2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷急救-有各種傷

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第一頁，共七十三頁。第十七章 創(chuàng)傷急救包頭第八醫(yī)院 李智慧第二頁，共七十三頁。 概 論創(chuàng)傷Trauma是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。 還有一種運動傷-體育運動過程中發(fā)生的傷害。也是有物理、機(jī)械因素的)在體育運動中，造成人體組織或器官在解剖上的破壞或生理上的紊亂 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑植繕?gòu)成。第三頁，共七十三頁。第四頁，共七十三頁。第五頁，共七十三頁。第六頁，共七十三頁。第七頁，共七十三頁。第八頁，共七十三頁。第九頁，共七十三頁。第十頁，共七十三頁。第十一頁，共七十三頁。第十二頁，共七十三頁。第十三頁

2、，共七十三頁。第十四頁，共七十三頁。第十五頁，共七十三頁。第一節(jié) 創(chuàng)傷院前急救 院前急救prehospital emergency是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時間現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運transport中的救治第十六頁，共七十三頁。一、院前評分 一創(chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù)trauma index, TI主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計測算的分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分530即為TI值。TI值：59分為輕傷; 1016分為中度傷；17分為重傷。現(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。第十七頁，共七十三頁。創(chuàng)傷指數(shù)第十八頁，共七十三頁。 二CRMAS評分法 C

3、RMAS評分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運動、語言為評判標(biāo)準(zhǔn)的評分方法。每項評分內(nèi)容分為02三個分值，將五項的分值相加即為傷員的CRAMS得分。總分910為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷。第十九頁，共七十三頁。CRMAS評分法第二十頁，共七十三頁。三創(chuàng)傷評分trauma scoring 1昏迷評分 GSC評分1415為5分，1113為4分，8 10為3分，57為2分，34為1分 2呼吸頻率次/分 2024為4分，2535為3分，35為2分，90mmHg為4分，7089mmHg為3分，5069mmHg為2分，049mmHg為1分，無脈搏為0分。 5毛細(xì)血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無

4、為0分。第二十一頁，共七十三頁。 二、院前分揀 分揀傷員時要識別有生命危險但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運。搶救中應(yīng)采用批量傷員分揀法。 1危重傷 適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記。需立即進(jìn)行創(chuàng)傷根本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運相關(guān)醫(yī)院 2重傷 傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記 3輕傷 所有輕傷，用綠色標(biāo)記 4瀕死傷 搶救費時而又困難，救治效果差，生存時機(jī)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記第二十二頁，共七十三頁。批量傷員現(xiàn)場分揀步驟第二十三頁，共七十三頁。 二、創(chuàng)傷根本生命支持 創(chuàng)傷根本生命支持basic trauma life support，BTL

5、S主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運。 一現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 二止血 1指壓法 2加壓包扎止血法 3填塞止血法第二十四頁，共七十三頁。 4止血帶法第二十五頁，共七十三頁。三包扎法 包扎的目的是保護(hù)傷口，減少污染，固定輔料和協(xié)助止血。 1繃帶包扎法 2三角巾包扎法 3便捷材料包扎第二十六頁，共七十三頁。環(huán)形繃帶包扎法螺旋形繃帶包扎法第二十七頁，共七十三頁。“8字形繃帶包扎法 回返繃帶包扎法第二十八頁，共七十三頁。 三角巾頭頂部包扎法第二十九頁，共七十三頁。三角巾面部包扎法第三十頁，共七十三頁。腹部內(nèi)臟脫出包扎法三角巾腹部包扎法第三十一頁，共七十三頁。三角巾上肢包扎法第三十二頁，共七十三頁。 三角巾

6、手足包扎法第三十三頁，共七十三頁。四固定術(shù) 1固定原那么 2固定目的 3固定材料 4固定方法第三十四頁，共七十三頁。第三十五頁，共七十三頁。第三十六頁，共七十三頁。第三十七頁，共七十三頁。小腿骨折臨時固定法第三十八頁，共七十三頁。五搬運 1. 搬運目的 2. 急救人員應(yīng)考慮的因素 3. 轉(zhuǎn)運傷員的本卷須知 4. 徒手搬運方法 5. 器械搬運及各部位損傷搬運法第三十九頁，共七十三頁。第四十頁，共七十三頁。第四十一頁，共七十三頁。第二節(jié) 特殊創(chuàng)傷急救 一、多發(fā)傷急救 一多發(fā)傷的定義 在同一機(jī)械致傷因素直接、間接暴力，混合性暴力作用下機(jī)體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損

7、傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。第四十二頁，共七十三頁。特殊創(chuàng)傷急救 二多發(fā)傷的特點 1損傷機(jī)制復(fù)雜 2傷情重、變化快 3生理紊亂嚴(yán)重 4診斷困難，易漏診、誤診 5處理順序與原那么的矛盾 6并發(fā)癥多第四十三頁，共七十三頁。第四十四頁，共七十三頁。第四十五頁，共七十三頁。特殊創(chuàng)傷急救 三臨床診斷 1簡要詢問病史，了解傷情。 2監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷。 3按照“CRASH PLAN順序檢查，以免漏診。其含義為 : C心臟cardiac、R呼吸respiration、 A腹部abdomen、 S脊柱spine、H頭部head、 P骨盆pelvic、L四肢limb、 A動脈arterie

