產(chǎn)前篩實驗室質(zhì)控制課件

1、產(chǎn)前篩查實驗室質(zhì)量控制淄博市婦幼保健院遺傳病實驗室牟凱一 、概念 通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。 目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標(biāo)志物的檢測來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。唐氏綜合癥（21-三體綜合癥）：是人類最常見的可致患兒中度至重度智力障礙的染色體異常疾病，在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1/1000-1/750遺傳分型： 1.經(jīng)典型（三體型）占95% 2.嵌合型 占2-4% 3.易位型 占2.5-5%二 、產(chǎn)前篩查疾病病種介紹愛德華氏綜合癥（18-三體綜合癥）：出生發(fā)生率1/4000-5000,

2、男女比例1：4，16%存活到孕中期，5%存活到預(yù)產(chǎn)期。臨床特征：生長發(fā)育障礙；特殊握拳姿勢；搖椅樣畸形足小眼，眼距寬，內(nèi)眥贅皮小口，腭弓窄，唇裂或腭裂先天性心臟病 二 、產(chǎn)前篩查疾病病種介紹特納氏綜合癥：出生發(fā)生率1/5000(孕中期1/1600） 70%胎兒在孕16周至足月時死亡臨床特征：身材矮小，性發(fā)育不良，無生育能力20%有先天性心臟畸形智力發(fā)育遲緩，視力和聽力障礙，非免疫性水腫二 、產(chǎn)前篩查疾病病種介紹開放性神經(jīng)管畸形（ONTDs)開放性神經(jīng)管缺陷 神經(jīng)管是發(fā)育成大腦和脊髓的胚胎結(jié)構(gòu)組織 95%的NTDs是偶然發(fā)生的 基因和環(huán)境因素可能產(chǎn)生影響開放性脊柱裂 發(fā)病率1/1000-2000

3、 胎兒發(fā)育過程中脊髓周圍的骨在閉合中出現(xiàn)缺陷無腦兒 一種嚴(yán)重的先天畸形，大腦和顱骨發(fā)育非常不全 在出生后頭幾天內(nèi)死亡二 、產(chǎn)前篩查疾病病種介紹81、 AFP 三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離-HCG、游離雌三醇（uE3）、抑制素-A。 AFPAFP在妊娠早期由卵黃囊產(chǎn)生，妊娠中期由胎兒肝臟產(chǎn)生AFP于妊娠早期開始增加，妊娠10-20周呈直線上升，28-32周處于相對穩(wěn)定，其后迅速降低AFP水平在唐氏綜合癥妊娠孕婦體內(nèi)顯著降低，約為23%（0.75MOM），在假陽性率為5%時檢出率為33-36.9%AFP在愛德華氏綜合癥妊娠孕婦體內(nèi)顯著降低，約為33-35%

4、AFP在神經(jīng)管缺陷妊娠孕婦體內(nèi)顯著升高，孕17周以2.5MOM為截斷值，檢出率86%假陽性率0.3%游離-HCGHCG由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的（一些腫瘤也會分泌），由和二聚體的糖蛋白組成，其中-亞單位為垂體前葉激素所共有， -亞單位是HCG所特有的HCG于受精后9-12d孕母血漿中可測出，在妊娠的前8周HCG水平迅速增高，大約第9周到第20周，HCG水平又開始降低，并維持在一定水平，產(chǎn)后12天消失。但當(dāng)孕母血HCG水平在孕第9周以后仍持續(xù)增高，并隨妊娠月份增加血HCG仍維持在較高水平時，提示胎兒為DS高風(fēng)險患兒。Free -HCG臨床穩(wěn)定性好、敏感性高，是目前早、中孕期必選的臨床篩查指標(biāo)。Sp

5、encer研究發(fā)現(xiàn)篩查組合中hCG對DS患兒的檢出率是52%， Free -HCG對DS患兒的檢出率是66% 。18三體，F(xiàn)ree-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般在0.25MOM 作為18-三體的高風(fēng)險界定值三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念游離雌三醇（uE3） 雌三醇E3是由經(jīng)胎兒腎上腺和肝臟最后由胎盤合成的一種甾體類激素，是胎兒生長和胎盤功能的良好指標(biāo)。uE3由胎盤合成，為E和E2的代謝產(chǎn)物，呈游離型，隨妊娠進(jìn)展而增加，其濃度變化可直接反映胎兒、胎盤功能情況。在整個妊娠期，母血中uE3也是逐步增加的，但當(dāng)母體血清uE3水平降低時，提示胎兒發(fā)生異常風(fēng)險將大大增加，這是因為DS患兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，

