外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制和治療

1、外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制和治療【摘要】目的討論外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTIH)的發(fā)病機(jī)制，為其臨床治療提供根據(jù)。方法回憶性分析我院2022年1月2022年12月收治的3758例顱腦外傷中，通過臨床觀察和T確診286例DTIH病例。通過臨床治療后觀察其轉(zhuǎn)歸。結(jié)果286例DTIH中，顱腦外傷后624h內(nèi)出現(xiàn)者160例(55.9)；2472h內(nèi)有89例(31.1)，72h以上的有37例(12.9)。治療后恢復(fù)良好165例(57.7)，輕度傷殘39例(13.6)，中度傷殘27例(9.4)，重度傷殘17例(5.9)，植物生存9例(3.1)，死亡29例(10.1)。結(jié)論DTIH多發(fā)生于患者傷后3天以內(nèi)

2、，通過對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)展動(dòng)態(tài)T檢查,早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是降低DTIH患者死殘率的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制治療外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(delayedtranatieintraranialheatntaDTIH)是指在顱腦傷后首次T檢查時(shí)無血腫，而在以后的T檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。形成機(jī)制并不非常明確，1可能是由于外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂，因此T檢查未見出血;傷后由于損傷所致的部分二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。2其發(fā)病原因主要與腦挫裂傷、

3、減速性損傷、填塞效應(yīng)、高血壓并創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等多種因素相關(guān)，其中以腦挫裂傷伴點(diǎn)片狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其側(cè)裂及腦溝的積血、顱骨骨折尤其是跨腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇的顱骨骨折為其最重要的高危因素。3現(xiàn)將我院自2022年1月2022年12月共收治的3758例顱腦外傷中發(fā)現(xiàn)的286例DTIH患者進(jìn)展回憶性分析，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組DTIH患者286例中，男191例，女95例，年齡683歲，平均年齡32.7歲。均有明確外傷史，其中打擊傷57例，交通傷197例，墜落傷32例。按照入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GS)，其中輕型腦傷(1315分)34例，中型腦傷(912分)73例，重型腦傷(38分

4、)179例。1.2臨床觀察患者入院后，親密觀察其病癥、體征變化?；颊吲R床表現(xiàn)主要為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、煩躁等，一些患者有昏迷及意識(shí)障礙等病癥。1.3影像學(xué)檢查全部患者均在傷后30in6h內(nèi)完成首次T掃描，傷后6h7d內(nèi)進(jìn)展再次T掃描。通過影像學(xué)檢查判斷有無DTIH及其出現(xiàn)的時(shí)間。1.4治療方法對(duì)于病情穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)細(xì)微、顱內(nèi)血腫量30l的患者，采取脫水、降低顱內(nèi)壓及活血化瘀等保守治療，并親密注意病情變化；假設(shè)顱內(nèi)血腫量30l、T發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙加重者那么予行開顱手術(shù)，徹底去除血腫并止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹明顯者或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者應(yīng)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。本

5、組286例DTIH患者中，157例采取保守治療，129開顱行血腫去除術(shù)，其中37例同時(shí)施行去除骨瓣減壓術(shù)。1.5預(yù)后評(píng)估患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GS)，共分為以下5級(jí)：恢復(fù)良好，有輕度缺陷但能恢復(fù)正常生活；輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活并能在保護(hù)下工作；重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活不能自理，需要照料；植物生存，僅有最小反響(如隨著睡眠清醒周期，眼睛能睜開)；死亡，即患者死亡。1.21.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EXEL軟件進(jìn)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理。2結(jié)果2.1臨床情況傷后出現(xiàn)原發(fā)性昏迷者235例；入院時(shí)清醒者91例，有意識(shí)障礙者195例；治療中出現(xiàn)意識(shí)障礙或原意識(shí)障礙加重者183例；顱內(nèi)血腫去除術(shù)

6、后意識(shí)無好轉(zhuǎn)或加重者38例。2.2DTIH出現(xiàn)時(shí)間本組結(jié)果顯示，DTIH多發(fā)生于患者傷后3天以內(nèi)(87.1)；尤其是624h內(nèi)，出現(xiàn)DTIH者160例(55.9)，2472h內(nèi)出現(xiàn)者89例(31.1)，72h以上出現(xiàn)者37例(I2.9)。2.3影像學(xué)檢查結(jié)果首次T檢查無明顯異常者73例，顯示腦挫裂傷者83例，薄層硬膜下血腫52例，硬膜外血腫40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血45例，顱骨骨折41例，患者中存在多部位損傷。復(fù)查T發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或增大腦內(nèi)血腫69例，硬膜下血腫33例，硬膜外血腫27例。2.4DTIH患病率及治療結(jié)果本組3758例顱腦外傷患者中出現(xiàn)286例DTIH，患病率為7.61。經(jīng)過治療后，其中恢

