結(jié)腸癱瘓病的神經(jīng)病因?qū)W討論

1、結(jié)腸癱瘓病的神經(jīng)病因?qū)W討論【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癱瘓癥神經(jīng)病因?qū)W2002年，在著名肛腸病專家王玉成和曹吉?jiǎng)捉淌诘闹笇?dǎo)下，我們首次提出了“結(jié)腸癱瘓癥這一概念，即把慢性重度頑固性結(jié)腸慢傳輸性便秘稱為結(jié)腸癱瘓癥。此理論一經(jīng)提出，就迅速在學(xué)術(shù)界得到廣泛認(rèn)可和傳播。六年來，我們不斷對此學(xué)說進(jìn)展理論和臨床理論的研究，獲得了豐碩的成果。結(jié)腸癱瘓癥lniparalysissyndre，ps的病因很多，如：腸神經(jīng)系統(tǒng)異常；消化道激素分泌異常；腸道平滑肌異常、腸道菌群失調(diào)、性激素程度變化等。其中腸神經(jīng)系統(tǒng)enterinervussyste，ens的生物學(xué)特性及其病理?xiàng)l件下的發(fā)病機(jī)制，在結(jié)腸癱瘓癥的病因中占主導(dǎo)地位。1腸神

2、經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理學(xué)根底腸神經(jīng)系統(tǒng)是1921年英國生理學(xué)家蘭利j.n.langley首先提出的1，由胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)成分組成，具有調(diào)節(jié)控制胃腸道功能的獨(dú)立整合系統(tǒng)。它在構(gòu)造和功能上不同于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相類似，因此腸神經(jīng)系統(tǒng)又被稱為腸腦。根據(jù)各種神經(jīng)所釋放的遞質(zhì)及其功能的不同，可將腸神經(jīng)分為以下幾類：膽堿能興奮神經(jīng)。這類神經(jīng)的細(xì)胞體分布在黏膜下和肌間神經(jīng)叢中，神經(jīng)末梢供給支配胃腸縱肌和環(huán)肌，或與神經(jīng)叢內(nèi)其他神經(jīng)元形成突觸聯(lián)絡(luò)。所釋放的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿沖動(dòng)平滑肌上的膽堿受體或節(jié)細(xì)胞上的n膽堿受體，引起胃腸肌興奮效應(yīng)，參與腸蠕動(dòng)反射。非腎上腺素能抑制神經(jīng)。直接進(jìn)入胃腸環(huán)肌或縱肌層

3、支配平滑肌的交感神經(jīng)節(jié)后纖維很少。胃腸平滑肌的松弛主要受腸壁內(nèi)存在的一類非腎上腺素抑制神經(jīng)調(diào)控。藥理實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明，這類神經(jīng)的作用不受或腎上腺素受體阻斷劑、化學(xué)切除交感神經(jīng)、耗竭組織中兒茶酚胺或抑制去甲腎上腺素釋放等因素影響,仍能引起胃腸平滑肌的松弛。非腎上腺素能抑制神經(jīng)的功能與腸下行抑制反射有關(guān)，有利于食糜通過消化道。中間神經(jīng)元。腸神經(jīng)系統(tǒng)中大量神經(jīng)元屬于中間神經(jīng)元，對其性質(zhì)和功能，目前所知甚少。目前發(fā)現(xiàn)，人的腸神經(jīng)元數(shù)達(dá)810億個(gè)，這個(gè)數(shù)目相當(dāng)于整個(gè)脊髓內(nèi)所含神經(jīng)元的總數(shù)，這樣龐大的神經(jīng)元對胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌活動(dòng)的調(diào)節(jié)起著重要作用。雖然顱腦和腸腦是兩個(gè)互相獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)，但是它們之間也有著恒久的

4、直接的互相關(guān)系。顱腦對腸腦具有調(diào)制作用。來自胃腸感受的信息不僅傳至腸腦，還經(jīng)腸腦傳至顱腦。腸腦和顱腦是個(gè)整合網(wǎng)絡(luò)，腸腦是通向胃腸效應(yīng)的輸出信息的最后通路2。2腸神經(jīng)系統(tǒng)異常的病因病理變化2.1ens神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的改變ens神經(jīng)元的改變是慢傳輸便秘st的病因，同樣也是引起結(jié)腸癱瘓癥ps的重要因素。sjlund認(rèn)為它是便秘最有研究價(jià)值的病因3。腸腦有初級傳入神經(jīng)元、中間神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元3種功能性神經(jīng)元，它們之間的互相作用構(gòu)成了胃腸各種功能的根底，通過調(diào)節(jié)腸道的吸收分泌、血管緊張度和腸動(dòng)力來部分控制絕大部分的腸道功能。其中腸腦的中間神經(jīng)元的功能是將動(dòng)作電位形式傳來的感覺信息進(jìn)展整合，再以電流形

5、式傳給運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。這些神經(jīng)元形成的電流為蠕動(dòng)提供了基矗文獻(xiàn)報(bào)道4，5通過嗜銀染色，發(fā)現(xiàn)慢傳輸性便秘患者結(jié)腸壁神經(jīng)元和軸突染色不均勻,數(shù)目明顯減少,形態(tài)異常，神經(jīng)細(xì)胞核變異明顯。aiter6等研究發(fā)現(xiàn)，一部分病人結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少或缺失，而另一部分病人神經(jīng)節(jié)的數(shù)量雖然不少，但是發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)纖維紊亂、神經(jīng)軸突空泡形成、脂肪變性、水腫、非特異神經(jīng)絲退化等病理改變。rieann等7發(fā)現(xiàn)慢傳輸性便秘患者黏膜下神經(jīng)元的軸索發(fā)生空泡變性,神經(jīng)微絲和神經(jīng)微管數(shù)量減少,排列紊亂。shuten等8應(yīng)用免疫組化研究發(fā)現(xiàn)st患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)微絲明顯減少,病變可累及全結(jié)腸或部分結(jié)腸段,提示st結(jié)