6、導(dǎo)致前體硫酸脫氫表雄酮合成減少，從而造成uE3合成隨之減少。uE3在唐氏綜合癥妊娠孕婦體內(nèi)約下降30%,MOM值0.7，假陽性率為4-6%時，DS胎兒檢出率為40%。uE3在愛德華氏綜合癥妊娠孕婦體內(nèi)約下降35-55%。三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念抑制素-A抑制素-A是由女性卵巢的顆粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞也可產(chǎn)生，與胎兒染色體異常相關(guān)的主要是異二聚體的蛋白激素抑制素-A（DIA），由兩個不同的鏈（和）經(jīng)二硫鍵連接組成，母體內(nèi)DIA的水平在整個妊娠期間呈雙峰模式：在孕10-12周時增加并達(dá)到高峰，妊娠15-20周下降成平臺期，晚期妊娠時再次升高，足月達(dá)到最高水平。Nigel等研究發(fā)現(xiàn)，D

7、IA做為DS篩查標(biāo)記物的最大優(yōu)勢是在15-18孕周，此時平均濃度變化很小，孕期估測的偏差對篩查結(jié)果的影響較小。另外，DIA的MOM值與孕母體重之間呈負(fù)相關(guān)，而與母親年齡之間無明顯關(guān)聯(lián)。抑制素-A的水平在唐氏綜合癥妊娠孕婦中顯著上升，幾乎加倍，MOM值2。與愛德華氏綜合癥篩查不相關(guān)。可能是先兆子癇的標(biāo)志物。三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念中位數(shù)濃度：同一實驗室測定標(biāo)志物在各孕周正常孕婦人群中的中間分布值。MOM值：中位數(shù)值的倍數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個體的血清標(biāo)志物的檢測結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。 （標(biāo)志物檢測結(jié)果/該孕周標(biāo)志物中位數(shù)濃度）三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念檢出

8、率(DR)：通過篩查陽性結(jié)果檢出的病例占所有病例的比例。假陽性率（FPR)：正常人群中篩查為陽性結(jié)果的所占的比例。篩查效率(OAPR)：篩查陽性人群中真陽性的比例，用1：n表示。n越小OAPR越高。 例：1000人參加篩查，檢出率70%，假陽性率5%，人群發(fā)病率1% 10為真陽性，7個真陽性病人會出現(xiàn)篩查陽性結(jié)果并獲得檢出 990人是正常人，但其中50人會出現(xiàn)篩查陽性結(jié)果 OAPR=7：50或1：7三、血清篩查標(biāo)志物及常用概念篩查方案：三聯(lián)法： AFP+ Free-HCG+ uE3四聯(lián)法： AFP+ Free-HCG+ uE3 + Inh-A實驗方法：采用時間分辨免疫熒光法。以鑭系元素標(biāo)記抗原

9、或抗體，與時間分辨測定技術(shù)相結(jié)合建立的新型非放射性微量分析技術(shù)，具有靈敏度高，鑭系元素發(fā)光穩(wěn)定，熒光壽命長，不受樣品自然熒光干擾，標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍寬等特點。AFP+ Free-HCG應(yīng)用雙位點抗體夾心法。用銪和釤分別標(biāo)記單克隆抗體。uE3是一種固相、時間分辨的熒光免疫測定法，銪標(biāo)記雌三醇和血清樣本中雌三醇競爭結(jié)合雌三醇多克隆抗體上有限的結(jié)合點。每個樣本的熒光強度與樣本中uE3的濃度成反比。四、我室的篩查方案與實驗方法避免因人為疏漏等原因?qū)е碌臋z出率低，而可能引發(fā)的潛在醫(yī)療糾紛的賠償責(zé)任。避免篩查系統(tǒng)假陽性率過高，導(dǎo)致羊膜腔穿刺和細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷數(shù)量的增多，從而增加不必要的社會總支出（家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