8、s、N神經(jīng)nerves第四十六頁，共七十三頁。特殊創(chuàng)傷急救4輔助檢查1穿刺：簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、平安，準(zhǔn)確率達(dá) 90，可反復(fù)進(jìn)行，為胸腹創(chuàng)傷首選方法2腹腔灌洗3X線：為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法4B超：在床邊進(jìn)行，主要用于胸腹部創(chuàng)傷。5CT：實質(zhì)性臟器損傷可以定性，顱腦、胸腹 創(chuàng)傷意義較大。6MRI：主要用于腦和脊髓傷。7血管造影8內(nèi)鏡技術(shù)第四十七頁，共七十三頁。四救治原那么 1. 生命支持 在急診搶救室對多發(fā)傷員首先進(jìn)行生命支持 1呼吸道管理：急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢 2心肺復(fù)蘇：對多發(fā)傷患者如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸心臟擠壓 3抗休克治療

9、：多發(fā)傷患者大多伴有低血容量性休克第四十八頁，共七十三頁。四救治原那么 2. 急救 多發(fā)傷治療與診斷同時進(jìn)行，嚴(yán)重多發(fā)傷威脅最者生命的主要是失血和顱腦損傷1以顱腦損傷為主的患者那么應(yīng)首先輸入甘露醇溶液降低顱壓，然后再進(jìn)行各項檢查；2以失血為主的患者，如實質(zhì)性臟器破裂：血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要立即快速補液；3各部位的創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情的需要從整體的觀點制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測與支持，切不可將各部位的損傷孤立第四十九頁，共七十三頁。4多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷患者具有兩個以上需要手術(shù)的部位時，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原那么是在充

10、分復(fù)蘇的前提下，用最簡單的手術(shù)方式，最快的速度修補損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)、降低手術(shù)危險性，挽救傷員生命1顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕的原那么進(jìn)行處理。2胸腹聯(lián)合傷：可同臺分組行開胸及剖腹探查術(shù)3腹部傷伴有臟器傷：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位損傷。4四肢骨折：開放傷可急診手術(shù)5多發(fā)性骨折：應(yīng)爭取時間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)第五十頁，共七十三頁。5.損傷控制外科 (damage control surgery DCS) 定義： 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在防止由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、防止“死亡

11、三聯(lián)征體溫不升、酸中毒和凝血障礙 出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。第五十一頁，共七十三頁。5.損傷控制外科 (damage control surgery DCS) 損傷控制手術(shù)分為三個階段： 1救命手術(shù)：包括3個方面： 控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效的方法； 控制污染：快速修補、殘斷封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等； 防止進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單。 2ICU復(fù)蘇：包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒及

12、全面體檢防止漏診。 3確定性再手術(shù)：包括取出填塞、全面探查、解剖重建第五十二頁，共七十三頁。6營養(yǎng)支持 消化道功能正常者，以進(jìn)食為主；昏迷患者或不能進(jìn)食的患者，可用鼻飼或造瘺；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期腸外營養(yǎng) 第五十三頁，共七十三頁。7預(yù)防感染 1徹底清創(chuàng)：對于開放性創(chuàng)口，關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，這是任何抗生素都無法替代的。清創(chuàng)應(yīng)徹底去除異物及壞死組織，逐層縫合，消滅死腔，較深的創(chuàng)口應(yīng)留置引流管。2預(yù)防院內(nèi)感染：多發(fā)傷患者留置的導(dǎo)管比較多，如導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、氣管插管等，應(yīng)注意定期消毒、無菌操作，完善消毒隔離制度，增強醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念。3對于多發(fā)傷患者，可先采用經(jīng)驗性用藥，選用

13、廣譜強效抗生素，然后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇針對性的抗生素。第五十四頁，共七十三頁。二、復(fù)合傷急救 一復(fù)合傷的定義 復(fù)合傷combined injuries是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起死亡的重要原因。常見的原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴(yán)重核事故等各種意外事故。臨床上依據(jù)其主要損傷的特征來命名，如創(chuàng)傷復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷等第五十五頁，共七十三頁。二、復(fù)合傷急救二復(fù)合傷的特點創(chuàng)傷復(fù)合傷的根本特點是有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、開展中起著主導(dǎo)作用 主要致死原因：要害部位大出血

14、；休克失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引起的休克；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能障礙等 第五十六頁，共七十三頁。二、復(fù)合傷急救三臨床特征及診斷1致傷因素 有兩種以上致傷因素受傷史2創(chuàng)面或傷口 能間接地推測可能發(fā)生的傷情，如燒傷、 沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內(nèi)臟損傷多較重3病癥與體征 臨床根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應(yīng)的病癥4全身性反響 可有不同程度的休克，嚴(yán)重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早5實驗室檢查及影像學(xué)檢查 有助于確診，如各項化驗、X線、超聲及CT檢查等，根據(jù)病情需要適中選擇 第五十七頁，共七十三頁。二、復(fù)合傷急救四救治原那么1迅速

