瓣膜和先心病【外科】-郭應(yīng)強

1、心臟疾病的外科治療郭應(yīng)強四川大學(xué) 華西醫(yī)院 心臟大血管外科Yingqiang Guo, MD. PhD.Dept. Cardiovascular surg.West China Hosp. Sichuan UniversitySurgery of Heart Diseases Heart valve disease & congenital heart disease系統(tǒng)整合課程心臟瓣膜病，先天性心臟病心臟外科手術(shù)的基礎(chǔ)措施體外循環(huán) （Extracorporeal circulation / Cardiopulmonary bypass, CPB） 保障外科手術(shù)視野無血潔凈，同時保障心臟、肺和

2、全身器官的基本灌注心肌保護(hù) (Myocardial protection)體外循環(huán)的基本原理血液抗凝 1916年Mclean發(fā)現(xiàn)肝素有抗凝作用；1936年純化和毒理實驗后應(yīng)用于臨床動力驅(qū)動 1925年德國Beck發(fā)明了滾壓泵；1934年Debakey發(fā)明電動/手動滾壓泵，沿用至今！ 1973年Biomedicus600型離心泵問世氧和二氧化碳交換 1882年Schroder發(fā)明鼓泡氧合器 1982年Medtronic公司推出中空纖維膜式氧合器 1812年,Le Gallosis設(shè)想：“如果能用某種裝置代替心臟，注射自然的或者動物的血液，即可成功地長期維持機體任何部分的存活”心肌保護(hù)心臟停搏液的

3、組成心臟停搏液的灌注方法以St.Thomas醫(yī)院為代表的晶體停搏液 氯化鉀（超高濃度）、鈉、鎂、鈣；碳酸氫鈉；鹽酸普魯卡因；PH5.57.0;滲透壓300320mOsm/L稀釋血停搏液富含能量底物的機體或血停搏液順行灌注通過冠狀動脈口順行灌注心臟停搏液逆行灌注通過冠狀靜脈竇逆行灌注心臟停搏液心臟外科手術(shù)體外循環(huán)的提出和應(yīng)用1934 年Gibbon在美國波士頓麻省總醫(yī)院研制體外循環(huán)系統(tǒng)！1937年Gibbon “實驗性阻斷肺動脈期間人工維持循環(huán)”阻斷貓肺動脈，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流維持3小時存活！1951年 Dennis 在明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院第一次人體體外循環(huán)治療房間隔缺損！ 第一例：術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并復(fù)雜畸形（

4、房室共同通道）手術(shù)失?。?第二例：術(shù)中大量氣栓，導(dǎo)致患者死亡！世界上首例成功的心臟外科手術(shù)John Heysham Gibbon (1903-1973)May 6, 1953MGH18 years old girl with ASD！心臟瓣膜疾病的外科治療Surgery of Heart Valve DiseasesMVAVPVAVMVTV心臟瓣膜的解剖 Anatomy概念 Conception心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索取或者乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。 心室和主、肺

5、動脈根部嚴(yán)重擴張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。 心臟內(nèi)都有四個瓣膜。它們的單向閥門作用使血液只能從一個方向流向另一個方向流動。由于心臟瓣膜的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損或先天發(fā)育畸形，使瓣膜發(fā)生狹窄和(或)關(guān)閉不全等功能障礙者,稱為心臟瓣膜病 風(fēng)濕性心臟病 Rheumatic valve diseases風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指風(fēng)濕性心臟炎遺留下來的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病，患風(fēng)濕性心臟病后風(fēng)濕活動仍可反復(fù)發(fā)作而加重心瓣膜損害。約一半病人以往無明顯風(fēng)濕熱病史。 二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。本病多發(fā)生于2040歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。 概念 Conception二尖瓣狹窄

