乙肝病毒感染者自我管理 2011新版

1、主講人：* 醫(yī)院 * 主任醫(yī)師乙肝病毒感染者我管理講座參考教材 本套講座PPT依據(jù)乙肝病毒感染者自我管理圖書編寫。 本套講座提綱僅供主講醫(yī)師參考，本次講座的觀點僅代表主講醫(yī)師個人觀點，聽眾若有疑問歡迎與有關醫(yī)師進一步探討。 第一部分 乙肝病毒感染意味著什么乙肝病毒感染的危害性乙肝病毒感染渠道乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染乙肝病毒攜帶者乙肝患者 乙肝病毒感染的危害性人體一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后，病毒很難消除，將影響一生。乙肝病毒感染是全球性的難題。15%-25%的乙肝病毒感染者最終將死于與乙肝病毒有關的肝硬化、肝癌，自然結(jié)局很嚴峻。我國每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌) 經(jīng)濟損失較大

2、，對個人和家庭而言負擔更是沉重。乙肝病毒感染渠道母嬰傳播輸血等血液傳播文身、共用注射器等生活密切接觸(如性生活) 以下途徑可能會傳染乙肝病毒以下途徑不會傳染乙肝病毒辦公室共用電腦一起吃飯擁抱握手乙肝不是遺傳病而是傳染病一項大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80.8% 的非專科醫(yī)生把乙肝看成遺傳?。灰话胍陨希?3.5%）的非?？漆t(yī)生不能完全正確回答乙肝的傳播途徑。醫(yī)生尚且認為乙肝是遺傳病，普通老百姓就可想而知了。我們要明確，乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病。乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染急性感染：感染乙肝病毒后在6個月內(nèi)將其清除。慢性感染：感染乙肝病毒，6個月后仍未將其清除。感染時的年齡是影響慢性化的

3、最主要原因，而免疫力的強弱是關鍵原因。肝硬化、肝癌是慢性感染嚴峻的結(jié)局。每個感染者都應努力阻止或者延緩這一結(jié)局的來臨。90%10%急性感染慢性感染乙肝病毒攜帶者乙肝患者，也不是完全意義上的健康人A乙肝病毒攜帶者雖然不是乙肝患者，但也不是完全意義上的健康人，仍應加強隨訪。遠期來看，乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。乙肝病毒攜帶者無臨床癥狀肝功能正?；蚧菊８闻K有炎癥病變肝功能明顯異常慢性乙肝患者有納差、疲乏、黃疸等臨床癥狀第二部分 何時需要治療關于“大三陽”“小三陽”的正誤觀點抗病毒治療的一般適應證乙肝假廣告的慣用伎倆乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應抗病毒治療體檢出乙肝表

4、面抗原陽性怎么辦乙肝表面抗原陽性查ALTALT正常ALT異常35歲以下35歲以上每隔3-個月查一次ALT和HBV DNA。每隔3-個月查ALT和HBV DNA，還要查超、甲胎蛋白，必要時做肝穿刺。請去感染科或肝病科查等指標，咨詢醫(yī)生是否需要抗病毒治療。年齡稍長的乙肝病毒表面抗原陽性者，應重視B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，把握抗病毒治療的時機，而不能完全憑借自我感受來判斷病情。關于“大三陽”“小三陽” 的正誤觀點錯誤正確“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕?！靶∪枴睕]有傳染性?！靶∪枴睕]什么不適感，“大三陽”不適感多一些。只要是“大三陽”就應該抗病毒治療。和肝穿刺檢查

5、是判斷病情輕重的重要指標，而不是血清標志物?！靶∪枴闭撸舢惓?，也有傳染性?！按笕枴闭呷绻⒏未┐虣z查都正常，只是攜帶者，暫時不需要抗病毒治療。“大三陽”與自我感覺往往沒太多關聯(lián)。抗病毒治療的一般適應證抗病毒適應證： e抗原陽性慢性乙肝，HBV DNA 10的 5次方拷貝/毫升 ；e 抗原陰性慢性乙肝，HBV DNA 10的4次方拷貝/ 毫升； 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 2正常值上限（ULN）；如果用干擾素治療，ALT應該10ULN，血清總膽紅素應2ULN；如ALT2ULN，但肝組織學檢查顯示Knodell HAI 組織學活動指數(shù)4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2 ?？共《局委煑l件不是一成不變

