人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第二章中毒第二節(jié)農(nóng)藥中毒04

1、氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒第二節(jié)氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒（carbamate insecticide poisoning）又稱氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒，是指機(jī)體在經(jīng)皮膚接觸、吸入或經(jīng)口攝入氨基甲酸酯殺蟲劑后，導(dǎo)致體內(nèi)AChE活性被抑制，而引起以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的臨床中毒表現(xiàn)。 氨基甲酸酯類殺蟲劑主要有萘基氨基甲酸酯類（如西維因）、苯基氨基甲酸酯類（如葉蟬散）、雜環(huán)二甲基氨基甲酸酯類（如異索威）、雜環(huán)甲基氨基甲酸酯類（如呋喃丹）、氨基甲酸肟酯類（如涕滅威）等品種，因其對(duì)昆蟲選擇性強(qiáng)、作用迅速、殘毒低等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概念生產(chǎn)性中毒主要發(fā)生在加工生產(chǎn)

2、、成品包裝和使用過(guò)程，生活中中毒主要為故意攝入或誤服，其他潛在的原因有食用被污染的水果、面粉，以及穿著被污染的衣物。若自服或誤服中毒者病情較重。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因多數(shù)氨基甲酸酯類殺蟲劑可經(jīng)消化道、呼吸道侵入機(jī)體，也可經(jīng)皮膚黏膜緩慢吸收。吸收后分布于肝、腎、脂肪和肌肉中，其他組織中的含量甚低。在肝進(jìn)行代謝，一部分經(jīng)水解、氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合而解毒，一部分以原形或其代謝產(chǎn)物迅速由腎排泄，24小時(shí)可排出90以上。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、毒物吸收和代謝氨基甲酸酯類殺蟲藥的立體結(jié)構(gòu)式與乙酰膽堿（ACh）相似，可與AChE陰離子部位和酯解部位結(jié)合，形成可逆性的復(fù)合物，即氨基甲?；?，使其失去水解ACh的

3、活力，引起ACh蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。和有機(jī)磷不同的是，氨基甲酸酯類是短效膽堿酯酶抑制劑，會(huì)在48小時(shí)內(nèi)從膽堿酯酶的作用部位上自發(fā)水解。氨基甲酸酯類中毒的持續(xù)時(shí)間往往短于同等劑量有機(jī)磷造成的中毒，但這兩類化學(xué)物質(zhì)引起的死亡率相近。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制生產(chǎn)性中毒主要通過(guò)呼吸道和皮膚吸收，中毒后26小時(shí)發(fā)??；口服中毒發(fā)病較快，可在1030分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。臨床表現(xiàn)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相似，主要為ACh蓄積相關(guān)的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咧饕R床表現(xiàn)有：頭暈、乏力、視力模糊、瞳孔縮小、流涎、流淚、多汗、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和尿失禁等；重癥者可出現(xiàn)肌纖

4、維顫動(dòng)、肌無(wú)力、癱瘓、血壓下降、意識(shí)障礙、抽搐、肺水腫、腦水腫、心肌損害等。另外氨基甲酸酯類中毒患者亦可并發(fā)急性胰腺炎，極少數(shù)也可發(fā)生中間綜合征。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和血AChE活性降低，診斷并不困難。需要注意的是氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒導(dǎo)致AChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分鐘下降至最低水平，3040分鐘后可恢復(fù)到5060，60120分鐘后血AChE活力基本恢復(fù)正常，因此血AChE活性測(cè)定在氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒時(shí)應(yīng)用受限。對(duì)診斷困難病例，可考慮測(cè)定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代謝產(chǎn)物。另外，若不確定患者是否攝入了氨基甲酸酯類，可嘗試性給予阿托品，成人為1m

5、g，兒童為0.01-0.02mg/kg，若阿托品激發(fā)后未見(jiàn)抗膽堿能效應(yīng)的癥狀和體征，則強(qiáng)烈支持AChE抑制劑中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷 本病需要與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蘑菇（毒蠅鵝膏菌）中毒相鑒別。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死時(shí)可產(chǎn)生過(guò)度迷走反應(yīng)，出現(xiàn)類似膽堿酯酶抑制時(shí)的臨床表現(xiàn)，心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定有助于鑒別診斷。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（一）清除毒物對(duì)于經(jīng)皮膚吸收的中毒病人，應(yīng)完全脫去患者衣物，充分沖洗接觸區(qū)域，患者衣物及隨身物品應(yīng)丟棄以防再次暴露。通常不推薦洗胃，但在1小時(shí)內(nèi)就診的患者可以考慮洗胃，用溫水或12碳酸氫鈉溶液，但需高度警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)，須在氣管插管保護(hù)氣道和應(yīng)用阿托品后進(jìn)行。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒在1小時(shí)內(nèi)就診的患者建議給予活性炭，標(biāo)準(zhǔn)劑量為1g/kg，最大劑量50g，對(duì)于攝入1小時(shí)后才就診的患者，因研究未發(fā)現(xiàn)益處，不予活性炭。施救人員應(yīng)注意自身和周圍他人的防護(hù)。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（二）阿托品應(yīng)用足量的阿托品是氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒的重要治療措施。阿托品可以與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)毒蕈堿受體，阻止膽堿能受體被激活。對(duì)于中至重度膽堿能中毒的患者，阿托品起始劑量成人25mg，兒童0.05mg/kg靜脈注射，如果無(wú)效，應(yīng)每35分鐘重復(fù)給藥一次，每次劑