全科循證醫(yī)學(xué)

1、循證醫(yī)學(xué)第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述 一、循證醫(yī)學(xué)的背景和基礎(chǔ) 如何從散亂的現(xiàn)象中找出真正有效的治療方法，如何評判不同療法和處理之間的優(yōu)劣？循證醫(yī)學(xué)理念可上溯自1789年后法國的巴黎學(xué)派（以Pierre Louis為代表） 1992年，加拿大 的Gordon Guyatt所領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組第一次提出了循證醫(yī)學(xué)的概念二、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)的定義及其內(nèi)涵以審慎、準(zhǔn)確和明斷的態(tài)度，尋求及采納當(dāng)前最佳的醫(yī)療決策來治療病人（David Sackett）循證醫(yī)學(xué)是最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值三者的結(jié)合體（David Sackett） 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述 二、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)

2、的定義及其內(nèi)涵含義 1最佳研究證據(jù) 2臨床專業(yè)能力 3病人價值 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述 二、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（二）循證醫(yī)學(xué)的意義 涵義 1常規(guī)臨床診療工作的需求 2臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展對高質(zhì)量證據(jù)的需求 3對整理文獻(xiàn)資料的有效方法的需求 4在診療活動中對獲取新知識途徑的需求5對不斷更新醫(yī)學(xué)知識的需求6對節(jié)約時間和提高效率的需求 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述 循證醫(yī)學(xué)實施步驟包括建立臨床問題，獲取有效證據(jù)和評價證據(jù)的可靠性。 一、提出臨床問題 一個好的臨床問題應(yīng)該包括四個方面的內(nèi)容:即所面對的對象和病癥是什么，可以采取的對策是什么，有無對這些對策進(jìn)行比較以及可能帶來怎樣的結(jié)局。 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 第二節(jié) 循

3、證醫(yī)學(xué)方法 對象及病癥對策比較治療結(jié)局對患者或主要不適的描述可能包括: 暴露因素 診斷試驗 預(yù)后影響因素 治療方案 病人感受等 與對策對應(yīng)的相關(guān)信息你和患者皆有興趣的臨床結(jié)局一、提出臨床問題第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 如何構(gòu)建臨床問題？第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 二、得到有效的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)中常用的獲得證據(jù)的方法有： 1. Meta分析 Meta分析通過綜合多個目的相同的研究結(jié)果，以量化結(jié)果來回答根據(jù)臨床情況提出的研究問題，這是目前進(jìn)行系統(tǒng)綜述的一種廣為接受的研究手段和方法。 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 2系統(tǒng)評價分析(systematic analysis) 又稱系統(tǒng)綜述(systematic review)，

4、它通過系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。3Cochrane中心 90年代成立的Cochrane中心以及隨后成立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其生產(chǎn)、儲存、傳播、更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述。 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 三、循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的評價（一）循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級 A級:從至少一項設(shè)計良好的大樣本隨機(jī)臨床試驗 (RCTs)或多個隨機(jī)臨床試驗的系統(tǒng)分析 (包括Meta分析)中獲取的證據(jù)。 B級: 從一項中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模Meta分析提供的證據(jù)，或從一項RCT提供的證據(jù)。C級：有缺點的臨床試驗或分

5、析性觀察性研究。 D級：病例系列分析和質(zhì)量較差的病例對照研究。 E級：專家個人意見、個例報告。 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 三、循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的評價（二）文獻(xiàn)價值的初步判定初步判定文獻(xiàn)的臨床價值一般考慮下述幾個方面1該文獻(xiàn)所報道的研究結(jié)果是否具有效性：（1）是否隨機(jī)地將病人分配入試驗組和對照組 （2）結(jié)果分析和報道是否包括了全部入選病人,是否已完成了對象的隨訪 （3）對醫(yī)生及受試者是否實行了盲法 （4）試驗組和對照組其他干預(yù)因素和基線因素是否一致可比 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)方法 三、循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的評價（二）文獻(xiàn)價值的初步判定初步判定文獻(xiàn)的臨床價值一般考慮下述幾個方面2研究效果的衡量（1）治療效果的大

6、?。?）治療效果的價值（3）試驗結(jié)果對病人作用的大?。?）試驗結(jié)果能否指導(dǎo)醫(yī)療實踐（5）該項治療的效益、風(fēng)險和成本（三）恰當(dāng)?shù)膮R總分析是評估證據(jù)的最佳方法第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用 一、臨床實踐對循證醫(yī)學(xué)的需求 二、循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用（一）實施循證醫(yī)學(xué)的步驟 （二）循證醫(yī)學(xué)在不同臨床醫(yī)學(xué)過程中的應(yīng)用 1. 診斷試驗 2. 治療措施3. 預(yù)后 第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用 （三）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)實施中的幾點解釋 1. 用循證醫(yī)學(xué)的理論處理患者的病癥優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床手段，且仍能保證觀察仔細(xì)、判斷嚴(yán)謹(jǐn)及同情患者等優(yōu)良傳統(tǒng)。 2. RCT作為評價臨床干預(yù)最有價值的數(shù)據(jù)資料來源，并不排斥其他研究方法。3. 重視和做好病例報告(case-report)，臨床病例報告雖然在說明因果關(guān)系上可信度較差，但是往往是反映疾病如何發(fā)生的第一手證據(jù)。 第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用 三、循證醫(yī)學(xué)研究實例同型半胱氨酸檢測的臨床評價 1. 評價目的：同型半胱氨酸與血管性疾病的相關(guān)性，葉酸對同型半胱氨酸的影響，以及補(bǔ)充葉酸對緩解血管性疾病的結(jié)果。 2. 文獻(xiàn)檢索：從MEDLINE醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行復(fù)合主題詞檢索，選出符合要求的文獻(xiàn)。3. 數(shù)據(jù)處理：將討論心血管疾病、腦血管疾病和周圍血管疾病的文獻(xiàn)分別歸類。 第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用 三、循證醫(yī)學(xué)研究實例同型半胱氨酸檢測的臨床評價 4. 數(shù)據(jù)分析：應(yīng)用Meta分