10、及醫(yī)療資源效率）。使經(jīng)過篩查的高風(fēng)險孕婦能得到及時、有效的產(chǎn)前診斷，切實有效地降低活產(chǎn)胎兒中先天異?；疾÷?，控制出生缺陷，提高人口質(zhì)量。五、實驗室的質(zhì)量控制質(zhì)量控制不應(yīng)僅局限于實驗室臨床實驗室全面質(zhì)量管理的核心是質(zhì)量控制,包括分析前、分析中、分析后質(zhì)控三個方面.分析中和分析后質(zhì)量控制主要在醫(yī)學(xué)實驗室中進(jìn)行控制,已經(jīng)建立起相對完善的管理體制,分析前質(zhì)量控制包括檢驗項目的選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運送、實驗室接收并處理標(biāo)本等程序,涉及臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、患者及臨床實驗室多個環(huán)節(jié),影響因素眾多,難以監(jiān)測及控制,是實驗室質(zhì)量管理體系中的薄弱環(huán)節(jié),據(jù)統(tǒng)計分析前誤差占實驗室總誤差的一半以上,不合格標(biāo)本的重

11、新采集不僅會增加患者的痛苦,引起不必要的糾紛,還因標(biāo)本的質(zhì)量缺陷具有隱匿性而不易被實驗室人員識別而導(dǎo)致錯誤的結(jié)果五、實驗室的質(zhì)量控制分析前： 胎齡的確認(rèn)標(biāo)本的采集、分離、儲運分析中：實驗室內(nèi)部質(zhì)控實驗室外部質(zhì)控分析后：根據(jù)OAPR調(diào)整篩查陽性率與截斷值結(jié)果追蹤（兜底）五、實驗室的質(zhì)量控制產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制 “七” 環(huán)節(jié)1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風(fēng)險計算、評估6高風(fēng)險召回產(chǎn)前診斷5篩查報告7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評估總結(jié)、分析、回饋1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運2.樣本采集、儲運樣本檢測前2-8累計保存時間不得超過7天-20以下保存，應(yīng)避免反

12、復(fù)凍融樣本檢測后-70以下保存不少于二年，儲存的標(biāo)本有完整的檔案，記錄標(biāo)本儲存的位置，包括冰箱編號、保存架編號、盒子編號與盒中的位子保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融B.樣本儲存、運輸A.樣本采集血清樣本采集核對篩查申請單、知情同意書再次確定年齡、孕周準(zhǔn)確性建議空腹抽血采血管要注明孕婦姓名、標(biāo)本號、采血醫(yī)師采集靜脈血2-3ml，不抗凝置室溫（18-25）30分鐘左右，2000rpm 10分鐘分離血清樣本為送檢的，要辦理核對和驗收登記，對使用抗凝劑的標(biāo)本、溶血、高血脂等標(biāo)本退回采血單位重采1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測產(chǎn)前篩查實驗精密度對風(fēng)險可信區(qū)間的影響例：27歲孕婦Fre

13、e-bhCG=2.00MoM AFP =0.70MoM 標(biāo)志物濃度偏差范圍增大，將直接導(dǎo)致似然比及風(fēng)險率偏差增大，從而使檢出率下降、假陽性率升高；最終影響人群標(biāo)準(zhǔn)差的統(tǒng)計。篩查實驗室CV應(yīng)控制于1SD內(nèi)實驗室質(zhì)量控制目的： 保證每個孕婦樣本的測定結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性手段： 1. 室間質(zhì)評系統(tǒng)誤差準(zhǔn)確度 衛(wèi)生部質(zhì)控，2次/年 2. 室內(nèi)質(zhì)控隨機誤差精密度 第三方定值質(zhì)控 室內(nèi)質(zhì)控是實驗室質(zhì)量控制工作的基礎(chǔ)，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。 質(zhì)控圖（control chart）是對過程質(zhì)量加以測定、記錄從而進(jìn)評估和監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種統(tǒng)計方法設(shè)計的圖。繪制數(shù)據(jù)與時間圖識

