白細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性細(xì)胞因子參與了缺血誘發(fā)的組織損 傷過程，其中白細(xì)胞介素-13和腫瘤壞死因子-a的過量產(chǎn)生加重腦缺血損害，而 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-3 1的產(chǎn)生對(duì)腦缺血具有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，多種抗白細(xì)胞 黏附的抗體可減輕腦缺血時(shí)的神經(jīng)損傷。細(xì)胞膜穩(wěn)定劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，胞二磷膽堿可恢復(fù)促進(jìn)缺血時(shí)神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂的合成 ,抑制磷脂酶 A1、A2的活性，

30、減少花生四烯酸聚集和乳酸合成，恢復(fù)Na-K-ATP酶活性。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子腦缺血后可誘導(dǎo)許多神經(jīng)保護(hù)因子的表達(dá)，產(chǎn)生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、磴性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 （bFGF）、 胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）等都對(duì)神經(jīng)元起保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)作用。外 源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子類藥物在細(xì)胞培養(yǎng)中效果明顯，在動(dòng)物模型和臨床上效果不佳， 可能與局部藥物濃度及其他因素有關(guān)。神經(jīng)節(jié)甘脂類藥物保護(hù)生物膜是打斷損傷循環(huán)的重要途徑。目前研究較為成熟的有神經(jīng)節(jié)甘脂 （GM1）,其可穩(wěn)定生物膜上酶的活性，保護(hù)線粒體，同時(shí)又具有拮抗興奮性神經(jīng)毒 作用和加強(qiáng)神

31、經(jīng)生長(zhǎng)因子作用。 GM1療效明顯且安全。（八）治療顱內(nèi)壓增高及腦水腫缺血性卒中后2448小時(shí)，可發(fā)生缺血性腦水腫。大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死的年輕患 者常因腦水腫導(dǎo)致腦栓和死亡。內(nèi)科治療抬高頭位（小于30度），避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫。出現(xiàn)腦水腫體 征時(shí)，及時(shí)脫水治療，應(yīng)用甘油和甘露醇，保持血降滲透壓在300320mmol/L。不主張應(yīng)用地塞米松及其他的皮質(zhì)類固醇激素治療卒中后的腦水腫。低溫療法低溫對(duì)大腦半球局灶性缺血具有保護(hù)作用。低溫（3233 C ）可降低腦代謝，減低腦組織細(xì)胞酸中毒，減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞；目前研究認(rèn)為低溫 可抑制單氨能和氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，低溫抑制主要

32、酶系活性，減輕鈣超 載，低溫能降低腦缺血引起的顱內(nèi)壓增高，低溫使缺血壞死區(qū)面積減少，死亡率下 降，高溫可使梗死面積增大，長(zhǎng)程低溫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有遠(yuǎn)期保護(hù)作用。3、外科治療顱內(nèi)高壓外科治療腦梗死所致顱內(nèi)高壓，可使死亡率從80%降到40%,且不增加致殘率。卒中后24小時(shí)內(nèi)實(shí)施外科手術(shù)能夠降低死亡率，可使小腦梗死的死亡率從內(nèi)科 治療的80%降到30%。手術(shù)治療應(yīng)在腦栓出現(xiàn)之前完成。綜上所述：（1）在顱內(nèi)壓增高時(shí)使用高滲性脫水劑；（2）壓迫腦干的大面積小腦梗死，可行外科手術(shù)減壓或切除術(shù)；（3）大面積大腦半球梗死，采取外科去骨瓣減壓術(shù)及部分腦葉切除術(shù)是挽救生命的措施。（九）預(yù)防及治療并發(fā)癥1、吸入性肺炎肺

33、炎是卒中后常見的并發(fā)癥，其中吸入性肺炎最常見，15%25%的患者死于這一并發(fā)癥。吞咽困難的患者應(yīng)及早放置胃管，鼻飼可以預(yù)防吸入性肺炎。協(xié)助翻身 困難的患者改變體位或進(jìn)行肺部物理治療，從而預(yù)防墜積性肺炎。2、泌尿道感染卒中早期經(jīng)常有尿潴留，并經(jīng)常合并泌尿道感染，約40%的卒中死亡病人患此并發(fā)癥。因此，早期進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，酸化尿液可以預(yù)防感染。如發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)合 理選擇抗生素。但不提倡預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺栓塞約25%的卒中患者死于肺栓塞，因此早期活動(dòng)及皮下應(yīng)用小劑量肝素及低分子 肝素預(yù)防可降低深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞的危險(xiǎn)。但要注意引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。癲癇發(fā)作卒中急性期可見癲癇發(fā)作，給予氯硝西泮2mg或地西泮1020mg靜滴，繼之口服或靜滴苯妥因或口服卡馬西平。急性期出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作可用氯硝西泮610mg/d。此外，若有躁動(dòng)或意識(shí)模糊，可給予鎮(zhèn)靜藥及抗精神病藥物。近期無癲癇發(fā)作者， 不主張預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物。四、缺血性卒中的分型治療腦梗死有較多分型方法，