入院記錄、首程、病程張晶

1、有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！痹诖孱^有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實

2、，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。永豐縣婦幼保健院病院電錄錄病案號：516性別:民族:姓名：張晶年齡：31歲婚姻：已婚職業(yè):教師出生地：江西永豐住址:永豐縣恩江鎮(zhèn)工作單位：永豐縣幼兒園病史陳述者：本人入院日期：2011-07-2記錄日期：2011-07-2主訴：兩側(cè)下腹痛3個月?，F(xiàn)病史：患者平素體健，月經(jīng)規(guī)則。兩個月前開始有輕微隱痛，慢性痛持續(xù)，月經(jīng)期 加重.，未予重視未做任何處理?，F(xiàn)在感覺疼痛比前厲害，2011年6月7號在我院行B超檢 查示盆腔積液。門診擬“盆腔炎”收入

3、院治療?；疾∫詠砭窈茫唢嬍晨?，無尿頻尿急， 大便正常，體重無改變。既往史：既往體健，否認肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。否認有過食物、花粉等物質(zhì)過敏史。否認有糖尿病、高血壓等慢性疾病史。無重大外傷、手術(shù)史。無食物、藥物等物質(zhì)中毒史。無輸血史。計劃免疫接種不詳。個人史：出生于原籍，無外地長居史。否認有過疫區(qū)居留史及疫水、疫源接觸史。家庭和睦，無精神刺激史。無不潔性生活史。生長發(fā)育史正常。否認有毒物質(zhì)長期接觸史。“噢，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多

4、人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話。”在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都

5、很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。月經(jīng)婚育史：14（6/37），未次月經(jīng)：2011年5月20日，量少，色暗紅，無血塊，有痛 經(jīng)。白帶量多，色黃，質(zhì)稠，有氣味。患者21歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。22歲初 產(chǎn)，足月產(chǎn)2次，早產(chǎn)0次，引產(chǎn)0次，流產(chǎn)0次，現(xiàn)育有子2個男孩。結(jié)扎3年。家族史：父母健在否認有糖尿病、高血壓具有遺傳傾向性疾病史。永豐縣婦幼保健院病歷記錄姓名 張晶 科別婦產(chǎn)科 病室一 年齡31歲 床位1床 住院號516 體格檢查

6、體溫36.4C脈搏68次/分呼吸19次/分血壓90/60 mmHg 體重53kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，無特殊面容，步入病房，查體合作。全身 皮膚、粘膜無脫水征，皮膚彈性好，無黃染、發(fā)紺、浮腫、皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大、無 壓痛。頭顱大小正常，五官端正，雙眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，鞏膜不黃，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏感。雙耳廓外形正常，外耳道未見分泌物。鼻形如常，無鼻翼 煽動，鼻道無阻塞、無分泌物，鼻中隔居中。唇紅，唇周不發(fā)紺，口腔粘膜紅潤，無白色 附著物，咽不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不恕張，氣管居中，甲狀腺未及腫大。 胸廓無畸形，雙側(cè)乳房不腫大對稱，

7、未及任何包塊，雙側(cè)呼吸運動對等，語顫對稱，不增強 或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清析，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉性心尖 搏動，心尖搏動位第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，無彌散，心率77次/分，律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及任何雜音及心音分裂。腹部無隆起，未見腹壁靜脈怒張，未見明顯疤痕，腸 鳴音正常，5次/分，未聞及氣過水音。腹肌稍緊張，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未捫“噢，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸

8、而自然。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！痹诖孱^有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都

9、不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。及，腹未觸及明顯包塊，肝區(qū)無叩擊痛，腹未叩及移動性濁音。腎區(qū)未見包塊，雙腎區(qū)無叩 壓痛，雙輸尿管區(qū)無壓痛，膀胱不充盈，無按壓不適。肛門未及異常，脊柱四肢無畸形，生 理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道暢，軟，分泌物量多，白帶色黃，質(zhì)稠， 有氣味；宮頸：宮頸輕度糜爛，質(zhì)中，有宮頸抬舉痛；宮體：前位，常大，質(zhì)中，活動可， 輕壓痛、無反跳痛；附件：雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，活動度尚好，有壓痛。輔助檢查：B

10、超示：.盆腔積液。永豐縣婦幼保健院病歷記錄姓名 張晶 科別婦產(chǎn)科 病室一 年齡31歲 床位1床 住院號516 血分析：WBC7.4X109/L RBC:4.00X109 Hb： 106g/L N:62.9% L31.4%入院診斷：盆腔炎醫(yī)師簽名：朱五香記錄日期：2011-7-2“噢，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！

11、每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話。”在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來

