醫(yī)療質(zhì)量管理專題方案及綜合措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總則第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目日勺：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫 徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”日勺服務(wù)宗旨，通過(guò)科學(xué)日勺質(zhì)量管理， 提高醫(yī)院日勺服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)日勺工作秩 序，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供應(yīng)，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療 糾紛，杜絕醫(yī)療事故日勺發(fā)生，防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員日勺抗風(fēng)險(xiǎn) 能力，增進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目日勺：逐漸履行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù) 明確職責(zé)權(quán)限互相制約，協(xié)調(diào)與增進(jìn)日勺質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院日勺醫(yī)療 質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、原則化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量 及效率。通過(guò)全

2、面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院 水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。第三條醫(yī)院日勺質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管 理工作日勺綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息） 發(fā)揮作用日勺集中體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理日勺有機(jī)構(gòu)成部分。第四條 醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理日勺核心是醫(yī)療質(zhì) 量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室日勺出發(fā)點(diǎn)和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作日勺重要保證，必須人人都接受 質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)秀質(zhì)量為人民服務(wù)。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、

3、護(hù)理部及重要臨床、醫(yī)技、藥劑科 室主任構(gòu)成；負(fù)責(zé)制定，修改全院日勺醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理 目日勺及質(zhì)量考核原則，制定適合我院日勺醫(yī)療工作制度，診斷護(hù)理技術(shù) 操作規(guī)程、流程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案日勺質(zhì)量實(shí)行全面 管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防備與解決預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì) 量管理獎(jiǎng)懲措施，貫徹獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人構(gòu)成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室日勺醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。各科室要建立健全多種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對(duì)多種質(zhì) 量指標(biāo)做好登記、收集、記錄，定期分析評(píng)價(jià)、考核上報(bào)。第七條健

4、全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成 立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作； 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本 部門范疇內(nèi)日勺各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室日勺醫(yī)、 護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指引、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室 醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。第八條考核內(nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù) 理、醫(yī)技、藥物、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量狀況進(jìn)行交叉 檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改善意見(jiàn)及措施。二、各職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度及診斷護(hù)理

5、常規(guī)日勺執(zhí)行狀況，上級(jí)醫(yī)師查房指引 能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門管理 范疇內(nèi)日勺工作完畢狀況及存在問(wèn)題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議； 接待患者來(lái)訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)日勺缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行 調(diào)查、解決。三、分管院長(zhǎng)組織職能部門和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢 查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工 作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類人員診斷技術(shù) 操作常規(guī)日勺執(zhí)行狀況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、改善、提高；按照 第五章日勺質(zhì)量原則開(kāi)展常常性質(zhì)量檢查，分析本科室日勺質(zhì)量管理問(wèn) 題，將上述工作狀況上報(bào)各職能部門。第九條建立質(zhì)量管理

6、效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制：一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，擬定醫(yī)療 質(zhì)量應(yīng)改善日勺事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改善措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和 科室當(dāng)月日勺質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)有關(guān)職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科 室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，定期或不定期組織各科室進(jìn)行交叉評(píng)價(jià) 檢查，將檢查考核成果、及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各 科室質(zhì)控小組根據(jù)整治建議制定整治措施追蹤整治效果，并返報(bào)有關(guān) 職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會(huì)上 及質(zhì)量管理例會(huì)通報(bào)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每1-2個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)量管理例會(huì)，研 究、分析、解決質(zhì)控檢查中發(fā)

7、現(xiàn)日勺有關(guān)問(wèn)題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效 果日勺合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性日勺整治計(jì)劃及措 施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院發(fā)布質(zhì)量管理日勺成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量日勺新動(dòng)態(tài)、 表?yè)P(yáng)好人好事、反饋存在問(wèn)題日勺整治措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞， 推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章建立、健全規(guī)章制度第十條醫(yī)院不斷建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各部門、各科室認(rèn) 真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容日勺各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類 人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行多種診斷護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級(jí)醫(yī)療 質(zhì)控小組均有責(zé)任對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度日勺執(zhí)行狀況日勺檢查督促。 各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立多種有關(guān)記錄本備查(如病例討論記錄本、 交接班

8、記錄本等)，對(duì)于制度執(zhí)行不合格日勺科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月 1%日勺獎(jiǎng)金。第十一條重點(diǎn)對(duì)如下核心制度日勺執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:首診責(zé) 任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度危重、疑難、死亡病例討論制度 會(huì)診制度危急重癥患者急救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論及 手術(shù)審批制度分級(jí)護(hù)理制度核對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范及管 理制度(11)交接班制度(12)臨床用血審核制度(13)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估制度(14)合 理用藥監(jiān)督制度(15)醫(yī)生外出會(huì)診制度(16)醫(yī)療信息公示制度傳染病 登記報(bào)告制度(18)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(19)醫(yī)囑制度(加)醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告 制度等。第四章 增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練第十二條 實(shí)行執(zhí)

9、業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī) 定日勺范疇執(zhí)業(yè)。第十三條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療 質(zhì)量教育、培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參與 并簽到，無(wú)端不參與學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。并納入專業(yè)技 術(shù)人員考核內(nèi)容。第十四條 對(duì)新分派來(lái)日勺醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生 法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi) 容，經(jīng)考試合格后方可上崗，對(duì)不合格者不予以上崗；對(duì)住院醫(yī)師進(jìn) 行嚴(yán)格日勺規(guī)范化培訓(xùn)；對(duì)高年資日勺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展 日勺需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對(duì)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年派出參與國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交 流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班1次，更新知識(shí)，跟蹤國(guó)內(nèi)外日勺新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)， 加強(qiáng)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員日勺繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第十五條各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科日勺醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對(duì)違背醫(yī)療衛(wèi) 生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程日勺人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。第十六條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三 基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。把“三基、“三 嚴(yán)”日勺作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理日勺始終。以“三基” 考核為重點(diǎn)，每年對(duì)45歲如下日勺醫(yī)務(wù)人