抗真菌藥在艾滋病合并深部真菌感染中的應(yīng)用

1、抗真菌藥在艾滋病歸并深部真菌熏染中的應(yīng)用【摘要】深部真菌熏染是艾滋病患者就診和殞命的重要緣故原由之一。隨著新型抗真菌藥物不竭出現(xiàn)，抗深部真菌熏染的方案也隨之不竭被優(yōu)化，這將有助于改進(jìn)艾滋病患者的預(yù)后，進(jìn)步患者的保存質(zhì)量。本文就抗真菌藥在艾滋病歸并曲霉、念珠菌及隱球菌熏染中的應(yīng)用舉行綜述，以促進(jìn)抗真菌藥在臨床應(yīng)用的范例化。【關(guān)鍵詞】抗真菌藥；艾滋??；深部真菌熏染ABSTRATDeepfungalinfetinisneftheajrpprtunistiinfetinsinHIV/AIDSpatients,andhasbeealeadingausefinfetin-relatedrtalityinH

2、IV-psitiveindividuals.ithreandreneantifungalagentseerging,theantifungaltreatentregienillbeptiized,anditilliprvetheprgnsisandsurvivalqualitiesfpatientsithAIDS.InrdertrretlyuseantifungaldrugsinpatientsithHIV,theappliatinfantifungaldrugstaspergillsis,andidiasisandryptsisinHIV/AIDSpatientsisrevieedinthi

3、spaper.KEYRDSAntifungaldrugs;HIV/AIDS;Deepfungalinfetin艾滋病患者由于細(xì)胞免疫成效低下而極易并發(fā)種種深部真菌熏染，隨著艾滋病疫情的伸張，深部真菌熏染的患者日益增多。引起深部真菌熏染的真菌險(xiǎn)些包羅了全部已創(chuàng)造的致病性真菌和某些條件致病性真菌，臨床上以念珠菌、曲霉、隱球菌等真菌引起的深部真菌熏染比力多見(jiàn)，深部真菌熏染產(chǎn)生部位以肺、腦等內(nèi)臟器官和深部構(gòu)造為主，深部真菌熏染對(duì)艾滋病患者的危害性極大，這類(lèi)患者的病死率極高。隨著新型抗真菌藥物不竭問(wèn)世，抗真菌方案也不竭被優(yōu)化，這將有助于改進(jìn)艾滋滋病患者的預(yù)后，進(jìn)步患者的保存質(zhì)量。本文先容抗真菌藥在艾滋病

4、歸并曲霉、念珠菌及隱球菌熏染中的應(yīng)用，以促進(jìn)臨床應(yīng)用的范例化。1侵襲性曲霉病的治療2000年美國(guó)熏抱病協(xié)會(huì)(IDSA)宣布了侵襲性曲霉病的治療指南1。對(duì)付侵襲性曲霉病，尤其是威脅生命的嚴(yán)峻熏染，可首選兩性霉素B(AB)舉行治療，但兩性霉素B治療侵襲性曲霉病的總有服從不敷40%，對(duì)付腎成效減退或存在肝損害傷害的患者也不得當(dāng)利用兩性霉素B，這部門(mén)患者可選用兩性霉素B脂質(zhì)體(ABL)。伊曲康唑(ITR)可用作治療曲霉病的交換藥物，伊曲康唑適口服，也可靜脈給藥，對(duì)付恒久擔(dān)當(dāng)抗真菌治療的患者，假設(shè)不存在汲取停滯且沒(méi)有同時(shí)利用與此藥產(chǎn)生彼此作用的藥物時(shí)，適口服伊曲康唑；也可開(kāi)始靜脈利用兩性霉素B，待病情得

5、到操縱后再口服伊曲康唑舉行維持治療。Vrinazle(伏立康唑，VR)是如今唯一得到FDA容許的第二代三唑類(lèi)抗真菌藥物，已經(jīng)被容許用作治療曲霉病的一線(xiàn)藥物。一項(xiàng)研究比力了vrina-zle和兩性霉素B對(duì)侵襲性曲霉病的治療結(jié)果及不良反響2，結(jié)果表現(xiàn)，vrinazle治療的有服從高于兩性霉素B(治療12周時(shí)的有服從別離為52.8%和31.6%)，存活率顯著高于擔(dān)當(dāng)兩性霉素B治療的患者(12周的存活率別離為70.8%和57.9%)，擔(dān)當(dāng)vrinazle治療的患者中嚴(yán)峻不良反響產(chǎn)生率僅為13.4%，而擔(dān)當(dāng)兩性霉素B治療的患者中嚴(yán)峻不良反響產(chǎn)生率為24.3%。Psanazle(泊沙康唑，PS)是新型三唑

