煤礦及非煤礦山典型事故案例分析

1、煤礦及非煤礦山典型事故案例分析江蘇煤礦安全監(jiān)察局徐州監(jiān)察分局 鄭旺來2014.3 各位領(lǐng)導(dǎo) 各位同行： 下午好！ 一、重大事故發(fā)生的主要原因 突發(fā)事件成為死亡百人的煤礦特別重大事故的主要致因！20042009，是1960年以來我國死亡百人煤礦特別重大事故的高發(fā)期1、2004.10.20 (5) 鄭州礦難 死亡148人（突出引起進(jìn)風(fēng)區(qū)瓦斯爆炸）；2、2004.11.28 (4) 銅川礦難 死亡166人 （下隅角強(qiáng)制放頂瓦斯爆炸）；3、2005.2.14 (1) 阜新礦難 死亡214人 （沖擊地壓引起原低瓦斯風(fēng)道瓦斯爆炸）；4、2005.8.7 梅州水災(zāi) 死亡121人。5、2005.11.27 (

2、3)七臺(tái)河礦瓦斯爆炸 死亡171人 （煤倉放炮引起煤塵爆炸）；6、2005.12.7 唐山礦瓦斯爆炸 死亡108人。（低瓦斯鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦井）； 7、2007.8.17 山東新汶礦水災(zāi) (2) 死亡181人 (定性為自然災(zāi)害)。 8、2007.12.5 山西洪洞煤礦瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 死亡105人。（低瓦斯鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦井） 9、2009.11.21 黑龍江鶴崗煤礦瓦斯爆炸（突出逆流引起卸煤倉進(jìn)風(fēng)區(qū)域瓦斯爆炸）死亡108人。 二、煤礦事故案例分析1.新興煤礦突出誘發(fā)瓦斯爆炸事故案例分析 1）煤（巖）與瓦斯突出爆炸基本情況：11月21日1時(shí)37分突出地點(diǎn)：三水平南二石門15#層探煤巷 突出煤矸： 3100t；

3、突出瓦斯量：16.63萬m3。 瓦斯逆流距離：2000m，由三水平至二水平，由南至北。 瓦斯爆炸地點(diǎn)及時(shí)間：二水平 ，11月21日2時(shí)19分 2）事故經(jīng)過 1時(shí)37分，南二石門113探煤巷發(fā)生突出煤矸3100t，瓦斯16.63萬m3 ，瓦斯逆流2000m。 1時(shí)40分，三水平三處傳感器超限，上報(bào)；礦領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)調(diào)度室；三水平多處傳感器超限報(bào)警。 1時(shí)45分 ，礦接到局監(jiān)控中心電話和三份瓦斯超限警示傳真。 1時(shí)50分，下令撤出井下全部人員。 1時(shí)52分，二水平三石門傳感器報(bào)警。 2時(shí)00分，下令先停三水平的電，通知救護(hù)隊(duì)搶險(xiǎn)救援。 2時(shí)19分二水平發(fā)生了瓦斯爆炸（相隔42分鐘）。11月21日1時(shí)37

4、分突出煤（巖）量3100t 16萬m3瓦斯2時(shí)19分發(fā)生爆炸逆流至此逆流至此死亡9人死亡19人生還50人死亡41人死亡8人生還4人死亡8人死亡23人92人全部逃生事故后撤出420人突出窒息28人，爆炸遇難80人 3） 存在問題（“高級(jí)”錯(cuò)誤） （1） 應(yīng)打鉆未打鉆：突出防范意識(shí)弱，對(duì)處于斷層帶的探煤巷未按作業(yè)規(guī)程要求打鉆，探明煤層地質(zhì)構(gòu)造、層位變化和瓦斯?fàn)顩r（調(diào)查發(fā)現(xiàn)無鉆探設(shè)備及進(jìn)尺記錄） （2）應(yīng)停電未停電：僅考慮二水平不停電，擬用鋼帶機(jī)盡快撤人，未考慮三水平瓦斯逆流至二水平可能導(dǎo)致瓦斯爆炸的可能，未能避免二水平發(fā)生瓦斯爆炸；（監(jiān)控系統(tǒng)的及時(shí)動(dòng)態(tài)預(yù)警）（3） 應(yīng)停產(chǎn)未停產(chǎn)：未遵循監(jiān)察分局因高

5、瓦斯礦未建地面瓦斯抽放站的停產(chǎn)指令。（瓦斯抽放系統(tǒng)及裝備）按國務(wù)院安委辦2008（17號(hào)文2008.8.31）、 四部委規(guī)定（20091494 2009.6.8） 應(yīng)建設(shè)地面固定瓦斯抽放系統(tǒng), 按煤礦瓦斯抽放規(guī)范（AQ10272006）， 煤礦瓦斯抽采基本指標(biāo)（AQ10262006）， 國務(wù)院安委辦2009（2）號(hào)文（2009.2.1） ， 四部委“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦瓦斯防治工作堅(jiān)決遏制重特大瓦斯事故的通知”（2009.12.25） 可建井下移動(dòng)抽放系統(tǒng)。 4）該礦事故引發(fā)的思考：（1）要超前防衛(wèi)，關(guān)注高瓦斯礦井的第一次突出，關(guān)注突出礦井的突出引發(fā)次生災(zāi)害的防治，并實(shí)現(xiàn)瓦斯零超限目標(biāo)管理（2）

6、要辯證分析，關(guān)注“安全”區(qū)域在突發(fā)事件影響下轉(zhuǎn)變?yōu)槲ｋU(xiǎn)區(qū)域；（3）要提高突發(fā)事件應(yīng)對(duì)黃金期處置能力，關(guān)注突發(fā)事件的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確分析和及時(shí)決策、實(shí)施。2.吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“329”內(nèi)因火災(zāi)引起特別重大瓦斯爆炸分析吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“329”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告 2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司（以下簡稱八寶煤礦）發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難（企業(yè)瞞報(bào)遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報(bào)后核實(shí)）、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4708.9萬元。 依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，4月7日成立了由

7、國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁為組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)、國家能源局、吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“329”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。 4月1日，該礦不執(zhí)行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規(guī)安排人員入井施工密閉，10時(shí)12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1986.5萬元。鑒于八寶煤礦“41”重大瓦斯爆炸事故發(fā)生在同一煤礦，且是處理同一火區(qū)過程中發(fā)生的事故，為徹底查清事故原因和嚴(yán)

8、肅追究責(zé)任，事故調(diào)查組對(duì)八寶煤礦“41”重大瓦斯爆炸事故一并進(jìn)行了調(diào)查處理（在對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的 處理建議中一并加以了考慮）。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。一、礦井基本情況 （一）礦井概況。 八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱吉煤集團(tuán)）通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡稱通化礦業(yè)公司）。吉煤集團(tuán)是吉林省屬國有獨(dú)資企業(yè)，法定代表人

9、為董事長袁玉清。 八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)，2007年進(jìn)行改擴(kuò)建時(shí)，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司。該礦工商營業(yè)執(zhí)照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)，采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。 （二）礦井煤層賦存和開采情況 八寶煤礦有6個(gè)可采煤層，煤層自燃傾向性等級(jí)均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。 該礦采用立井開拓，共有5個(gè)井筒，發(fā)生事故前有5個(gè)生產(chǎn)采區(qū)（其中1個(gè)綜采區(qū)和4個(gè)水采區(qū)）。該礦當(dāng)時(shí)最深開拓標(biāo)高已達(dá)到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。 事故