6、的那些達不到一般抗病毒治療條件者，如果其HBV DNA持續(xù) 陽性，并有以下情形之一者，也可考慮給予抗病毒治療。對ALTULN且年齡大于40歲者，也應考慮抗病毒治療。對ALT持續(xù)正常但年齡大于40歲者，應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果Knodell HAI 組織學活動指數(shù)4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應積極抗病毒治療 。 動態(tài)觀察，當發(fā)現(xiàn)疾病進展時（如脾臟增大），建議行肝活檢，必要時抗病毒治療。乙肝病毒攜帶者盲目追求 表面抗原轉(zhuǎn)陰浪費錢財符合抗病毒治療的慢性乙肝患者，經(jīng)過藥物治療,乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率也非常低。所以，無論是乙肝患者還是乙肝病毒攜帶者都不應盲目追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。定期隨訪（?。?/p>

7、打針吃藥（?。┮腋尾《緮y帶者乙肝假廣告的慣用伎倆國家星火計劃的轉(zhuǎn)陰工程全國肝病治療中心肝病治療學習班全國肝病專家大會診諾貝爾獎獲得者的觀點與我們的觀點不謀而合肝病假廣告打扮成各種模樣出現(xiàn)在乙肝病毒感染者面前。狐假虎威的假廣告 乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群肝硬化肝癌肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是肝細胞壞死基礎上纖維化，并形成假小葉。指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤。病毒性肝炎、飲酒、遺傳和代謝疾病、長期膽汁瘀積、肝臟淤血。其中，乙肝病毒感染為最主要因素。男性、40歲以上、飲酒、家族史、乙肝病毒感染等。并發(fā)癥名稱 定義高危因素乙肝病毒顆粒 示意圖 乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應抗

8、病毒治療免疫抑制劑停藥開始使用免疫抑制劑在使用免疫抑制前進行抗病毒治療12周抗病毒藥物停藥使用免疫抑制劑期間抗病毒治療若是乙肝患者，則停藥以抗病毒治老要求為準使用免疫抑制劑期間抗病毒治療說明哪些疾病會用到免疫抑制劑抗腫瘤治療紅斑狼瘡其他疾病器官移植后的抗排異反應抗風濕治療銀屑病第三部分 保護自己、保護家人不同年齡，保護重點不同疫苗接種乙肝病毒感染者就業(yè)事宜乙肝病毒感染者：年齡不同，保護重點不同絕大多數(shù)HBV感染者在年輕時處于免疫耐受期或者非活動期，無自覺癥狀，無需抗病毒治療。為了消除乙肝歧視，衛(wèi)生部已經(jīng)明確入學和就業(yè)不得檢查乙肝“兩對半”。入學就業(yè)階段戀愛婚育階段疫苗可以讓成人和新生兒都獲得顯

9、著的HBV阻斷效果。我國5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率已經(jīng)控制在1%以下?；橛A段如果需要抗病毒治療，需要選擇時機和藥物。人到中年35歲以上感染者，多處于乙肝病毒免疫清除期，要加強病情監(jiān)測。40歲以上感染者應6個月查一次肝功能，6個月查一次B超，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變。母親HBsAg為陽性的新生兒 乙肝疫苗第1針接種要求新生兒在出生24小時內(nèi)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，最好在12小時內(nèi)注射。兩針不要在同一部位注射。第2針和第3針分別在1個月后和6個月后進行。目前，國內(nèi)5歲以下兒童的乙肝表面抗原攜帶率已降至1%以下，證實了疫苗的有效性。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白注射疫苗后未產(chǎn)生抗體怎么辦不產(chǎn)生抗

10、體與以下原因有關：疫苗的劑量和純度免疫方案注射部位免疫力，如艾滋病導致免疫力低下，或者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病需要長期應用糖皮質(zhì)激素，都不易產(chǎn)生抗體隱匿性感染其他一般來講，即使HBsAb的滴度下降或測不出（陰性），也不必加強免疫。因為機體具有記憶反應，如再度接觸到乙肝病毒，能很快產(chǎn)生有效的抗體。只有艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌癥化療病人和骨髓或干細胞移植病人，才有加強免疫的必要。乙肝病毒感染者就業(yè)事宜國家人事部、勞動部和衛(wèi)生部已經(jīng)聯(lián)合發(fā)通知，明確規(guī)定就業(yè)體檢中不得強制進行乙肝檢查。凡因體檢發(fā)現(xiàn)的乙肝表面抗原陽性，不能作為不錄取或被辭退的理由。不過，為了保護他人，減少感染，相關法律也明確指

