康復訓練檔案

1、廣州市祈福護老公寓康復訓練檔案姓名機構名稱廣州市祈福護老公寓功能/能力評估表廣州市祈福護老公寓康復個案登記表姓名性另民族出生年月年月肢體殘疾類別：偏癱截癱腦癱截/缺肢骨關節(jié)疾患畸形周圍神經(jīng)損傷脊柱脊髓傷病其他：是否伴有其他殘疾：視力智力聽力語言精神殘疾時間：年月殘疾原因：疾病感染創(chuàng)傷或意外傷害中毒原因不明其他：既往醫(yī)療、康復情況：手術康復治療藥物治療使用假肢、矯形器及輔助器具其他：需要說明的情況：康復院簽名：日期：年月曰注：1、此表由康復員在相應的欄目填寫文字和“”中劃V。2、“需要說明的情況”欄，填寫表中需要進一步詳細說明或未涉及到的與康復訓練服務相關的內(nèi)容。EE目項明說分值期中運動功能身!

2、仰程在過32需11需3需11需032需11需0移的、乙等口吝#-、子椅輪貳動在移2需11需05椅輪動驅(qū)或20走續(xù)連地刑米5032需需階臺釘級車)2112需11需32需11需0生活自理能力32需E需01項一意頭梳不刷洗2需11需O姓名：性別：年齡：房號10入廁使用便器、便后清潔3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助社會適應能力11交流對語言、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解和表達3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助12做家務從事日常家務勞動任意一種3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助13參與社會生活或集體活動上學、勞動、外出活動任意一

3、項3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助整體評估分數(shù)評估時間康復指導員簽字注：1、此表由康復指導員填寫。2、訓練對象的初次、中期、末期三次評估，均需對三個領域13個項目進行整體評估計分3、在進行訓練評估時，訓練對象可使用假肢、矯形器及輔助器具。廣州市祈福護老公寓康復訓練記錄廣州市祈福護老公寓康復個案訓練計劃姓名：性別：年齡：房號：目前訓練對象主要存在的功能障礙和困難情況:初次評估分數(shù)：分預期實現(xiàn)的康復目標（訓練對象經(jīng)6個月訓練后）1、運動功能：2、生活自理能力：3、生活適應能力：訓練項目針對訓練對象的主要功能障礙和困難，依據(jù)“訓練評估”表確定的訓練項目為:1、口翻身6、上下臺

4、階11、交流2、口坐7、進食12、做家務3、口站8、穿脫衣服13、參與社會生活或集體活動4、口轉(zhuǎn)移9、洗漱5、口步行或驅(qū)動輪椅10、入廁訓練措施:康復指導員簽名本人/家屬簽名制定日期注：此表由康復指導員在相應欄目的“”中劃V。長者姓名：性別：年齡：房號：診斷：月12345678910111213141516171819202122康復員簽名月12345678910111213141516171819202122康復員簽名月12345678910111213141516171819202122康復員簽名月12345678910111213141516171819202122康復員簽名月12345

5、678910111213141516171819202122康復員簽名月12345678910111213141516171819202122康復員簽名廣州市祈福護老公寓康復訓練月小結姓名：性別：年齡：房號注：此表康復員每月將訓練內(nèi)容、次數(shù)、訓練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況填寫一次。姓名：性別：年齡：房號中期評估評分：初次分數(shù)中期分數(shù)提高分數(shù)（初次至中期）小結訓練計劃執(zhí)行情況、訓練對象當前的主要功能障礙、訓練中存在的問題及訓練計劃進行了那些調(diào)整:康復指導員簽名：評估日期：年月日末期評估與總結評分：末期分數(shù)提高分數(shù)（初次至末期）訓練效果:顯效有效無效實現(xiàn)康復目標情況1、運動能力：明顯改善改善無改善2、生活