10、發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)。-416采區(qū)工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區(qū)瓦斯。 （三）生產(chǎn)能力核定情況。 2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴(kuò)建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬噸年擴(kuò)至180萬噸年。2011年，吉煤集團(tuán)申請(qǐng)重新核定包括該礦在內(nèi)的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會(huì)議，要求省能源局會(huì)同相關(guān)部門對(duì)吉煤集團(tuán)申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全管理的通知（發(fā)改能源2010709號(hào)）“改擴(kuò)建煤礦項(xiàng)目投產(chǎn)后5年內(nèi)不得通過能力核定來提高生產(chǎn)能力”的規(guī)定，違規(guī)核定批復(fù)該礦生產(chǎn)能力由180萬噸年提高到300

11、萬噸/年。在事故發(fā)生時(shí)，井下有5個(gè)采區(qū)、5個(gè)采煤工作面、24個(gè)掘進(jìn)工作面。 （四）-416采區(qū)采空區(qū)防滅火管理情況。 八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大（55左右），留設(shè)的6米寬區(qū)段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用；同時(shí)-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導(dǎo)致向采空區(qū)漏風(fēng)；該區(qū)域在封閉采空區(qū)后僅注過一次氮?dú)?，未根?jù)采空區(qū)內(nèi)氧氣含量上升的異常情況及時(shí)補(bǔ)充注氮，且沒有采取灌漿措施；該礦采區(qū)防滅火設(shè)計(jì)中要求-416采區(qū)回采前要在-380入風(fēng)石門和-315回風(fēng)石門預(yù)先構(gòu)筑防火門，為采區(qū)著火時(shí)能夠及時(shí)阻斷風(fēng)流、封閉火區(qū)

12、，以防止災(zāi)區(qū)范圍擴(kuò)大，但該礦回采前未按規(guī)定預(yù)先構(gòu)筑防火門。注： 煤礦安全規(guī)程第二百四十條規(guī)定：開采容易自燃和易自燃的煤層時(shí)，在采區(qū)開采設(shè)計(jì)中，必須預(yù)先選定構(gòu)筑防火門的位置。當(dāng)采煤工作面投產(chǎn)和通防系統(tǒng)形成后，必須按設(shè)計(jì)選定的防火門位置構(gòu)筑好防火門墻，并儲(chǔ)備足夠數(shù)量的封閉防火門的材料。 采煤工作面結(jié)束后，必須在45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉。 （五）瓦斯抽采情況。 該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號(hào)為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在416采區(qū)采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區(qū)瓦斯。二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援情況 （一）“329”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況。 2013年3

13、月28日16時(shí)左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區(qū)-380石門密閉外再加一道密閉和新構(gòu)筑-315石門密閉兩項(xiàng)措施。29日14時(shí)55分，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第二次瓦斯爆炸，新構(gòu)筑密閉被破壞，-416采區(qū)-250石門一氧化碳傳感器報(bào)警，該采區(qū)人員撤出。通化礦業(yè)公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報(bào)告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-315、注：-416采區(qū)-380石門密閉可能是采空區(qū)發(fā)火后砌的，正是因?yàn)檫@道密閉墻的建筑，采空區(qū)瓦斯?jié)舛壬?，遇火發(fā)生爆炸， 2013年3月28日16時(shí)左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸。-380石門及東一、東二、東三分層順槽施工

14、5處密閉。16時(shí)59分，寧連江、陳維良帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員和工人到-416采區(qū)進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第三次瓦斯爆炸，作業(yè)人員慌亂撤至井底（其中有6名密閉工升井，堅(jiān)決拒絕再冒險(xiǎn)作業(yè)）。以上3次瓦斯爆炸事故均發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)，未造成人員傷亡。該礦不僅沒有按規(guī)定上報(bào)并撤出作業(yè)人員，且仍然決定繼續(xù)在該區(qū)域施工密閉。21時(shí)左右，井下現(xiàn)場(chǎng)指揮人員強(qiáng)令施工人員再次返回實(shí)施密閉施工作業(yè)，21時(shí)56分，該采空區(qū)發(fā)生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產(chǎn)撤人并向政府有關(guān)部門報(bào)告，此時(shí)全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經(jīng)救援升井，截至30日13時(shí)

15、左右井下搜救工作結(jié)束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡）。通化礦業(yè)公司為逃避國家調(diào)查，只上報(bào)28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報(bào)。 （二）“41”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況。 “329”事故搜救工作結(jié)束后，鑒于井下已無人員，且災(zāi)情嚴(yán)重，吉林省人民政府和國家安全監(jiān)管總局工作組要求吉煤集團(tuán)聘請(qǐng)省內(nèi)外專家對(duì)井下災(zāi)區(qū)進(jìn)行認(rèn)真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經(jīng)省人民政府同意，任何人不得下井作業(yè)。4月1日7時(shí)50分，監(jiān)控人員通過傳感器發(fā)現(xiàn)八寶煤礦井下-416采區(qū)一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇召集副總經(jīng)理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長王清發(fā)等人商議后，違抗

16、吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定派人員下井作業(yè)。9時(shí)20分，通化礦業(yè)公司駐礦安監(jiān)處長王玉波和王清發(fā)分別帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員下井，到-400大巷和-315石門實(shí)施掛風(fēng)障措施，以阻擋風(fēng)流，控制火情。10時(shí)12分，該區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第五次瓦斯爆炸，此時(shí)共有76人在井下作業(yè)，經(jīng)搶險(xiǎn)救援59人生還（其中8人受傷），發(fā)現(xiàn)6人遇難并將遺體搬運(yùn)出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。 鑒于該礦井下火區(qū)在逐步擴(kuò)大，有再次發(fā)生瓦斯爆炸的危險(xiǎn)，經(jīng)專家組反復(fù)論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處置方案。4月3日8時(shí)10分左右又發(fā)生第六次瓦斯爆炸，由于沒有人員再下井，未造成新的傷

17、亡。三、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因。 八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴(yán)重不落實(shí)，4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。 （二）間接原因。 1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。 （1）八寶煤礦對(duì)井下采空區(qū)的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒有采取灌漿

18、措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮?dú)?，沒有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時(shí)補(bǔ)充注氮，導(dǎo)致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反煤礦安全規(guī)程規(guī)定，沒有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。 （2）八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)作業(yè)；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報(bào)告。二是處置方案錯(cuò)誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒有充分準(zhǔn)備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉

19、，延長了作業(yè)時(shí)間，致使人員長時(shí)間滯留危險(xiǎn)區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)性。四是強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險(xiǎn)區(qū)，但現(xiàn)場(chǎng)指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強(qiáng)令工人返回危險(xiǎn)區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。 （3）通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險(xiǎn)作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。 （4）吉煤集團(tuán)對(duì)通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認(rèn)真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對(duì)該礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的安全隱患失察，不認(rèn)真落實(shí)防滅火措施，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；

20、違規(guī)申請(qǐng)?zhí)岣甙藢毭旱V的生產(chǎn)能力。 2.地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對(duì)八寶煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。 （1）白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局落實(shí)省屬煤礦安全監(jiān)管工作不得力，對(duì)八寶煤礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施等安全隱患失察。 （2）白山市國土資源局組織開展礦產(chǎn)資源開發(fā)利用和保護(hù)工作不得力，未依法處理八寶煤礦越界開采的違法問題，并違規(guī)通過該礦采礦許可證的年檢。 （3）白山市人民政府貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未認(rèn)真督促檢查白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門履行省屬煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的情況。 （4）吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織開展省屬煤礦安全監(jiān)管工作不到位，將省屬煤礦下放