11、出乙肝病毒感染者不宜從事以下工作：幼托機構(gòu)的保育工作接觸血液的醫(yī)療工種軍人從事理發(fā)或修腳等有潛在皮膚破損的服務業(yè)工作新的法規(guī)說明未對乙肝病毒攜帶者從事食品加工工作做出限制。第四部分 隨訪和保護肝臟 乙肝病毒感染者隨訪的意義隨訪的內(nèi)容及頻率 -乙肝“兩對半” -肝功能檢查 -HBV DNA檢查 -B超檢查 -CT 和 MRI檢查 -肝穿刺活檢藥物性肝炎乙肝病毒感染者隨訪的意義早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變，防止病情惡化。 定期隨 訪，對自己負責任！乙肝病毒的感染情況并不是一成不變的。尋找抗病毒時機乙肝“兩對半”e系列s系列C系列HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBsAb是由HBsAg刺激

12、人體產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)標志著病人已具有抵抗乙肝病毒的能力。HBsAg是感染乙肝病毒的早期診斷指標之一， 不反映體內(nèi)現(xiàn)在是否還存在乙肝病毒，所以也不反映病人傳染性的強弱和預后的好壞。HBeAg陽性表示病人傳染性強，隨著病情的好轉(zhuǎn)，HBeAg陽性減弱并轉(zhuǎn)陰。HBeAb表示乙肝傳染性減弱，但出現(xiàn)HBeAb陽性并不說明病情已好轉(zhuǎn)，此時病人仍具有一定的傳染性。HBcAb是判斷急性乙肝的重要指標。隨訪頻率：乙肝病毒感染者只需關注e系列的變化，不必頻繁監(jiān)測。肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）反映急性肝細胞損傷以ALT最敏感判斷是否需要抗病毒治療的重要指標 天冬氨酸 轉(zhuǎn)氨酶 （AST）反映肝臟損傷程度以AST較

13、敏感隨訪頻率：3-6個月。HBV DNA檢測HBV DNA 是病毒復制的直接指標。檢測目的：了解乙肝的傳染性。作為是否需要抗病毒治療的重要指標。估計疾病的預后。對于正在抗病毒治療的患者，HBV DNA檢測還可以判斷抗病毒治療的效果以及監(jiān)測是否發(fā)生耐藥。隨訪頻率：3-6個月何為HBV DNA 不可測HBV DNA不可測指乙肝病毒基因載量低于300拷貝/毫升。由于實驗室設備和試劑敏感度有差異，有的醫(yī)院的參考指標為1000拷貝/毫升或者500拷貝/毫升。進口試劑敏感度高于國產(chǎn)試劑。同一醫(yī)院的不同次檢查結(jié)果參考意義大于不同醫(yī)院的對比結(jié)果。B超檢查乙肝病毒感染者做B超檢查是為了了解肝、脾的形態(tài)學變化與門

14、靜脈內(nèi)徑寬度及有無肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝臟實質(zhì)性腫瘤、脾腫大等，以決定治療方案。B超是一種無創(chuàng)傷性的診斷手段，接受此項檢查恐懼程度比較低，也可以發(fā)現(xiàn)較為嚴重并發(fā)癥。隨訪頻率：3-6個月。CT 和 MRI檢查如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，為明確性質(zhì)，是肝硬化結(jié)節(jié)，還是肝癌結(jié)節(jié)，應行電子計算機體層成像（CT）和磁共振（MRI）檢查。CT的特點：能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血、壞死等。MRI的特點：顯示假包膜、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、肝癌的邊緣和血管的侵犯以及辨別肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)優(yōu)于CT檢查。肝穿刺活檢 肝穿刺通常是使用一種特制的穿刺細針，穿入肝臟并在肝臟停留約1秒鐘，利用

15、負壓吸引的原理，吸取少許肝組織，在顯微鏡下直接觀察肝組織的病變情況。 肝穿刺又稱肝活組織檢查，主要適用于慢性肝炎的診斷。醫(yī)生能直接了解病人肝臟病變的嚴重程度，同時還可通過組織化學方法檢測肝細胞中病毒分布及肝組織纖維化情況，指導用藥，預測用藥效果及判斷病情發(fā)展趨勢。如長期出現(xiàn)原因不明的輕度黃疸，或轉(zhuǎn)氨酶不正常，都必須經(jīng)過肝穿刺檢查才能明確診斷。 40歲以上的感染者，必要時應進行肝穿刺活檢，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟組織學病變。藥物性肝炎如大黃、黃藥子、黃芩、蒼耳子、野百合、天花粉、馬兜鈴、貫眾、艾葉、芫花等。抗生素保健品其他藥物一些成分未明的保健品，其中可能添加了一些西藥?？菇Y(jié)核藥物 中草藥抗精神病藥物、免疫抑制劑