7、復(fù)良好165例(57.7)，輕度傷殘39例(13.6)，中度傷殘27例(9.4)，重度傷殘17例(5.9)，植物生存9例(3.1)，死亡29例(10.1)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1DTIH的患病率外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血或血腫是常見的顱內(nèi)損傷。一般情況下，大部分顱腦外傷的病例當(dāng)時(shí)做T檢查就能發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、硬膜下或硬膜外的血腫和顱骨骨折等。DTIH是指在顱腦傷后首次T檢查時(shí)無血腫，而在以后的T檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。DTIH的發(fā)病率國內(nèi)外報(bào)道不一，臨床統(tǒng)計(jì)說明其發(fā)生率占全部顱腦損傷患者的415，甚至高達(dá)30，發(fā)生時(shí)間一

8、般都外傷后1周內(nèi)，而且重型顱腦損傷患者外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率明顯增高，約占重型顱腦損傷患者的12.24。本組結(jié)果顯示，DTIH患病率為7.61，且多發(fā)生于3天以內(nèi)(87.1)，尤其是624h內(nèi)，出現(xiàn)DTIH者占55.9。因此，首次頭顱T檢查陰性患者應(yīng)親密觀察病情變化。3.2DTIH的發(fā)生特點(diǎn)DTIH可以發(fā)生于任何年齡，但以中老年人居多。DTIH的高危人群通常包括：傷后有原發(fā)昏迷者；中老年患者；受傷機(jī)制為減速傷，尤是對(duì)沖傷者；首次T掃描有腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱骨骨折者；嚴(yán)重肝功能損害以及凝血功能異常者；有腦脊液耳漏或開顱手術(shù)減壓、傷后低血容量者。對(duì)于GS評(píng)分低于入院時(shí)的患者或腦

9、挫裂傷有硬膜下血腫，成功去骨瓣減壓和去除顱內(nèi)血腫后病癥無改善，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化，應(yīng)警覺發(fā)生DTIH。潘德岳等認(rèn)為顱腦外傷后治療過程中的強(qiáng)力脫水和手術(shù)減壓可能使顱內(nèi)壓驟降從而失去對(duì)出血源的填塞壓迫止血效應(yīng)導(dǎo)致血腫形成。此外，甘露醇可使腦血流加快血管擴(kuò)張，使已有創(chuàng)傷的小血管壁破裂出血5。積極采取以下措施，對(duì)于防止或減少DTIH的發(fā)生有一定幫助6：對(duì)于預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長，顱腦損傷較重者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢；對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)盡快給予抗休克治療，最大限度地防止腦組織缺血、缺氧；顱腦損傷早期適當(dāng)應(yīng)用一些改善微循環(huán)藥物；應(yīng)切注意病情變化，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止并發(fā)癥，降低DTIH的發(fā)生。3.3DT

10、IH的治療DTIH的治療包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于病情穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)細(xì)微、血腫量較少，一般30l的患者，可采取脫水、降低顱內(nèi)壓及活血化瘀等保守治療，并親密注意病情變化。假設(shè)血腫量30l、頭顱T發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙加重者應(yīng)該積極采取開顱手術(shù)治療，充分暴露，盡量徹底去除血腫，尤其要注意去除挫裂傷失活腦組織和腦本質(zhì)內(nèi)的血腫。對(duì)腦挫裂傷患者腦腫脹明顯或者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者應(yīng)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，充分減壓并盡可能去除骨瓣2。總之，DTIH是顱腦外傷后顱內(nèi)血腫的重要類型，重視、警覺導(dǎo)致DTIH發(fā)生的高危因素，在臨床工作中可進(jìn)步對(duì)DTIH的預(yù)見性，對(duì)其早期診治起著較大的作用。早期診斷和早期治療是降低DTIH死亡率、致殘率的關(guān)鍵，T動(dòng)態(tài)檢查是確診DTIH的首要措施，嚴(yán)密觀察和及時(shí)手術(shù)是DTIH的首選治療方法。參考文獻(xiàn)1趙雅度神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)外傷北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：522王忠誠神經(jīng)外科學(xué)武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：3343393易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：43.4FreneBN，BublinABThevaluefputerizedtgraphyintheaageentf10