6、類(lèi)抗真菌藥，抗菌譜廣，抗菌效力強(qiáng)。本品對(duì)曲霉和別的許多真菌都有殺菌作用，尤其是對(duì)多烯類(lèi)和別的三唑類(lèi)抗真菌藥耐藥的難治性或侵襲性真菌熏染有用。體外研究表現(xiàn)psanazle對(duì)曲霉的抗菌結(jié)果與vrinazle相稱(chēng)或強(qiáng)于vrinazle，開(kāi)端的研究結(jié)果表現(xiàn)psanazle的耐受性好。一項(xiàng)回首性病例比擬研究表現(xiàn)3，4，psanazle治療侵襲性曲霉病的樂(lè)成率為42%，而傳統(tǒng)抗真菌藥治療此病的樂(lè)成率僅為26%。aspfungin(卡泊芬凈，SF)為第一個(gè)獲FDA容許的ehinandin(棘白菌素)類(lèi)抗真菌藥物，該藥在臨床研究中很少產(chǎn)生藥物彼此作用，耐受性好，F(xiàn)DA已容許aspfungin用于侵襲性曲霉病的

7、調(diào)停治療，即重要用于治療別的抗真菌藥治療失敗的患者。一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了aspfungin在治療難治或不克不及耐受通例抗真菌藥物的曲霉病患者中的有用性和寧?kù)o性，結(jié)果表現(xiàn)aspfungin治療這類(lèi)患者的有服從達(dá)44.6%，32.3%的患者體內(nèi)曲霉到達(dá)完全掃除，僅有12%的患者出現(xiàn)藥物不良反響5。iafungin(米卡芬凈，F(xiàn))于2002年12月在日本初次上市，本品為脂肽類(lèi)半合成抗生素，作用機(jī)制與aspfungin雷同。對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、部門(mén)絲狀真菌具有普及的抗真菌作用，對(duì)耐氟康唑和伊曲康唑的念珠菌有用。該藥已被FDA容許用于治療食道念珠菌病和防范骨髓移植患者的真菌熏染。日本的一項(xiàng)研究表白6，iafu

8、ngin治療侵襲性肺曲霉病的有服從達(dá)60%，治療壞死性肺曲霉病的有服從達(dá)67%。隨著新型抗真菌藥物的不竭出現(xiàn)，抗真菌藥物團(tuán)結(jié)應(yīng)用也越來(lái)越受到人們的存眷。體外及動(dòng)物實(shí)行均未能證明兩性霉素B與唑類(lèi)抗真菌藥的團(tuán)結(jié)應(yīng)用可以進(jìn)步療效7，由于唑類(lèi)與ehinandin類(lèi)抗真菌藥物各自抗真菌作用的機(jī)制差異，兩者團(tuán)結(jié)應(yīng)用大概具有埋伏的協(xié)同效應(yīng)。動(dòng)物實(shí)行表現(xiàn)aspfungin與vrinazle團(tuán)結(jié)應(yīng)用對(duì)治療曲霉病具有精良的療效8，9。一項(xiàng)回首性研究表現(xiàn)10，對(duì)付兩性霉素B治療失敗的曲霉患者，團(tuán)結(jié)利用aspfungin與vrinazle與單獨(dú)利用vrinazle比擬，聯(lián)實(shí)用藥方案的3月存活率顯著高于單獨(dú)用藥方案，作

9、為調(diào)停治療方案，聯(lián)實(shí)用藥可低落病死率。2侵襲性念珠菌病的治療念珠菌菌種斷定及藥敏檢測(cè)對(duì)引導(dǎo)侵襲性念珠菌病的治療有緊張的意義，對(duì)付曾擔(dān)當(dāng)過(guò)抗真菌藥物治療而療效不佳的患者或非白念珠菌熏染的患者尤為緊張。strsky-ZEihner等11研究了AB、氟康唑(FLU)、ITR、PS、VR、氟胞嘧啶(5F)、SF、F及阿尼芬凈(anidulafungin，AFG)對(duì)念珠菌的抗菌活性，結(jié)果表白念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性最低，對(duì)別的6種抗真菌藥都具有較高的抗菌活性。IDSA保舉的侵襲性念珠菌病的治療方案12見(jiàn)Tab.1。在選擇治療方案時(shí)，還應(yīng)同時(shí)思量患者肝、腎成效環(huán)境，尤其當(dāng)患者因存在別的環(huán)境和存在復(fù)合病變而擔(dān)

10、當(dāng)別的治療時(shí)更應(yīng)加以留意。新型唑類(lèi)抗真菌藥物的出現(xiàn)為治療侵襲性念珠菌病提供了更多項(xiàng)選擇擇的時(shí)機(jī)。FDA已經(jīng)容許vrinazle用于治療念珠菌血癥及食道念珠菌玻一項(xiàng)多中央、公然標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟的臨床試驗(yàn)表現(xiàn)13，vrinazle治療念珠菌病的總有服從為57.5%，此中治療難治性念珠菌病的有服從達(dá)55%，治療體系性念珠菌病的有服從與菌種有關(guān)(白念珠菌病50%，平滑念珠菌病25%，克柔念珠菌病50%，熱帶念珠菌病75%)。另一項(xiàng)回首性病例闡發(fā)表現(xiàn)14vrinazle治療52例難治性侵襲性念珠菌病總的有服從為56%，此中氟康唑治療無(wú)效的43例病例的治療有服從為58%。Vrinazle最常見(jiàn)的不良反響是惡心