6、腸肌間神經(jīng)叢的病理改變及神經(jīng)絲蛋白的堆積聚集和神經(jīng)間質(zhì)的增生是造成結(jié)腸動(dòng)力減弱的主要原因。n、vip是腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。vip的主要作用是刺激腸道分泌,松弛胃腸道平滑肌,介導(dǎo)胃腸蠕動(dòng)反射。rtesini等14使用抗vip和抗一氧化氮合酶(ns)抗體進(jìn)展免疫組化染色,檢測含有這兩種物質(zhì)的軸突數(shù)量,發(fā)現(xiàn)便秘患者肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)vip陽性的軸突數(shù)減少,而含ns的軸突增多。從理論上講st患者腸壁內(nèi)的vip應(yīng)該增多或者沒有改變,而研究中有出現(xiàn)與理論相矛盾的結(jié)果可能,說明st患者確實(shí)存在神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂,vip濃度降低也許會導(dǎo)致結(jié)腸出現(xiàn)過度的節(jié)段性蠕動(dòng),從而導(dǎo)致有效的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)減弱

7、。sjlund等15發(fā)現(xiàn)st升結(jié)腸和橫結(jié)腸肌間神經(jīng)叢內(nèi)vip增高外,還見橫結(jié)腸vip陽性神經(jīng)纖維密度增加。titar等16研究了n在st患者結(jié)腸中的作用,衡量離體肌條在應(yīng)用不同的自主神經(jīng)阻斷劑前后對電場刺激的反響。結(jié)果提示n神經(jīng)對st患者的結(jié)腸比對正常結(jié)腸的支配性更強(qiáng),認(rèn)為n介導(dǎo)的非腎上腺非膽堿能抑制性神經(jīng)的增加在st患者的結(jié)腸動(dòng)力紊亂中扮演了一個(gè)很重要的角色。3腸神經(jīng)系統(tǒng)與ajal間質(zhì)細(xì)胞的關(guān)系腸神經(jīng)元是干細(xì)胞因子sf的來源之一，而sf在i發(fā)育的整個(gè)過程中都是至關(guān)重要的。leeji等20發(fā)現(xiàn)st患者乙狀結(jié)腸全層i和pgp9.5陽性神經(jīng)元細(xì)胞密度均明顯減少,且兩者減少程度相平行。faussne

8、pellegrini等21發(fā)現(xiàn)神經(jīng)叢與i之間存在多種突觸小體；i與平滑肌細(xì)胞之間也形成了縫隙連接。進(jìn)一步準(zhǔn)確測量i與平滑肌及神經(jīng)之間連接的間隔 ，其間距僅為20n左右，但神經(jīng)肌肉之間連接的間隙很少在100n以內(nèi)，最近處也在50100n，證實(shí)i在腸神經(jīng)遞質(zhì)傳遞中起重要作用。4小結(jié)大量的文獻(xiàn)報(bào)道、實(shí)驗(yàn)研究及臨床理論資料證明，在重度的結(jié)腸慢傳輸便秘中，無論是結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少或缺失，或是有神經(jīng)纖維紊亂、神經(jīng)軸突空泡形成、脂肪變性、水腫、非特異神經(jīng)絲退化，結(jié)腸內(nèi)的平滑肌存在灶性肌纖維空泡形成或肌纖維消失、環(huán)肌纖維萎縮等病理改變，還是病變結(jié)腸段充氣、擴(kuò)張明顯,管壁菲薄透明,刺激(指叩)腸段均蠕動(dòng)

9、反響不啟動(dòng)或明顯蠕動(dòng)緩慢等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，都是不同程度的基于腸神經(jīng)系統(tǒng)ens人類另一個(gè)腦腸腦功能不同程度的喪失或是完全癱瘓，因此，我們把腸腦的癱瘓稱之為結(jié)腸癱瘓癥。醫(yī)學(xué)理論來源于臨床理論，而理論一旦產(chǎn)生，又為臨床理論效勞。結(jié)腸癱瘓癥的理論，是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理提出的，有著深沉的理論根底和臨床根據(jù)，為我們解決了重度結(jié)腸慢傳輸型便秘的一系列問題，也為我們診治重度結(jié)腸慢傳輸型便秘提供了寬廣的思路和方向。曹吉?jiǎng)捉淌谥赋?，這一概念的提出，有利于完善理論根據(jù),指導(dǎo)臨床理論,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系22。盡管我們已經(jīng)對結(jié)腸癱瘓癥的病因病理學(xué)進(jìn)展了深化細(xì)致的研究，尤其是結(jié)腸癱瘓癥的神經(jīng)病因?qū)W研究，已經(jīng)日臻完善。但是仍然存在一些問題，如：結(jié)腸癱瘓癥的病因非常復(fù)雜，往往多種病因同時(shí)存在，如：腸神經(jīng)系統(tǒng)與消化道激素共同作用于腸道平滑肌，導(dǎo)致一系列病理生理改變；腸道菌群失調(diào)引起腸道平滑肌失去正常的營養(yǎng)代謝，引起胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。同時(shí)，對于結(jié)腸癱瘓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面的問題，都需要我們進(jìn)一步研究