21、市（地）一級(jí)監(jiān)管后，未認(rèn)真指導(dǎo)和監(jiān)督檢查白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行監(jiān)管職責(zé)的情況，且對(duì)吉煤集團(tuán)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。 （5）吉林省能源局違規(guī)開展礦井生產(chǎn)能力核定工作，未認(rèn)真執(zhí)行關(guān)于煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全管理的規(guī)定和煤礦生產(chǎn)能力核定標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)同意八寶煤礦生產(chǎn)能力由180萬噸/年提高至300萬噸/年。 （6）吉林省人民政府對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)省政府相關(guān)部門履行監(jiān)督職責(zé)督促檢查不到位。對(duì)吉煤集團(tuán)盲目擴(kuò)能的要求未科學(xué)論證。 3.煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)安全監(jiān)察工作不到位。 吉林煤礦安全監(jiān)察局及其白山監(jiān)察分局組織開展煤礦安全監(jiān)察工作不到位，對(duì)白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行省屬煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的情況監(jiān)

22、督檢查不到位，對(duì)吉煤集團(tuán)及八寶煤礦的安全監(jiān)察工作不到位。（三）事故性質(zhì)。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“329”特別重大瓦斯爆炸事故和“41”重大瓦斯爆炸事故均為責(zé)任事故。四. 存在問題1）“3.29”事故存在問題：自燃防治問題（1）預(yù)警不力：3.29，8:3014:30，-250石門613p，瞬間峰值16、28p，未引起足夠重視，到14:56:30上升至峰值56p后才警覺而處理，貽誤及時(shí)處理自燃的時(shí)機(jī) （1300）；（2）客觀條件復(fù)雜：急傾斜煤層區(qū)段煤柱（6m）未隔離，采空區(qū)相連，水采工藝，采空區(qū)通風(fēng)，增大了自燃爆炸隱患。（3）主觀努力不夠：自燃急傾斜煤層，注漿防滅

23、火難度大，未能有效落實(shí)作業(yè)規(guī)程規(guī)定的注氮綜合防滅火措施和老空區(qū)密閉維護(hù)和監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致自燃。救災(zāi)方面的問題（1）應(yīng)急處置不當(dāng)。對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足；5密閉封閉，未能提供力所能及安全措施；地面救災(zāi)指揮薄弱；違反礦井密閉防滅火技術(shù)規(guī)范（Q10442007） “5.2.3封閉火區(qū)時(shí)做到邊檢測(cè)、邊通風(fēng)、邊密閉；5.2.4 密閉過程中必須嚴(yán)格掌握火區(qū)氣體的爆炸危險(xiǎn)趨向，采取正確的通風(fēng)措施?！钡囊?guī)定；對(duì)煤礦安全規(guī)程240條 開采容易自燃和自燃的煤層時(shí)，在采區(qū)開采設(shè)計(jì)中，必須預(yù)先選定構(gòu)筑防火門的位置。當(dāng)采煤工作面投產(chǎn)和通風(fēng)系統(tǒng)形成后，必須按設(shè)計(jì)選定的防火門位置構(gòu)筑好防火門墻，并儲(chǔ)備足夠數(shù)量的封閉防火門的材料；245

24、條“封閉火區(qū)時(shí)，指定專人檢查瓦斯、氧氣、一氧化碳、煤塵及其他有害氣體和風(fēng)向、風(fēng)量的變化，還必須采取防止瓦斯煤塵爆炸和人員中毒的安全措施”； 528條 *采用隔絕法封閉火區(qū)救災(zāi)時(shí)，應(yīng)遵循下列原則：（五）密閉的火區(qū)中發(fā)生爆炸密閉墻被破壞時(shí)，嚴(yán)禁派救護(hù)隊(duì)恢復(fù)密閉墻或探險(xiǎn)，應(yīng)在較遠(yuǎn)的安全地點(diǎn)重新建造密閉的規(guī)定執(zhí)行不到位。在建造有瓦斯爆炸危險(xiǎn)的火區(qū)風(fēng)墻時(shí)，應(yīng)做到：a）控風(fēng)手段，風(fēng)量不變；b）注惰；c）檢測(cè)；d）撤離。風(fēng)墻破壞，嚴(yán)禁立即恢復(fù)，如果必須恢復(fù)：a）惰化；b）濃度無危險(xiǎn)，方可封閉，否則，應(yīng)在較遠(yuǎn)的安全地點(diǎn)建造。2）“4.1”事故救災(zāi)存在問題與教訓(xùn)：（1）“3.29”事故發(fā)生后，違反省政府和國家安

25、監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局工作組的決定，擅自派人下井冒險(xiǎn)處理災(zāi)區(qū)，又造成17人死亡的重大事故。（2）對(duì)防滅火技術(shù)規(guī)范“5.2.4”密閉過程中必須嚴(yán)格掌握火區(qū)氣體的爆炸危險(xiǎn)趨向”，規(guī)程245 “封閉火區(qū)時(shí)，指定專人檢查瓦斯、氧氣、一氧化碳、煤塵及其他有害氣體和風(fēng)向、風(fēng)量的變化，還必須采取防止瓦斯煤塵爆炸和人員中毒的安全措施”等規(guī)定執(zhí)行不到位。 “3.29”事故已對(duì)4.1計(jì)劃增設(shè)風(fēng)障附近區(qū)域人員造成傷亡，但仍對(duì)該區(qū)域危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，31日新設(shè)的O2、CH4、CO傳感器布置在爆源點(diǎn)的位置，難以反映4.1爆源點(diǎn)狀態(tài)變化和爆炸危險(xiǎn)性。（3）在28、29采空區(qū)三次爆燃事故，29的同一采空區(qū)自燃誘發(fā)特別重大爆炸事故

26、，“4.1”發(fā)生前的一個(gè)多小時(shí)，發(fā)現(xiàn)-315m以里150m濃煙，能見度5m以下的情況下，不全部撤人，21下井風(fēng)障減風(fēng)，未發(fā)生爆炸也實(shí)屬十分冒險(xiǎn)。（4）深刻的教訓(xùn)，面對(duì)短短幾天內(nèi)連續(xù)發(fā)生的多起越來越嚴(yán)重的隱患和事故，面對(duì)“4.1”事故發(fā)生前出現(xiàn)的井下越來越嚴(yán)重的災(zāi)情，采空區(qū)自燃封閉引起爆炸的小概率事件已成為大概率事件。 立足于不顧客觀可能的冒險(xiǎn)來保護(hù)礦井的主觀動(dòng)機(jī)很可能導(dǎo)致生命和礦井雙輸?shù)目陀^后果。 五. 存在問題進(jìn)一步分析1）安全救災(zāi)前提：“不能讓采空區(qū)著火” ：為什么貽誤采空區(qū)及時(shí)封閉？（1）未能及時(shí)了解采空區(qū)自燃發(fā)展?fàn)顟B(tài)： 在自燃預(yù)警方面存在問題； 指標(biāo)氣體的唯一性 受環(huán)境、風(fēng)量稀釋影響

