?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評估細(xì)則（一級醫(yī)院）

1、?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評估細(xì)則（一級醫(yī)院）評估項目評估要素分值評估方法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。51.現(xiàn)場查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理、潔污區(qū)域不分各扣2 分2.手術(shù)室設(shè)護(hù)士長，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。32.場詢問和查閱有關(guān)資料2.未設(shè)護(hù)士長扣2分；護(hù)士長學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不符合每項扣0.5分3.手術(shù)室應(yīng)完成護(hù)理部年度工作要求，并就科室重大事項和不良事件及時向護(hù)理部報告。13.現(xiàn)場詢問及查資料3.無相關(guān)資料扣 0.5分4.手術(shù)室有明確的

2、年度工作計劃和目標(biāo)，各類計劃能在手術(shù)室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實。44.查資料4.無手術(shù)室的年度工作計劃不得分；目標(biāo)不明確，有計劃無實際實施過程記錄扣 0.5分5.手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士條例，護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺之比至少達(dá)到1：2-3。55.現(xiàn)場查看資料5.護(hù)士配備不足扣1分6.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。56.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料6.一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣3分7.實行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及夜班準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案。（培訓(xùn)計劃、理論考核、操作考核）27.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料7.無相關(guān)制度扣1分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分；一人不符合夜班準(zhǔn)入扣1分，無培訓(xùn)考核扣0.5分8.有完善的各類各級崗位職責(zé)

3、,相關(guān)人員掌握并依職責(zé)開展工作。38.現(xiàn)場詢問及查資料，抽查至少2名護(hù)理人員詢問其相應(yīng)的工作職責(zé)8.各類各級崗位職責(zé)缺一項扣0.5分；職責(zé)與實際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分9.有護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急預(yù)案。19.現(xiàn)場詢問及查資料9.無應(yīng)急預(yù)案扣 1 分10.有針對科室特點的人員培訓(xùn)計劃,培訓(xùn)層次明確合理。按要求完成醫(yī)院的培訓(xùn)計劃。410.查資料10.各級別護(hù)士的培訓(xùn)計劃和實施記錄缺一項扣 0.5分規(guī)章制度及工作指引建立完善的各項規(guī)章制度手術(shù)室核心工作制度：人員進(jìn)出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；物品清點制度；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度等

4、；根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善其他相關(guān)的手術(shù)室工作制度；有停水停電、火災(zāi)地震臺風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；建立急診綠色通道。12檢查資料及現(xiàn)場提問1-2名護(hù)理人員對核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案（抽查1-2項）的掌握情況缺一項核心制度及應(yīng)急預(yù)案扣1 分；。制度與實際不符1分，一人不掌握扣0.5分專科護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評估：病人交接、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及患者核對；術(shù)中環(huán)境維持及術(shù)中配合護(hù)理質(zhì)量；手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷；術(shù)后評估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場抽查及查閱有關(guān)記錄1.一個環(huán)節(jié)不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士

5、工作質(zhì)量評估：外科刷手質(zhì)量；器械臺準(zhǔn)備質(zhì)量；術(shù)中配合質(zhì)量；術(shù)后器械物品處理質(zhì)量等。52.現(xiàn)場抽查2.一項不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評估：急救設(shè)備、藥品、物品，急救知識與技能。53.現(xiàn)場檢查，查考護(hù)理人員的急救知識與技能3.一項不合格扣0.5 分4.各項工作流程合理。54.現(xiàn)場檢查：包括器械護(hù)士工作流程、巡回護(hù)士工作流程、接送病人工作流程、器械處理流程等4.一項流程不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，存在安全隱患扣扣2 分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全 有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯。21.現(xiàn)場查看或提問1.無制度或流程指引扣 1分未實施或落

6、實不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確 建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施。22.現(xiàn)場查看或提問2.無制度或流程指引扣 1分未實施或落實不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全 根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。23.現(xiàn)場查看或提問3.無制度或流程指引扣 1分未實施或落實不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥 建立手術(shù)中安全用藥制度，并嚴(yán)格實施。14.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料4.無制度或流程指引扣 1分未實施或落實不到位扣0.5分5.建立并實施手術(shù)物品清點制度，物品清點方法正確。25.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料5.無制度或流程指引扣

7、1分未實施或落實不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理 加強手術(shù)安全管理，防止患者墜床，管道脫落，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。16.現(xiàn)場查看6.一項不合理扣0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫建立防低體溫指引，并對護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場查看、抽查7.無指引扣0.5分；未培訓(xùn)或操作不正確扣 0.5分8.手術(shù)植入物安全 植入物使用符合國家消毒規(guī)范要求，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場檢查、提問8.一處不合理扣 0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全 建立及實施職業(yè)安全及防護(hù)制度，提供足

8、夠的個人防護(hù)用具，并對工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。29.現(xiàn)場檢查9.無工作制度或防護(hù)設(shè)備不得分；未培訓(xùn)扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣 0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運安全 病人的轉(zhuǎn)運與交接符合規(guī)范要求，做好轉(zhuǎn)運前的評估與應(yīng)急準(zhǔn)備，選擇合適的轉(zhuǎn)運工具與方式110.現(xiàn)場檢查10.一項不合格扣 0.5分醫(yī)院感染與預(yù)防控制1.有制定針對手術(shù)室特點的醫(yī)院感染管理制度及相關(guān)的工作指引，包括一般手術(shù)器械的處理指引、特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理指引、特殊感染手術(shù)工作指引、外來器械處理指引等，工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求并嚴(yán)格實施。21.現(xiàn)場核查資料及現(xiàn)場查看執(zhí)行情況1.資料一項不合要求扣0

9、.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣 0.5分2.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無菌要求，存儲符合規(guī)范要求,術(shù)后器械物品處理符合規(guī)范要求一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；使用無菌物品和器械前，應(yīng)確認(rèn)所使用的器械物品是否處于滅菌有效狀態(tài)；進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；使用后的手術(shù)器械物品處理符合規(guī)范要求，重點監(jiān)測特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌的器械處理流程；外來器械處理符合規(guī)范要求；緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備與滅菌流程符合規(guī)范要求。果監(jiān)測、責(zé)任人等等及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷52.現(xiàn)場查看工作

10、流程、查看滅菌效果監(jiān)測本2.一項不符合扣0.5分3.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。23.查看刷手間設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作3.一處達(dá)不到要求扣 0.5分；一人次不規(guī)范扣 0.5分4.特殊感染手術(shù)安排與處理符合要求 手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。 14.查看手術(shù)通知單,現(xiàn)場查看個人防護(hù)及隔離措施,提問至少2名醫(yī)務(wù)人員對特殊感染手術(shù)的安排與處理流程4.擇期手術(shù)通知單未注明感染情況扣 0.5分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未按要求采取隔離措施者不得分；1人回答不正確扣 0.5分；個人防護(hù)不符合要求扣0.5分5.環(huán)境管理：手術(shù)間的溫濕度符合要求,環(huán)境的清潔消毒符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)（如設(shè)有潔凈手術(shù)部，其管理、質(zhì)量評價及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求），不同區(qū)域的清潔工具有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。35.現(xiàn)場檢查5.一項不合要求扣 0.5分6.按醫(yī)院感染管理辦法要求微生物學(xué)監(jiān)測，有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不合格情況有處理措施及記錄。26.查看手術(shù)室各種監(jiān)測資料；現(xiàn)場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等6.一項不合要求扣 0.5分7.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)