小兒膿毒性休克

1、關(guān)于小兒膿毒性休克第一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月背景2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)，得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案，對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。第二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義膿毒癥(sepsis)是

2、指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。 第三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重

3、膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考表。 第四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克診斷 膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克1低血壓 血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5 g/(kgmin)或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。第六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克診斷3具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快第七張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克診斷(2)皮膚改變 面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚

4、干燥(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(3 s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常(4)意識(shí)改變 早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol/L。第八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克分期1代償期 兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓 當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期2失代償期 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期第九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿毒性休克診斷不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考第十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2

5、022年6月休克分型1冷休克 低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低2暖休克 高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低第十一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克分型在急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法。第十二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療初期復(fù)蘇治療目標(biāo) 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵 一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6 h內(nèi)達(dá)到：CRT2 s，血壓正常(

6、同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1 ml/(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常 如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%，心臟指數(shù)(CI)3.36.0 L/(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常第十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療呼吸支持為便于記憶采用ABC治療法則：開(kāi)放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)1呼吸支持 確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則

7、予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。第十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持2循環(huán)支持 通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。第十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持(1)液體治療液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20 ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5

8、10 min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按1020 ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1 h內(nèi)液體總量可達(dá)4060 ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液5001 000 ml或5%白蛋白300500 ml，30 min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2 mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量

9、的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，有低血糖者用葡萄糖0.51 g/kg糾正。第十六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持(1)液體治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第十七張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持(1)液體治療繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新

10、分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度510 ml/(kgh)維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24 ml/(kgh)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。第十八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持(2)血管活性藥物 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存

11、在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量59 g/(kgmin)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020 g/(kgmin)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20 g/(kgmin)。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520 g/(kgmin)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。腎上腺素：小劑量0.050.30 g/(kgmin)正性肌力作用。較大輸注劑量0.32.0 g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型

12、休克。去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.051.00 g/(kgmin)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。第十九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療循環(huán)支持(2)血管活性藥物米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量2550 g/kg(靜脈注射，10min)，然后維持量0.251.00 g/(kgmin)靜脈輸注。硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短

13、效制劑，如硝普鈉0.58.0 g/(kgmin)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。第二十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1 h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP

14、)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。第二十一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松，應(yīng)急劑量50 mg/(m2d)，維持劑量35 mg/(kgd)，最大劑量可至50 mg/(kgd)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。甲潑尼龍12 mg/(kgd)，分23次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎

15、上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。第二十二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10 mmol/L(180 mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10 U/(kgh)，血糖控制目標(biāo)值10 mmol/L。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4 h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡

16、萄糖24 ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。第二十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)： AKI 期 膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)； 休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10%。第二十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高危患兒(如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療 (八)體外膜肺氧合 第二十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療體外膜肺氧合 對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。 第二十六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療其他1血液制品 若紅細(xì)胞壓積(HCT)