27、差值、比值法(CO/O2)校正。（2）發(fā)現(xiàn)了采空區(qū)自燃發(fā)展?fàn)顩r，但不愿及時(shí)封閉正在生產(chǎn)工作面，避免影響生產(chǎn)。 僥幸心理的作用 20M3/Min2000ppm2000M3/Min20ppm2）以CO濃度預(yù)警煤自燃存在的問題3） 自燃防治中安全與生產(chǎn)關(guān)系的三階段分析：安全生產(chǎn)（1）不影響生產(chǎn)，CO也不增加，應(yīng)樹立觀念： 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和維護(hù);（2）不影響生產(chǎn)，但CO增加： 按“規(guī)程”要求采取預(yù)防性防滅火措施，（3）影響生產(chǎn)，注意“以人為本” 出現(xiàn)CO迅速增加，及時(shí)封閉。最后 既嚴(yán)重影響安全（封閉時(shí)爆炸）和全礦生產(chǎn)。4）安全心理學(xué)和概率分析：（1）為什么采空區(qū)著火時(shí)才封閉？（100%概率影響）與（小概率影

28、響）；總拖到采空區(qū)著火甚至響了才封閉；爆炸小概率；（2） 僥幸心理安全生產(chǎn)的大敵墨菲定律：即使違規(guī)工作發(fā)生大事故的可能性很小，但當(dāng)重復(fù)去做這件事時(shí)，事故總會(huì)發(fā)生。 墨菲定律的中國版5) xx礦封閉火區(qū)事故比前述更為嚴(yán)重： 生產(chǎn)與安全的矛盾往往是安全讓位！ 封閉火區(qū)后生產(chǎn)可繼續(xù)？封閉火區(qū)可能爆炸 + 兩天三次小爆炸（概率增加） + 回風(fēng)巷濃煙（概率進(jìn)一步增加） 出現(xiàn)特別重大瓦斯爆炸事故自燃防治須注意正確決定采取防滅火措施節(jié)點(diǎn)應(yīng)該按規(guī)定隨采隨注；注意自燃的及時(shí)預(yù)警和采空區(qū)狀態(tài)的正確分析。6） 采空區(qū)著火條件下如何安全封閉火區(qū)？（1）理念：充分認(rèn)識(shí)該條件下有可能發(fā)生爆炸，以安全封閉為主，到此時(shí)生產(chǎn)不

29、得不讓位不能急于求成?。?）按法規(guī)辦事：必須正確分析火區(qū)狀態(tài)變化，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施（地面或井下安全地點(diǎn)鉆孔注材料，盡量隔離火區(qū)，封閉前和進(jìn)行時(shí)惰化火區(qū)，在了解火區(qū)已惰化前提下，實(shí)施火區(qū)安全封閉）。 火區(qū)兩端灌注的封閉材料會(huì)造成啟封火區(qū)的困難，但這是該條件必須采取 的不得已辦法，所以，應(yīng)避免著火封閉情況發(fā)生。六、自燃防治教訓(xùn)和建議：1）理念的轉(zhuǎn)換 （1） 自燃-次生爆炸隱患嚴(yán)重，因此必須樹立“不能讓采空區(qū)著火”的預(yù)防為主的理念；（突出、不能短兵相接） （2）確定三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)： A 采用預(yù)防性防滅火措施; B 進(jìn)行自燃火區(qū)封閉; C 人員撤退（范圍）。（3） 在特殊情況下必須有更嚴(yán)格的安全技術(shù)管理

30、 多種客觀不利條件+各種主觀努力不足（時(shí)空疊加重大事故?？陀^：自燃、急傾斜煤層（煤柱隔離）水采（通風(fēng)）等多種客觀不利條件疊加，增大了自燃危險(xiǎn)和爆炸隱患。主觀：水采合理通風(fēng)，行之有效的綜合預(yù)防自然發(fā)火措施，實(shí)施效果嚴(yán)格檢查；2）注意自燃防治薄弱環(huán)節(jié)（1）提高采空區(qū)自燃預(yù)警能力 人工每班檢測(cè)+監(jiān)控系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)+（束管）定期取樣檢測(cè) 確定本礦條件的自燃預(yù)警指標(biāo)氣體、濃度及其變化趨勢(shì)自燃預(yù)警限排除風(fēng)量和環(huán)境因素對(duì)氣體濃度的影響。 CO 0.0024%（ppm）自燃預(yù)警限的誤區(qū)。（2）強(qiáng)調(diào)自燃防治措施的預(yù)防性實(shí)施， 重視與生產(chǎn)工作面采空區(qū)相連的已采區(qū)段采空區(qū)的密閉維護(hù)和持續(xù)監(jiān)測(cè)預(yù)警；232條 容易自燃、

31、自燃煤，須對(duì)采空區(qū)等采取預(yù)防性灌漿或全部充填、噴灑阻化劑、注阻化泥漿、注凝膠、注惰性氣體、均壓等措施； 法規(guī)是否執(zhí)行到位的考察。（3）對(duì)生產(chǎn)工作面采空區(qū)特別是自燃隱患嚴(yán)重的采空區(qū)必須強(qiáng)化綜合預(yù)防自然發(fā)火措施，并加強(qiáng)對(duì)其實(shí)施效果的檢查。（4）采煤工作面收作后必須立即封閉，并以安全可靠的原則，確定采空區(qū)密閉的位置、數(shù)量，提高密閉施工質(zhì)量，改善封閉效果，加強(qiáng)已封閉采空區(qū)自燃狀況的長期檢查。七. 自燃處置教訓(xùn)和建議：采空區(qū)自燃處置中，避免爆炸是火災(zāi)救災(zāi)最大難題，而火災(zāi)又是礦井應(yīng)急救援的最大難題。1）理念的轉(zhuǎn)換（1）提升采空區(qū)自燃火區(qū)封閉安全性是可以實(shí)現(xiàn)的提前實(shí)施防滅火措施，正確選擇封閉時(shí)間節(jié)點(diǎn)；盡可能

32、正確的判斷火區(qū)狀況，盡可能掌握爆炸危險(xiǎn)性趨向；正確分析爆炸后是否有火源存在（增量值）；在封閉前和封閉期惰化采空區(qū)；合理確定密閉范圍和順序；邊檢測(cè)、邊通風(fēng)（邊惰化）、邊密閉，加強(qiáng)救災(zāi)信息溝通。（2）采空區(qū)自燃惡化已經(jīng)使爆炸的小概率事件大概率事件，增加危險(xiǎn)性。 采空區(qū)瓦斯積聚+自燃火源+漏風(fēng)供氧，三要素可能不在一處，自燃溫升采空區(qū)氣體流動(dòng)打破平衡。 因此，采空區(qū)火區(qū)封閉特別是近期已發(fā)生多次爆燃的封閉前和封閉期間，一定要采取滅火惰化和降溫等安全措施，救災(zāi)過程中，發(fā)現(xiàn)自燃狀態(tài)惡化，必須立即撤人。（3）火區(qū)救災(zāi)決策難點(diǎn)：關(guān)鍵信息了解不全，決策時(shí)間緊迫、實(shí)施效果不確知性但必須決策實(shí)施。 對(duì)決策的正確性不能

33、僅以最后結(jié)果判別，而應(yīng)以決策當(dāng)時(shí)是否選擇了相對(duì)最好的方案來定； 由多方案選擇相對(duì)最優(yōu)的決策方案，同時(shí)提高應(yīng)急預(yù)案的針對(duì)性和可操作性，根據(jù)本礦采空區(qū)自燃的特點(diǎn)，事先盡可能考慮應(yīng)對(duì)方案，在突發(fā)事件發(fā)生后，再根據(jù)事故特點(diǎn)增加應(yīng)對(duì)措施，從而減少應(yīng)急決策的難度，縮短決策時(shí)間。（4）采空區(qū)自燃處置時(shí)爆炸的小概率事件，容易使人產(chǎn)生僥幸心理，正因?yàn)榛饏^(qū)狀態(tài)變化的復(fù)雜性，爆炸危險(xiǎn)性可能出現(xiàn)誤判。寧可十次撤人但未發(fā)生爆炸，而絕不能有一次發(fā)生爆炸而未能撤人。 （被動(dòng)的短兵相接應(yīng)盡可能避免） 立足于不顧客觀可能的冒險(xiǎn)來保護(hù)礦井的主觀動(dòng)機(jī)很可能導(dǎo)致生命和礦井雙輸?shù)目陀^后果。2）注意救災(zāi)的薄弱環(huán)節(jié)（1）救災(zāi)的原則，不能讓