12、說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。永豐縣婦幼保健院病歷記錄姓名張晶 科別婦產(chǎn)科病室一年齡31歲 床位1床 住院號516病程記錄2011-7- 29:00患者張晶，女，31歲，漢族，已婚，因兩側(cè)下腹痛3個月。于9時步入我院治療。一、病例特點1、患者張晶，女，31歲，已婚。2、患者平素體健，月經(jīng)規(guī)則。三個月前開始有輕微隱痛，慢性痛持續(xù)，近期加重，未 予重視未做任何處理?，F(xiàn)在感覺疼痛比前厲害，2011年7月2號在我院行B超檢查示盆腔積“噢，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向

13、自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！痹诖孱^有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條

14、已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。液。門診擬“盆腔炎”收入院治療?；疾∫詠砭窈?，睡眠飲食可，無尿頻尿急，大便正常， 體重無改變。3、查體：體溫：36.4C脈搏：68次/分 呼吸：19次/分 血壓：90/60啞魄，心肺無明 顯異常，腹肌軟，肝脾肋下未及。外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道暢，軟，分泌物量多， 白帶色黃，質(zhì)稠，有氣味；宮頸：宮頸輕度糜爛，質(zhì)中，有宮頸抬舉痛；宮體：前位，常大，

15、 質(zhì)中，活動可，輕壓痛、無反跳痛；附件：雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，活動度尚好，有壓痛。4、輔助檢查：B超示：.盆腔積液。血分析：WBC4.6X109/L RBC:4.68X109 Hb： 138g/L二、擬診討論初步診斷：盆腔炎診斷依據(jù)：兩側(cè)下腹痛3個月查體：外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道:暢，軟，分泌物量多，白帶色黃，質(zhì) 稠，有氣味；宮頸：宮頸鐘度糜爛，質(zhì)中，無宮頸抬舉痛；宮體：前位，常大，質(zhì)中，活 動可，無壓痛、反跳痛；附件：雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，活動度跳痛好，有壓痛。永豐縣婦幼保健院病歷記錄姓名 張晶 科別婦產(chǎn)科病室一年齡31歲 床位1床 住院號516B超示：盆腔積液。鑒別診斷異位妊娠

16、：有停經(jīng)史，尿HCG ( + )，婦檢子宮稍增大，雙側(cè)附件可觸痛或觸及包塊 B超可明確診斷?！班?，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。不悔夢歸處，只恨太匆匆。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說

17、愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！痹诖孱^有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。急性闌尾炎：有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱，腹部有壓痛及反跳痛，血象升高，B超及 X線可明確診斷。三、診療計

18、劃1、完善相關(guān)檢查。2、抗炎對癥、支持治療。朱五香2011-7-38:20患者入院第一天，輕度腰酸痛、兩側(cè)下腹痛，精神一般，飲食好，大小便無異常。查體: 體溫：37C脈搏：72次/分 呼吸：19次/分 血壓：90/60啞Hg,心肺無明顯異常，腹軟，肝脾 肋下未及。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查擬診：.盆腔炎。診斷依據(jù)：1.兩側(cè)下腹痛2個月查體：外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道:暢，軟，分泌物量多，白帶色黃，質(zhì)稠，有氣 味；宮頸：宮頸中度糜爛，質(zhì)中，無宮頸抬舉痛；宮體：前位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓 痛、無反跳痛；附件：雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，活動度尚好，有壓痛。B超示：盆腔積液。 注意與異位妊娠

19、和急性闌尾炎相鑒別：異位妊娠：有停經(jīng)史，尿HCG( + )，婦檢子宮稍增大， 雙側(cè)附件可觸痛或觸及包塊B超可明確診斷。2、急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱， 腹部有壓痛及反跳痛，血象升高，B超及X線可明確診斷。目前診療計劃：1、完成相關(guān)檢 查2、抗炎對癥、支持治療。朱五香2011-7-48:00患者訴腹痛較前減輕、無頭昏發(fā)熱癥狀，大小便正常。查體：T 36.8C P： 76次/分永豐縣婦幼保健院病歷記錄姓名 張晶 科別婦產(chǎn)科病室一年齡31歲 床位1床 住院號516“噢，居然有土龍肉，給我一塊!”老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊

20、劍也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛！每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的?！狈杰钫f：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！狈杰钫f：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現(xiàn)實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話。”在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上

21、唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。R20次/分BP： 90/60啞Hg,心肺無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及。今日繼續(xù)抗炎治療，注意 病情變化。朱五香2011-7-5 8:00患者入院第三天，腹痛較前好轉(zhuǎn)無發(fā)熱精神好，飲食可，大小便無異常。查體:T36.7C, P78 次/, R20次/分BP90/60 mmHg ,心肺無異常，腹軟,肝脾肋下未及。今日繼續(xù)抗炎治療，注意 病情變化。朱五香2011-7-7 8:00患者腹痛明顯減輕、無發(fā)熱精神好，飲食可，大小便無異常。查體：T36.8C, P78次/, R20次/分BP90/60 mmHg ,心肺無異常，腹軟,肝脾肋下未及。今日繼續(xù)抗炎治療，注意病情變化。朱五香2011-7-8 8:00患者無腹痛、發(fā)熱精神好，飲食