14、別出意外的變異尋找原因解決問題實驗數(shù)據(jù)的正態(tài)分布XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2502602452402552352652652502602552451 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20Run Number (or Time, Date)240235XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX實驗數(shù)據(jù)質(zhì)量控制圖難以預(yù)見無法預(yù)見當(dāng)檢測的批次超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控?！笆覂?nèi)”質(zhì)控的實際操作 -1+2s-2s均值12543678910中心線設(shè)定（均值、靶值） 首月暫定中心線： 定值質(zhì)控 ，應(yīng)用廠家提供的均值

15、常用中心線： 20或更多獨立批至少20個測定結(jié)果的均值設(shè)定控制限（標(biāo)準(zhǔn)差） 首月暫定標(biāo)準(zhǔn)差： 定值質(zhì)控 ，應(yīng)用廠家提供的均值 常用標(biāo)準(zhǔn)差： 20或更多獨立批至少20個測定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差 每個水平控制物數(shù)據(jù)點必須來自于20個獨立分析批。這樣才能反映出校準(zhǔn)頻率（次數(shù)）、試劑或試劑批號變換、操作人員技術(shù)水平、實驗場所溫度/濕度、每日/每周維護(hù)等的影響。廠家提供的參考范圍、相同方法學(xué)實驗室使用的均值及室間質(zhì)控均值只能用作指導(dǎo)“室內(nèi)”質(zhì)控失控情況處理及原因分析填寫失控報告單上報實驗室負(fù)責(zé)人， 由負(fù)責(zé)人作出是否發(fā)報告的決定 分析失控原因重做同一質(zhì)控物（人為差錯、偶然誤差） 新開一瓶質(zhì)控物（質(zhì)控物使用、保管）

16、 重新校準(zhǔn)（校準(zhǔn)錯誤） 進(jìn)行儀器維護(hù)，更換試劑（儀器、試劑） 請專家?guī)椭瓿墒Э貓蟾鎲巍笆议g”質(zhì)控存在差異性+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910由于系統(tǒng)誤差的存在，同一批號質(zhì)控品在不同實驗室中，其質(zhì)控圖的均值會發(fā)生漂移，因此，產(chǎn)前篩查中不同實驗室間的中位數(shù)值是不能互換使用的AB系統(tǒng)誤差原因分析樣本采集及方法或試劑分配器（加樣槍）不正確的調(diào)整實驗區(qū)域不恰當(dāng)溫度/濕度水平試劑或校準(zhǔn)物批號改變 使用、保存或運輸過程中試劑變質(zhì)使用、保存或運輸過程中校準(zhǔn)物變質(zhì)使用、保存或運輸過程中質(zhì)控物變質(zhì)質(zhì)控品非正確處理（冰凍）在無霜冰箱中控制物不恰當(dāng)?shù)谋４嬖趯嶒炏到y(tǒng)中使用非試劑級別的水儀

17、器濾光片輪臟或光源減弱儀器設(shè)備近來校準(zhǔn)實驗操作人員變換1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風(fēng)險計算、評估 LR = 3 / 2 LR = 1 / 2.5Risk = Risk AgexLR AFPxLR F-hCGxLR uE3Risk = 1/1000 x 3/2 x 2/1 x 1 / 2.5 = 6 / 5000 = 1 / 8331:833 LR = 2 / 14.風(fēng)險計算、評估似然比：是反映真實性的一種指標(biāo)，屬于反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一篩檢實驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。 多指標(biāo)聯(lián)合篩查，其風(fēng)險率由各相關(guān)指標(biāo)的似然比與年

18、齡風(fēng)險率相乘而得風(fēng)險評估影響因素已明確的因素。如種族、年齡、體重、異常妊娠史、胎齡、標(biāo)志物濃度等尚待研究和統(tǒng)計的。吸煙、妊娠次數(shù)等好的篩查標(biāo)志物基于大樣本量回歸建立的數(shù)學(xué)模型必須使用本實驗室的中位數(shù)中位數(shù)值很小的差異都會對風(fēng)險計算結(jié)果產(chǎn)生明顯影響不同地區(qū)孕婦體重有明顯差異中位數(shù)不能準(zhǔn)確與當(dāng)前篩查人群相匹配時，影響檢出率、假陽性率和篩查效率OAPR4.風(fēng)險計算、評估按月進(jìn)行濃度中位數(shù)和MoM值審核、評估、修正計算當(dāng)月實際測得各孕周標(biāo)志物濃度的中位數(shù)（Median Concentration）計算當(dāng)月各孕周標(biāo)志物濃度MOM的中位數(shù)（Median MOM）根據(jù)MoM值漂移情況發(fā)現(xiàn)、分析篩查系統(tǒng)可能存