34、活人冒太大危險(xiǎn)救死人；但災(zāi)區(qū)經(jīng)判斷有人生存，應(yīng)冒一定風(fēng)險(xiǎn)搶救，不救必死，冒一定風(fēng)險(xiǎn)救災(zāi)而發(fā)生事故是小概率事件，但應(yīng)制定減少危險(xiǎn)的安全措施；（2）救災(zāi)另一個(gè)原則：改變火災(zāi)、爆炸災(zāi)區(qū)風(fēng)流狀態(tài)（風(fēng)量、風(fēng)向）有可能引起瓦斯爆炸的次生災(zāi)害；（3）應(yīng)合理布置或恢復(fù)監(jiān)控系統(tǒng)傳感器，并配合及時(shí)救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解并上報(bào)、分析有害氣體濃度、溫度、風(fēng)量、風(fēng)向變化趨勢(shì)。（4）判斷火區(qū)狀態(tài)是密閉火區(qū)安全基礎(chǔ)，應(yīng)注意救災(zāi)過程中系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不僅以氣體濃度等信息，更重要的是以信息動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)來判斷火區(qū)狀態(tài)變化和爆炸等災(zāi)害危險(xiǎn)性。（5） 封閉采空區(qū)自燃嚴(yán)重的區(qū)域應(yīng)建立井上救災(zāi)指揮部和井下救災(zāi)基地

35、，強(qiáng)化救災(zāi)信息溝通和響應(yīng)渠道的互通。煤炭企業(yè)主要管理和技術(shù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)煤礦救護(hù)規(guī)程和救災(zāi)知識(shí)，救護(hù)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)參加救災(zāi)決策。 （6）火區(qū)密閉前和密閉期間，應(yīng)注意惰化火區(qū)，一定要采取惰化和降溫等安全措施，降低火區(qū)爆炸的危險(xiǎn)性。并注意火區(qū)注惰的活塞作用影響。 3. 徐州礦務(wù)集團(tuán)張小樓井2012年“7.14”運(yùn)輸事故分析 2012年7月14日中班，徐州礦務(wù)集團(tuán)有限公司龐莊煤礦運(yùn)輸三區(qū)在張小樓井95206外橫管運(yùn)送溜槽時(shí)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1名 工人受傷，經(jīng)搶救無效于2012年7月15日11時(shí)死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約65.5萬元。 1、事故地點(diǎn)概況 95206外橫管全長350m，巷道中設(shè)有兩道風(fēng)門，風(fēng)門間距1

36、5.7m。由外向里（去工作面方向，靠工作面?zhèn)葹槔铮┑谝坏里L(fēng)門外45m處安設(shè)25kW電絞車，第二道風(fēng)門以里安設(shè)55kW電絞車，兩電絞車對(duì)拉使用，鋼絲繩穿過 風(fēng)門，兩絞車間距149.7m。巷道由外向里為3下山。兩風(fēng)門之間距第二道風(fēng)門3m 處設(shè)有阻車器。風(fēng)門寬度1.78m。 2、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過 2012年7月14日中班，運(yùn)輸三區(qū)班長郁某帶領(lǐng)3名工人從-1166軌道二甩道往95206外橫管運(yùn)送4車裝溜槽的平板車。約17時(shí)左右，當(dāng)4車溜槽運(yùn)送至95206外橫管兩道風(fēng)門外車場(chǎng)時(shí)，郁某違章將四個(gè)車一次掛上（安全技術(shù)措施規(guī)定一次掛兩車），4輛車 的總長度大于兩道風(fēng)門之間的距離。郁某和董某將第一道風(fēng)門打開后

37、，前3輛車進(jìn)入風(fēng)門之間，郁某和董某在第一道風(fēng)門沒有關(guān)閉的情況下又去推第二道風(fēng)門，推風(fēng)門過程中，車輛向下移動(dòng)，郁某躲閃不及被擠在車輛和風(fēng)門之間，頭部、胸部受傷。 2012年7月14日17時(shí)21分，龐莊煤礦調(diào)度室接到張小樓井調(diào)度室事故報(bào)告后，即調(diào)救護(hù)隊(duì)和醫(yī)生趕赴95206外橫管搶救傷員，隨后礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，安監(jiān)處、生產(chǎn)辦及相關(guān)科室有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。傷者處于昏迷狀態(tài)，呼吸微弱，心律紊亂。2012年7月14日20時(shí)10分，傷者被轉(zhuǎn)至徐礦集團(tuán)總院搶救，經(jīng)搶救無效于7月15日11時(shí)死亡。 3、事故原因 （1）直接原因 下滑的車輛將推風(fēng)門的郁某擠傷。 （2）間接原因： 違反安全技術(shù)措施要求超掛車。 現(xiàn)場(chǎng)

38、運(yùn)輸環(huán)境復(fù)雜，運(yùn)輸系統(tǒng)不合理，電絞繩過風(fēng)門，風(fēng)門之間軌道存在向下自動(dòng)滑行的坡度。 在第一道風(fēng)門未關(guān)閉時(shí)，違章撬開第二道風(fēng)門。 （3）事故性質(zhì) 這是一起管理不到位，違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。 4、防范措施 （1）加強(qiáng)規(guī)程、措施的傳達(dá)貫徹和現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)監(jiān)督，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)兌現(xiàn)。 （2）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，進(jìn)一步規(guī)范職工崗位操作行為，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象。 （3）嚴(yán)禁絞車鋼絲繩過風(fēng)門。嚴(yán)禁在有軌道運(yùn)輸?shù)男毕飪?nèi)設(shè)置風(fēng)門。 （4）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，完善隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)隱患。 （5）礦井各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理安全與生產(chǎn)、

39、效益的關(guān)系，合理安排工作量、作業(yè)方式，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。 龐莊煤礦“7.14”運(yùn)輸事故 4.上海大屯能源股份有限公司孔莊煤礦2012年“410”透水事故分析 2012年4月10日17時(shí)36分左右,上海大屯能源股份有限公司孔莊煤礦1015m水平三期工程首采區(qū)7432材料道掘進(jìn)工作面掘進(jìn)時(shí)發(fā)生一起透水事故，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員11人，4人自行脫險(xiǎn)，7人被困。經(jīng)全力搶險(xiǎn)， 3人被救生還，4人遇難。直接經(jīng)濟(jì)損失295萬元。 1、礦井概況 孔莊煤礦自1973年10月1日開工建設(shè)，于1977年7月1日正式竣工投產(chǎn)。礦井原設(shè)計(jì)年產(chǎn)量60萬噸，服務(wù)年限為58年。第一次改擴(kuò)建工程自1989年元月1日開工， 1991