11、和吐逆(25%)、肝成效非常(23%)及視力停滯(21%)。研究表現(xiàn)psanazle具有精良的抗念珠菌熏染的作用。開(kāi)端的研究4表現(xiàn)，psanazle治療念珠菌病8周后的有服從達(dá)63%，體外研究表現(xiàn)vrinazle與psanazle抗念珠菌的作用比氟康唑強(qiáng)盛。只管vrinazle與psanazle治療念珠菌病的有用性和寧?kù)o性有待進(jìn)一步研究，但對(duì)付不相宜應(yīng)用氟康唑舉行治療的患者而言，vrinazle與psanazle無(wú)疑是很好的選擇。由于ehinandin類(lèi)抗真菌藥物強(qiáng)盛的殺菌作用及其較低的腎毒性，該類(lèi)抗真菌藥物在治療念珠菌病中將發(fā)揮緊張作用。臨床研究表現(xiàn)aspfungin治療念珠菌病作用并不亞于

12、兩性霉素B，且aspfungin的耐受性較好15，16。aspfungin已被容許用于治療念珠菌血癥和種種念珠菌熏染，包羅腹腔膿腫、腹膜炎、胸膜炎以及食道念珠菌玻新近容許的iafungin對(duì)HIV陽(yáng)性患者食道念珠菌病具有精良的治療結(jié)果。第三代ehinandin類(lèi)抗真菌藥阿尼芬凈如今正處于研究之中。Ehinandin類(lèi)抗真菌藥物如今只有靜脈用制劑。此類(lèi)藥物的作用機(jī)制是按捺真菌細(xì)胞壁的合成，真菌對(duì)此類(lèi)藥物的耐藥率低，尤其實(shí)用于治療耐氟康唑的真菌熏染。然而，已有aspfungin耐藥的報(bào)道17，18。因此，隨著此類(lèi)藥物在臨床的利用，應(yīng)對(duì)其耐藥性舉行監(jiān)測(cè)。3隱球菌病的治療2000年IDSA宣布了隱球菌

13、病的治療指南19，按照病人的免疫狀態(tài)、熏染部位來(lái)選擇治療方案。對(duì)付HIV陰性的患者，保舉的治療方案見(jiàn)Tab.2。對(duì)付肺隱球菌病，保舉利用唑類(lèi)抗真菌藥，療程612月。由于兩性霉素B的毒副作用，本藥很少用于輕中度熏染者的治療，假設(shè)患者不克不及口服或重度肺隱球菌病患者，發(fā)起利用兩性霉素B。對(duì)HIV陰性患者隱球菌性腦膜炎的治療，IDSA保舉起首團(tuán)結(jié)利用AB和5F，力圖在2周內(nèi)使腦脊液無(wú)菌，絕大多數(shù)免疫成效正常的患者在6周內(nèi)均能病愈。更為常見(jiàn)的做法是，先利用AB和5F舉行2周的誘導(dǎo)治療，再利用FLU舉行810周的掃除治療。發(fā)起治療2周后舉行腦脊液查抄以明白腦脊液是否到達(dá)無(wú)菌，假設(shè)2周后腦脊液造就仍為陽(yáng)性

14、那么應(yīng)延伸誘導(dǎo)治療的時(shí)間，可繼承利用FLU舉行612月的按捺治療。對(duì)付伴有腎臟疾病的患者，可選用ABL舉行誘導(dǎo)階段的治療。對(duì)不克不及耐受FLU的患者可選用ITR或VR。對(duì)付HIV熏染者，要求更為積極的抗真菌治療以及延伸維持或按捺治療的時(shí)間，由于HIV熏染者歸并隱球菌熏染極易復(fù)發(fā)。研究表現(xiàn)抗真菌維持治療使AIDS患者隱球菌性腦膜炎的復(fù)發(fā)率從37%落落至3%，但新近的研究表現(xiàn)20，對(duì)付歸并隱球菌腦膜炎的AIDS患者，在免疫成效得到重修之后恒久按捺治療或維持治療可被停頓。新型唑類(lèi)抗真菌藥物的出現(xiàn)為治療隱球菌病提供了新的選擇。體外研究表現(xiàn)psanazle和vrinazle具有強(qiáng)的抗隱球菌活性；而ehinandin類(lèi)抗真菌藥(如aspfungin和iafungin)抗隱球菌活性差，因此不保舉用于隱球菌病的治療。一項(xiàng)研究表現(xiàn)13，在擔(dān)當(dāng)vrinazle舉行治療的18例患者中，7例(39%)治愈，在別的對(duì)治療反響不滿(mǎn)足的11例患者中，10例在療程竣事時(shí)病情不變。Psanazle治療39例HIV熏染歸并隱球菌腦膜炎患者的結(jié)果表現(xiàn)4，逐日利用psanazle800g舉行治療后，59%的患者得到臨床治愈，這些患者在療程竣事時(shí)腦脊液中無(wú)菌。另一研究表現(xiàn)21，29例隱球菌腦膜炎患者(此中絕大多數(shù)患者存在難治性疾病或HIV熏染)擔(dān)當(dāng)psanazle治療1年后，14例(48%)治愈。4