19、在的問題（如實驗、樣本收集、篩查人群變化等），由此調(diào)整流程或修正軟件中位數(shù)4.風(fēng)險計算、評估1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風(fēng)險計算、評估5篩查報告5.篩查報告篩查報告必須在采血或收到血標(biāo)本后的 5個工作日內(nèi)給出，以免影響診斷篩查報告由實驗人員和審核人員共同簽字后，以書面形式告知孕婦高風(fēng)險報告由專人電話通知復(fù)查篩查報告應(yīng)含信息孕婦信息孕婦姓名、年齡、體重等人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)孕齡及其相關(guān)LMP或B超測量數(shù)據(jù)5.篩查報告篩查報告應(yīng)含信息孕婦信息所測生化標(biāo)志物的絕對值MoM值風(fēng)險評估結(jié)果陽性結(jié)果與高風(fēng)險切割值篩查結(jié)果5.篩查報告篩查報告應(yīng)含信息孕婦信息相關(guān)說明：低風(fēng)險（2

20、1-三體風(fēng)險 1/270、18-三體風(fēng)險 1/350）或陰性報告只表明你的胎兒發(fā)生該種先天異常的機會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄愿唢L(fēng)險（21-三體風(fēng)險 1/270、 18-三體風(fēng)險 1/350）或陰性報告，只表明你的胎兒發(fā)生該種先天性異常的可能性較大，并不是確診，我們建議你立即到我院胎兒醫(yī)學(xué)門診就診，做羊水穿刺細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，已確定診斷。”提示與建議：應(yīng)含有21/18-三體、NTD高風(fēng)險者的提示與建議；高齡孕婦提示與建議篩查結(jié)果相關(guān)提示5.篩查報告5.篩查報告1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風(fēng)險計算、評估6高風(fēng)險召回產(chǎn)前診斷5篩查報告關(guān)于風(fēng)險

21、率結(jié)果不要反復(fù)論證陽性以排除假陽性重視陰性結(jié)果,假陰性比假陽性后果嚴(yán)重要重視Free -hCG值增高者并不是Free -hCG值越高，DS的風(fēng)險越高在排除其他疾病可能性后，要注意隨訪。與升高有關(guān)的疾病有：自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠期高血壓綜合征早產(chǎn)胎兒畸形（5以上）胎盤早剝IUG、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸6.高風(fēng)險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷6.高風(fēng)險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷篩查高風(fēng)險的孕婦需電話通知，并在 3 日內(nèi)召回再次核對孕齡，并做詳細(xì)的遺傳咨詢對不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng) B 超 BPD 確定孕周對 18 或 21 三體高風(fēng)險的孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)術(shù)前做血常規(guī)與凝血功能檢查告知羊膜腔穿刺風(fēng)險（簽署知情同意書）流產(chǎn)率 1% 有不成功的可能B 超引導(dǎo)下穿刺在15個工作日內(nèi)報告細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果染色體分辨率應(yīng)不少于 400條帶（盡可能采用原位法）對于正常病例計數(shù)不應(yīng)少于 20個核型，并電腦分析5 個核型羊水細(xì)胞遺傳學(xué)診斷報告不應(yīng)涉及性別條件許可的，可以開展 Q帶、銀染、FISH 和高分辨 CGH 6.高風(fēng)險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷月統(tǒng)計報告高風(fēng)險召回率高風(fēng)險確診及時性羊膜穿刺率及胎兒丟失率超聲及細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果報告率1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風(fēng)險計算、評估6高風(fēng)險召回產(chǎn)前診斷5篩查報告7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評估7.妊娠結(jié)局