40、年11月30日竣工，改擴(kuò)建后的生產(chǎn)能力為年產(chǎn)原煤105萬噸。2011年礦井核定生產(chǎn)能力150萬噸/年，2011年礦井原煤產(chǎn)量149萬噸。 2005年3月經(jīng)國家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)，同意上海大屯能源股份有限公司孔莊煤礦三期改擴(kuò)建工程，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力擴(kuò)大到180萬噸/年。 2、事故區(qū)域概況 （1）自然狀況。7432工作面位于礦井-1015m水平1采區(qū)，工作面走向長1069 m，傾向長176 m，工作面標(biāo)高-705-780m。7432工作面與已回采結(jié)束十年的7338工作面相鄰，7432工作面材料道與7338工作面溜子道之間煤柱凈寬8m，在7338工作面溜子道水倉處煤柱凈寬縮小至4m。 （2）水文情況。

41、7432工作面材料道上部為7338工作面采空區(qū)，采空區(qū)內(nèi)有4個(gè)積水 區(qū)，預(yù)計(jì)積水量分別為245m3、996 m3、3780 m3、2286 m3，預(yù)計(jì)積水深度分別為1.7m、4.0m、7.2m、4.7m。7432工作面材料道事故前掘進(jìn)位置位于7338工作面停采線外，其上部為7338工作面溜子道第二積水區(qū)范圍。 （3）巷道施工情況。7432工作面材料道于2012年2月18日由綜掘隊(duì)負(fù)責(zé)施工，巷道施工到400米時(shí)遇一條落差5米正斷層，巷道以7度下山找煤，掘進(jìn)30米后，巷道跟上 煤層頂板，由于煤層走向角度變化為6度上山，巷道隨之上山掘進(jìn)，這樣就在該巷道436米處形成低洼點(diǎn)。4月10日，7432工作面

42、材料道已掘467m, 正在過上部7338工作面溜子道的第二積水區(qū)，預(yù)計(jì)積水量996m3。#鉆孔未放出水，4月8日、10日分別施工的#、#探放水鉆孔，出水量10m3/h左右，約放出水量150 m3。 3.事故發(fā)生的經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況 2012年4月10日中班，綜掘隊(duì)共出勤11人，班長蔣繼磊分工，逃生的孫義勇、趙德年、郝允普3人運(yùn)料。接班后蔣繼磊開綜掘機(jī)先割一排，開綜掘機(jī)前聽到迎頭兩聲煤炮，割完后王雙武、孫強(qiáng)負(fù)責(zé)錨頂，蔣繼磊觀察頂板，張仁海、郝允諾在錨幫，楊忠祥聯(lián)網(wǎng)，跟班隊(duì)長孫逢強(qiáng)在巡視錨幫，在錨網(wǎng)時(shí)突然發(fā)生轟的一聲，緊接著上幫突然出水。 17時(shí)36分，孔莊煤礦調(diào)度室接綜掘隊(duì)運(yùn)料工孫義勇匯報(bào)，74

43、32工作面材料道迎頭發(fā)生突水，造成迎頭巷道被淹，當(dāng)班出勤11人，4人安全撤出，7人被困。（附圖：7432材料道與7338溜子道位置平面示意圖，7432材料道剖面示意圖，7432材料道水害事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖）。 孔莊煤礦調(diào)度室接到事故匯報(bào)后，立即匯報(bào)礦主管礦長等礦領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。并按規(guī)定向有關(guān)單位及部門進(jìn)行了匯報(bào)。 公司領(lǐng)導(dǎo)于18時(shí)05分先后趕到孔莊煤礦，并立即啟動(dòng)公司應(yīng)急預(yù)案指揮組織救援，成立了事故應(yīng)急搶險(xiǎn)救援領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)成立9個(gè)專業(yè)小組，即地面調(diào)度指揮組、現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援組、醫(yī)療救護(hù)組、事故調(diào)查組、后勤保障組、媒體接待組、信訪接待組、維穩(wěn)保衛(wèi)組、材料整理組。搶險(xiǎn)救災(zāi)小組立即組織搶險(xiǎn)救援

44、工作，迅速組織人員、排水設(shè)備進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。有關(guān)單位和部門領(lǐng)導(dǎo)也迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。 11日1:30水位已下降1.05m，迎頭7人一直沒聯(lián)系上，現(xiàn)場(chǎng)指揮部多次安排救護(hù)隊(duì)員探險(xiǎn)搜救。11日凌晨2:00左右，被水完全封閉的最低點(diǎn)處巷道頂板逐漸露出水面，在此處觀察情況的救護(hù)隊(duì)員發(fā)現(xiàn)里面有微弱燈光，大約10分鐘后，水面已降至距頂板約25cm處，發(fā)現(xiàn)有遇險(xiǎn)人員在向外移動(dòng)，在此守候的救護(hù)人員立即幫助遇險(xiǎn)人員安全撤出， 2:15分救出了3名遇險(xiǎn)人員。3名遇險(xiǎn)人員救出后，現(xiàn)場(chǎng)指揮部決定深入透水點(diǎn)查看情況，搜救其他被困人員。11日4:15至4：50先后發(fā)現(xiàn)了4名遇難人員。截至4月11日4時(shí)50分，事故遇

45、難人員均被找到，事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。 4、事故原因及性質(zhì) （1）事故直接原因 7432工作面材料道掘進(jìn)至7338面溜子道第二積水體下方時(shí)， 7338面溜子道老水倉處的4米煤柱在水壓、礦壓（有煤炮顯現(xiàn)）共同作用下被破壞，積水瞬間潰入7432工作面材料道迎頭巷道是這次水害事故的直接原因。 （2）事故間接原因 7432工作面材料道在上方老空積水未排盡的情況下盲目向前掘進(jìn)，是造成這次水害事故的主要原因。 地質(zhì)勘探程度不夠，未查明老空區(qū)積水體的位置和范圍，施工單位圖紙中 7338工作面溜子道第二積水體水倉位置與實(shí)際偏差7m，使7432工作面材料道加固段偏離水倉位置，導(dǎo)致積水區(qū)水倉處形成薄弱面。 探放水

46、作業(yè)沒有安排專業(yè)隊(duì)伍施工，安排未經(jīng)專門培訓(xùn)的綜掘隊(duì)承擔(dān)探放水工作。未使用專用探放水設(shè)備。（探放水使用的風(fēng)煤鉆） 探放水技術(shù)管理工作不規(guī)范。7432工作面材料道探放水工作，只編制一項(xiàng)總 措施，沒有做到“一工程，一措施”，沒有專項(xiàng)探放水設(shè)計(jì)；探放水措施內(nèi)容不具體，現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不力；沒有對(duì)實(shí)際放水量小于預(yù)計(jì)積水量進(jìn)行原因分析；沒有建立對(duì)探放水效果進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)的相關(guān)制度。 部門及崗位人員安全責(zé)任制不落實(shí)，管理人員安全監(jiān)督管理不到位，探放水工作違反規(guī)定，相關(guān)部門沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。 （3）事故性質(zhì) 這是一起發(fā)生在該礦三期工程首采區(qū)，掘進(jìn)時(shí)因探放水安全管理不到位，安全責(zé)任不落實(shí)造成的責(zé)任事故。 5、防范措施

47、（1）深刻汲取這起事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦防治水工作，健全機(jī)構(gòu)、充實(shí)人員、加強(qiáng)管理。全面落實(shí)各部門、崗位防治水安全生產(chǎn)責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全規(guī)程、 煤礦防治水規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原則，加強(qiáng)探放水管理工作。 （2）加強(qiáng)水文地質(zhì)基礎(chǔ)工作。結(jié)合礦井水文地質(zhì)資料，進(jìn)行礦井充水條件分析，全面分析水害隱患，提高水害分析預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)水平；提高地質(zhì)測(cè)量收尺、填圖人員的工作質(zhì)量，確保圖紙內(nèi)容真實(shí)可靠。 （3）建立專業(yè)探放水機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍，配備專門探放水設(shè)備，加強(qiáng)探放水技術(shù)管理工作，規(guī)范探放水工作程序；嚴(yán)格按照煤礦防治水規(guī)定組織探放水工作，由專業(yè)探放水隊(duì)伍采用專用探放水

