加強管理 促進抗菌藥物合理應用

1、 加強管理 促進抗菌素合理使用 重慶市第五人民醫(yī)院 余蓮 二00四年十二月二十八日抗菌藥是國內耗量最大的藥物1996 長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998 全球抗感染藥銷售400億美元 抗生素250260億 抗病毒藥55億56億 抗真菌藥4042億國內藥廠 抗菌藥生產量需求。 不 協(xié) 調藥費增長GDP增長抗菌藥比例2840%文明國家新、貴品種居多合理用藥推薦 不合理用藥現(xiàn)象嚴重抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例最大。住院患者79應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14 。 據(jù)中國藥學會抗生素專業(yè)委員會最近發(fā)布的一項為期兩年的調查顯示，金黃色葡萄球菌的耐藥率超過90%，陰

2、溝腸桿菌對頭孢唑啉的耐藥率達100%，常見病原菌對環(huán)丙沙星的耐藥率已達50%左右；腸桿菌屬細菌對派拉西林、頭孢派酮、慶大霉素耐藥率提高，頭孢唑啉耐藥率高達95%，不動桿菌屬對三代頭孢的耐藥率也不容樂觀。專家認為，細菌耐藥率高與長期、大量不合理應用抗菌藥物有直接關系。 目前國內住院患者的抗生素使用率達80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠高于30% 的國際平均水平。 細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌 重慶和西南地區(qū)2004年三季度抗

3、菌素使用情況重慶市：1.37億。占藥品費用33.82%。西南地區(qū)：3.08億。占藥品費用32.83% 濫 用 誤 區(qū)抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個人老經(jīng)驗就是真理 影 響 因 素缺乏針對藥物應用的指導醫(yī)療機構與醫(yī)務人員臨床藥師作用未得到充分發(fā)揮藥品生產、流通環(huán)節(jié)病人因素與社會環(huán)境因素 是多因素聯(lián)合作用的結果 后 果治療失敗、延誤治療不良反應、藥源性疾病細菌耐藥、菌群失調增加負擔、浪費資源 抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基

4、于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 合 理 用藥 “要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)內為最低廉” 安全、有效、經(jīng)濟抗菌素藥物臨床應用指導原則中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布抗菌素藥物臨床應用指導原則2004年9月11日發(fā)布指導原則共分四部分一、抗菌藥物臨床應用的基本原則二、抗菌藥物臨床應用的管理三、各類抗菌藥物的適應證和注意事項四、各類細菌性感染的治療原則及病原治療 指導原則前言中指出： 為加強對抗菌藥物臨床應用的管理，本指導原則

5、對抗菌藥物應用中的管理也提出了要求，應當遵循。一、抗菌藥物實行分級管理二、病原微生物檢測三、管理與督查一、抗菌藥物實行分級管理 各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 （一）分級原則及分級管理辦 法1非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 （一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、

6、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 （嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療 ） 患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。 3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家

7、會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 1.非限制使用：經(jīng)臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，藥品單價在15元以下的抗菌藥物。2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品單價在50元以上。二、病原微生物檢測 三級醫(yī)院必須

8、建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。 二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查1各級醫(yī)療機構必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)指導原則結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。 2各地醫(yī)療機構應按照醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、軍隊

9、醫(yī)療機構應按照軍隊醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作；依據(jù)指導原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查以及本機構細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。3加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。 法規(guī)的制定僅僅是第一步，其后必須加強兩方面的內容，即法規(guī)實施細則和實施檢查細則。 如何貫徹1、成立專家小組，制定實施細則。2、抗菌藥物分級管理宣傳，落實

10、。3、健全微生物檢測常規(guī)，積累資料。4、臨床藥學為臨床服務。5、納入綜合質量考核體系。1、成立專家小組，制定實施細則內容包括：1）、醫(yī)院抗菌素具體分級方案2）、醫(yī)院預防性使用抗菌素指南2、抗菌藥物分級管理宣傳，落實 全社會大力宣傳，深入人心。3、健全微生物檢測常規(guī)，積累資料診斷為細菌性感染者，方有指征應 用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類 及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌 藥物檢驗科每月向全院發(fā)布各病區(qū)致病菌分布及藥敏統(tǒng)計資料。4、臨床藥學為臨床服務藥事委員會每季度開會討論抗菌藥物應用的品種，根據(jù)使用情況對抗菌藥物的類別進行調整，并暫停使用已產生嚴重耐藥性的藥物。5、納入綜合質量考核體系醫(yī)院對科室及醫(yī)師進行質量考核，內容包括：1)、科室藥品收入所占科室總收入的比例2)、科室藥品收入中抗菌藥物所占比例3)、