15、而平安地使傷員離開現(xiàn)場2. 保持呼吸道通暢3心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇4其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷的處理原那么5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶第五十八頁，共七十三頁。二、復(fù)合傷急救6. 放射性損傷盡早給予抗放射性藥物，如胱胺、巰乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時還可與其它促進(jìn)造血再生藥物合用盡早消滅創(chuàng)面或傷口，尤其是去除放射性的污染創(chuàng)面，應(yīng)注意先將傷口覆蓋，以防止帶有放射性物質(zhì)的洗液進(jìn)入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水反復(fù)沖洗。對于難以沖洗的創(chuàng)口，可采用清創(chuàng)術(shù)來消除污染，一般需作延遲縫合 第五十九頁，共七十三頁。三、特殊復(fù)合傷一燒傷復(fù)合傷二化學(xué)性復(fù)合傷三放

16、射性復(fù)合傷第六十頁，共七十三頁。一燒傷復(fù)合傷1臨床特點 1全身情況差，病癥多樣化2肺功能不全：合并沖擊傷時，患者可覺胸悶、憋氣，有時很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先緩慢，4050次/分，持續(xù)23小時，而后加快至200次/分，并可出現(xiàn)心律失常。3易發(fā)生腎功能衰竭：合并沖擊傷時，即使燒傷不太嚴(yán)重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿，血尿素持續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。第六十一頁，共七十三頁。一燒傷復(fù)合傷 燒傷復(fù)合傷的處理原那么：及早、全面診斷復(fù)合傷的部位、類型、程度；對危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇的同時，應(yīng)優(yōu)先處理不危及生命或肢體存活的復(fù)合傷待燒傷休克根本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)

17、行處理 第六十二頁，共七十三頁。二化學(xué)性復(fù)合傷臨床特點1毒劑中毒合并創(chuàng)傷時，中毒程度明顯加重。合并其他損傷時可使毒劑的致死劑量減少到未受傷時的1/151/10。2 創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經(jīng)性毒劑染毒傷口，一般無特殊感覺，傷口及其周圍組織的改變也不明顯芥子氣染毒傷口后局部出現(xiàn)明顯的炎癥反響，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛劇烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣染毒傷口后疼痛較重，出血較多，23小時后迅速發(fā)生水腫 第六十三頁，共七十三頁。二化學(xué)性復(fù)合傷 診斷1中毒史：根據(jù)患者受傷時所處環(huán)境，可大致做出推斷2查體：根據(jù)上述各種毒劑染毒

18、傷口的局部特點，并注意患者衣服、傷口和繃帶上的毒劑斑點，結(jié)合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診斷。3實驗室檢查：根據(jù)上述初步檢查結(jié)果做有關(guān)毒劑中毒的實驗室檢查。如神經(jīng)性毒劑中毒時可檢驗血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時尿液檢查常有砷出現(xiàn)等。4毒劑檢驗：從傷口分泌物中取樣做毒劑鑒定，可準(zhǔn)確判斷染毒種類 第六十四頁，共七十三頁。二化學(xué)性復(fù)合傷處理1如傷口位于四肢，急救時應(yīng)及時使用止血帶，以減少毒前吸收。2及時清洗剩余毒物。3如全身情況允許，應(yīng)及時做清刨處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉染毒和急救人員染毒。4各種創(chuàng)傷處理原那么與單純傷根本相同 第六十五頁，共七十三頁。三放射性復(fù)

19、合傷 臨床特點1休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較其它損傷為重，一般放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。2感染發(fā)生率高：復(fù)合傷時患者發(fā)生全身感染的概率明顯高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。3造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害：復(fù)合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)的骨髓破壞更為嚴(yán)重，并且出現(xiàn)時間較早。4創(chuàng)傷愈合過程延緩：通常中度以下的復(fù)合傷對創(chuàng)傷愈合的影響第六十六頁，共七十三頁。三放射性復(fù)合傷 診 斷1有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式的放射源。2臨床表現(xiàn)為難以解釋病因的休克、感染、造血功能損害等。3放射檢測裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在。 第六十七頁，共七十三頁。三放射性復(fù)合傷 處 理1現(xiàn)場緊急救護(hù)：從事故現(xiàn)場搶救患者，關(guān)閉輻射區(qū)，聯(lián)系電話 報告防護(hù)組及救援中心。2污染傷口處理：現(xiàn)場急救，可用大量清水清洗污染傷口，傷口上方扎一止血帶，減少出血量。傷口根據(jù)放射性核素種類，以0.1二乙烯三胺五乙酸沖洗，或用生理鹽水沖洗。經(jīng)探測儀說明污染已不明顯時，方可進(jìn)行手術(shù)切除污染傷口，切除組織作監(jiān)測計數(shù)或放化分析、放射自顯影，記錄污染核素類型。3自救互救及初步醫(yī)療救護(hù)措施：迅速脫離放射沾染區(qū)；局部洗消皮