48、設(shè)備進(jìn)行探放水工作。 （4）完善探放水技術(shù)管理制度，對(duì)每一個(gè)積水區(qū)域要編制專門的探放水設(shè)計(jì)，嚴(yán)禁用措施代替設(shè)計(jì)；提高探放水設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施的嚴(yán)密性和可操作性，完善水害通知單等基礎(chǔ)技術(shù)文件的審批程序。健全各項(xiàng)防治水制度，加強(qiáng)防治水工作的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，完善探放水工程竣工現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收制度。 （5）要做好職工的安全教育培訓(xùn)，井下職工要熟悉透水前的各種預(yù)兆，發(fā)現(xiàn)透水危險(xiǎn)及時(shí)匯報(bào)并采取相應(yīng)應(yīng)急處理措施。探放水作業(yè)人員要經(jīng)三級(jí)以上煤礦安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專門培訓(xùn)，并持證上崗。 （6）舉一反三，全面開展水害隱患排查治理活動(dòng)，認(rèn)真排查治理安全隱患。落實(shí)安全隱患排查治理的企業(yè)主體責(zé)任，逐頭逐面排查可能引發(fā)水害等各類事故的隱

49、患，并切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”?！究浊f煤礦】4.10突水事故5.非煤礦山事故分析 非煤礦山事故主要集中在冒頂片幫、坍塌、物體打擊、高處墜落和放炮等類別上 。較大以上事故主要集中在坍塌、冒頂片幫、中毒窒息和高處墜落等4類事故。 一、非煤礦山中毒窒息事故分析 中毒窒息事故一直是非煤礦山地下開采中的多發(fā)事故。主要原因有以下幾個(gè)方面： 1. 產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平落后。 多數(shù)小型非煤礦山是簡易投產(chǎn)，短期行為嚴(yán)重。這些礦山生產(chǎn)工藝較為落后，技術(shù)裝備水平較差，專業(yè) 技術(shù)人員匱乏，基礎(chǔ)薄弱，沒有配備安全、技術(shù)、通風(fēng)、地質(zhì)、測(cè)量等必要的專業(yè)技術(shù)人員，難以發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中存在的重大安全隱患，并且礦山從

50、業(yè)人員普遍文化水平低，尤其是大量的小型礦山，幾乎都是私營個(gè)體經(jīng)營，從業(yè)人員多數(shù)是農(nóng)民，缺乏基本的安全技術(shù)知識(shí)，這是造成事故總量相對(duì)較大和較大以上事故多發(fā)的重要原因。如2009年5月3日，廣西河池市金城江區(qū)五圩鎮(zhèn)一家私人的股份制礦山采礦廠發(fā)生井下炮煙窒息事故， 造成5人死亡的較大事故。 2.違法生產(chǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重。許多企業(yè)不能保證安全生產(chǎn)所需資金的投入；未按照金屬非金屬礦山安全規(guī)程要求，建立完善的機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，或雖有機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，但未按規(guī)定使用；主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定取得礦長安全生產(chǎn)管理資格證；安全管理人員未經(jīng)培訓(xùn)取得安全生產(chǎn)管理資格證，特種作業(yè)人員未能全部持證上崗；未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全操作

51、規(guī)程；未按有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)就直接安排工人到井下施工作業(yè)，導(dǎo)致從業(yè)人員缺乏基本的安全常識(shí)。 3.礦業(yè)秩序混亂的局面還沒有得到根本改善，非法盜采屢禁不止。如2006年12月26日，云南省文山壯族苗族自治縣麻栗坡縣榮發(fā)礦業(yè)有限責(zé)任公司南秧田分公司在無開采設(shè)計(jì)，未辦安全設(shè)施“三同時(shí)”審批手續(xù)的 情況下擅自組織生產(chǎn)，1名礦工出渣時(shí)發(fā)現(xiàn)與臨礦洞貫通，于是私自進(jìn)入廢棄洞內(nèi)發(fā)生中毒，其后又有2人盲目搶救也發(fā)生中毒，隨后又組織10人進(jìn)入廢棄洞內(nèi)搶救，共造成3人死亡，4人輕傷。2006年12月19日內(nèi)蒙古赤峰市喀喇沁旗西橋群龍公司以探礦形式非法盜采金礦，發(fā)生一氧化碳中毒和窒息事故，5人死亡，

52、2人受傷。2009年3月24日，山西省交口縣發(fā)生一起非法盜采鐵礦引發(fā)的窒息事故， 導(dǎo)致4人死亡。 4.通風(fēng)管理秩序混亂。2006年上半年發(fā)生的11起炮煙中毒事故，經(jīng)查這幾起炮煙中毒事故的礦井，均未實(shí)行機(jī)械通風(fēng)，且在下井檢查前未對(duì)井下空氣質(zhì)量進(jìn)行檢查。如黑龍江省嫩江縣小多寶山銅業(yè)有限公司通風(fēng)設(shè)施損壞，在井下炮煙仍未排盡、未進(jìn)行風(fēng)質(zhì)檢測(cè)的情況下，下井作業(yè)，造成3人死亡。另有湖南郴州汝城縣鑫礦礦業(yè)有限公司等3 個(gè)礦山企業(yè)通風(fēng)管理混亂，先后發(fā)生井下中毒窒息事故，各造成3人死亡。 5.應(yīng)急不當(dāng)事故擴(kuò)大。許多中小企業(yè)沒有制定應(yīng)急預(yù)案或者雖然制定了應(yīng)急預(yù)案但束之高閣，沒有組織進(jìn)行演練，也沒有對(duì)職工進(jìn)行應(yīng)急培

53、訓(xùn)，使得職工缺乏應(yīng)急救援常識(shí)，不熟悉救護(hù)的基本方法，事故發(fā)生后，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。2006年5月25日，新疆吐魯番市鄯善縣彩霞山鉛鋅礦，在作業(yè)面放炮后下井檢查時(shí)，1人中毒，地面人員 冒然下井，盲目施救，7名救援人員中毒死亡、2人重傷、7人輕傷，造成事故擴(kuò)大。 導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因，一是未嚴(yán)格執(zhí)行事故應(yīng)急救援預(yù)案規(guī)定，救援措施不當(dāng)；二是缺乏應(yīng)急救援常識(shí)，不熟悉應(yīng)急救援預(yù)案的相關(guān)要求，不熟悉個(gè)人防護(hù)和救護(hù)的基本方法，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，未參加過應(yīng)急救援演練。 防范措施： 1. 深化金屬非金屬礦山專項(xiàng)整治，推進(jìn) 資源整合工作。各級(jí)安全監(jiān)管部門與國土資源部門要加強(qiáng)配合，積極進(jìn)行整頓和規(guī)范礦產(chǎn)資源開采

54、秩序工作，堅(jiān)決打擊無證開采、以采代探及亂采濫挖等違法行為。通過專項(xiàng)整治與資源整合工作，實(shí)現(xiàn)安全形勢(shì)根本轉(zhuǎn)變。 2.建立完善礦井機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)。各礦山所有礦井必須建立完善的機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，改善礦井風(fēng)流風(fēng)質(zhì)，提高金屬非金屬礦山的整 體水平，開展礦井通風(fēng)檢測(cè)工作。確定井下通風(fēng)檢測(cè)點(diǎn)，購置檢測(cè)儀器儀表，安排人員定期檢測(cè)礦井及作業(yè)面的風(fēng)速、風(fēng)量和風(fēng)質(zhì)，保證作業(yè)場(chǎng)所氣體符合安全要求。 3.加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，防止中毒窒息事故。一是在編制設(shè)計(jì)施工圖和作業(yè)規(guī)程時(shí)，必須要按金屬非金屬礦山安全規(guī)程、爆破安全規(guī)程的有關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步完善通風(fēng)設(shè)計(jì)和爆破設(shè)計(jì)，明確施工順序；二是在組織礦塊采切施工時(shí)，要按 作業(yè)規(guī)程組織

55、施工，采場(chǎng)在通風(fēng)人行井未貫通之前，不得安排其他采切工程施工作業(yè)；三是對(duì)掘進(jìn)頭和局部通風(fēng)不良的采場(chǎng)要采取局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)措施，保證工作場(chǎng)所風(fēng)量、風(fēng)質(zhì)符合規(guī)定；四是進(jìn)入采掘工作面之前，用局部通風(fēng)機(jī)對(duì)作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行通風(fēng)，通風(fēng)時(shí)間不少于30分鐘；五是加強(qiáng)爆破作業(yè)的通風(fēng)管理，必須在有毒有害氣體稀釋到允許濃度以下后，方可進(jìn)入工作面；六是構(gòu)筑通風(fēng) 設(shè)施，理順礦井風(fēng)路，及時(shí)封堵采空區(qū)（廢棄井巷、硐室），停止作業(yè)并已撤除通風(fēng)設(shè)備而又無貫穿風(fēng)流通風(fēng)的采場(chǎng)獨(dú)頭上山或較長的獨(dú)頭巷道，應(yīng)設(shè)柵欄和標(biāo)志，防止人員進(jìn)入。 4.開展全員事故應(yīng)急救援培訓(xùn)。礦山企業(yè)應(yīng)編制具有可操作的事故應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)應(yīng)急救援工作制度，執(zhí)行應(yīng)急演練計(jì)劃

56、，加強(qiáng)對(duì)職工基本應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急技能培訓(xùn)（如防硫化氫及一氧化碳、防止窒息等），使礦工熟悉基本救生逃生方法、常見事故處理措施和所在作業(yè)- 場(chǎng)所的逃生線路，提高職工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理能力。保證應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備、物資、技術(shù)等資源的配置，嚴(yán)肅事故調(diào)查處理。對(duì)于已發(fā)生的重大事故，依據(jù)分級(jí)管理的原則，要認(rèn)真查明事故原因，嚴(yán)肅處理有關(guān)責(zé)任人員，公開處理結(jié)果，督促相關(guān)單位舉一反三，落實(shí)防范措施，防止同類事故再次發(fā)生。二、非煤礦山坍塌事故分析 -河北邢臺(tái)石膏礦塌陷重大事故分析 2005年11月6日，河北省邢臺(tái)縣尚汪莊石膏礦區(qū)的康立石膏礦、林旺石膏礦、太行石膏礦發(fā)生一起特別重大坍塌事故，造成33人死亡，4人失蹤，40人

57、受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失774萬元。 1.礦井概況 康立石膏礦為個(gè)體經(jīng)營，年生產(chǎn)能力5萬噸。林旺石膏礦為集體企業(yè)，年生產(chǎn)能力9萬噸。太行石膏礦隸屬于邢臺(tái)礦業(yè)有限公司邢臺(tái)煤礦。3個(gè)礦都未申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證。 2.事故原因 （1）事故發(fā)生的直接原因：尚汪莊石膏礦區(qū)開采已十多年，積累了大量的未經(jīng)處理的采空區(qū)，形成大面積頂板冒落的隱患；礦房超寬、超高開挖，導(dǎo)致礦柱尺寸普遍偏?。粺o序開采，在無隔離礦柱的康立石膏礦和林旺石膏礦交界部位，形成薄弱地帶，受蠕變作用的破壞，從而誘發(fā)了大面積采空區(qū)冒落、地表塌陷事故。地面建筑物建在地下開采的影響范圍（地表陷落帶和移動(dòng)帶）內(nèi)，是造成事故擴(kuò)大的原因。 （2）事故發(fā)生的間接原

58、因： 一是采礦權(quán)設(shè)置不合理，在不足0.6平方千米的范圍內(nèi)設(shè)立了5個(gè)礦，開采范圍重疊。 二是設(shè)計(jì)不規(guī)范，內(nèi)容缺失。未明確豎井保安礦柱的范圍，尤其是康立石膏礦和林旺石膏礦之間無隔離礦柱。 三是違規(guī)、越界開采。 四是企業(yè)安全管理混亂，安全責(zé)任制不 落實(shí)。 五是有關(guān)部門未認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任。 六是邢臺(tái)縣政府對(duì)非煤礦山安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)有關(guān)職能部門履行職責(zé)督促檢查不到位。尚汪莊石膏礦區(qū)曾兩次發(fā)生過大面積頂板冒落和地面坍塌事故，未引起重視。 4.事故性質(zhì) 這是一起因亂采濫挖、違規(guī)建筑、安全生產(chǎn)管理不到位造成的責(zé)任事故。三、非煤礦山冒頂事故-某石膏礦冒頂事故分析 1.事故概況 2001年，某石膏

59、礦在生產(chǎn)過程中發(fā)生重大冒頂事故，29名礦工被困井下，經(jīng)過搶救，最終因井下情況復(fù)雜，土質(zhì)松散，施救困難，未能救出被困人員，29名礦工全部死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失456萬元。 2.事故性質(zhì)和原因 這是一起由于企業(yè)忽視安全生產(chǎn)，嚴(yán)重違反礦山安全規(guī)程，有關(guān)部門監(jiān)管不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。 （1）事故的直接原因 由于該礦井主要巷道護(hù)巷礦柱明顯偏小又不進(jìn)行整體有效支護(hù)，加之礦房礦柱留設(shè)不規(guī)則，隨著采空區(qū)面積不斷增加，形成局部應(yīng)力集中。在圍巖遇水而強(qiáng)度降低的情況下，首先在局部應(yīng)力集中處產(chǎn)生冒頂，之后出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，造成采空區(qū)大面積頂板冒落，通往作業(yè)區(qū)的所有通道全部垮塌、堵死。 （2）事故的間接原因 礦主忽視安全

60、生產(chǎn)，急功近利，在礦井不具備基本安全生產(chǎn)條件的情況下，心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻干。該礦所有巷道都是在軟巖中開掘，但礦主為節(jié)約投資，不對(duì)巷道進(jìn)行有效支護(hù)。在近2年已發(fā)生多起冒頂事故的情況下，礦主仍不認(rèn)真研究防范措施加大巷道支護(hù)投入。同時(shí)，該礦又采取獨(dú)眼井開采方法，致使事故發(fā)生后因通風(fēng)不良和無法保證搶險(xiǎn)人員安全而嚴(yán)重影響事故的及時(shí)搶救。 該礦違反基本建設(shè)程序，技術(shù)管理混亂。一是沒有進(jìn)行正規(guī)的初步設(shè)計(jì)，二是在主體工程未建成的情況下，擅自投入大規(guī)模生產(chǎn)；三是沒有編制采掘作業(yè)規(guī)程和頂板管理制度；四是主要巷道保安礦柱留設(shè)過小；五是沒有制定礦井災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃。 礦井現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，缺乏有效的安全監(jiān)督檢查。該礦