6、【病理生理】二尖瓣狹窄左心室充盈受阻心輸量左房壓力肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓肺水腫、呼吸困難肺小動脈痙攣肺動脈瓣甚至三尖瓣功能性返流右心衰竭（肝大、下肢水腫）肺動脈高壓二尖瓣狹窄 【病理生理】正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2 。瓣口面積減少至2.0cm2時，舒張期血流流入左心室受阻，隨左室流人道阻力增高，左房發(fā)生代償性擴張及肥厚以增強收縮，增加瓣口血流量，以延緩左房平均壓力升高。此時病人多無癥狀，臨床表現(xiàn)為代償期。當(dāng)瓣口面積減少到1.5cm2時為中度二尖瓣狹窄，減少到1.0cm2時為重度二尖瓣狹窄左房失代償，左房壓力明顯升高，左房與左室間跨膜壓力差明顯增加以維持心輸出量。但左房壓力增高使肺靜脈和

7、肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱失代償期。二尖瓣狹窄 【病理生理】當(dāng)肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢上升達(dá)30-35mmHg時，血漿可滲出到毛細(xì)血管外，且可通過淋巴系統(tǒng)運出，臨床上不產(chǎn)生急性肺水腫。若壓力上升過快過高，則血漿及血細(xì)胞進(jìn)入肺泡，臨床上將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴(yán)重的肺動脈高壓，使右室肥厚擴張，終致右室衰竭，稱為右心受累期。 右心受累期肺淤血癥狀反而減輕。慢性二尖瓣狹窄導(dǎo)致左房擴大引起心房顫動，快速心室率使舒張期充盈時間減少而加重血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力的進(jìn)一步加重。 1.左房病變相關(guān)性癥狀： 心律不齊、心悸、體循環(huán)栓塞、體力2.肺循環(huán)

8、淤血的癥狀： 氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血痰、急性肺水腫、咯血3.右心衰竭的癥狀： 腹脹、尿少、足腫等臨床表現(xiàn)： 體格檢查：雜音 S1，舒張中期隆隆樣雜音， P2，分裂右心衰 頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫輕度紫紺二尖瓣面容心房纖顫脈律不齊、心音強弱快慢不等特殊檢查ECG：左房長大 P波增寬/呈雙峰 電軸右偏 右室肥厚 心房纖顫 P波消失，出現(xiàn)心房纖顫波（f），P-R間距不等X-Ray：后前位 肺淤血 Kerley線 含鐵血黃素沉著 梨形心（左房右室長大） 右心緣雙房影、左心緣第三?。ㄗ蠓块L大） 左斜前 左主支氣管抬高 右斜前 食道受壓移位（食道吞視）超聲心動圖:特殊檢查A 二尖

9、瓣活動受限，瓣葉增厚，鈣化，瓣口狹窄呈魚口樣改變B 二尖瓣口流速 瓣下舒張期湍流二尖瓣狹窄 【診斷要點】 1、左心房代償期：可無癥狀。2、左房失代償期：肺瘀血引起勞力性氣促伴咳嗽、咯血。3、右心受累期：體循環(huán)瘀血，肝臟大而有壓痛，頸靜脈怒張，浮腫，腹水，尿少。4、二尖瓣面容(顴赤唇紺)，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音。5、X線檢查：左心房擴大，右前斜位吞鋇透視，可見食管壓跡，肺動脈段突出，心影呈梨形，肺門陰影增大、增濃。6、心電圖檢查：“二尖瓣型P波” 即P波增寬有切凹;右室肥厚伴勞損。7、心臟彩超：二尖瓣前向血流明顯加速，左房內(nèi)血流瘀滯，甚至血栓形成。心房纖顫肺動脈高壓血栓和/或栓塞形成感染性心內(nèi)膜

10、炎二尖瓣狹窄 【合并癥】 二尖瓣狹窄的手術(shù)指征（1）II級或III級心功能且瓣膜病變明確者需擇期手術(shù)治療。（2）心房纖顫患者應(yīng)盡早手術(shù) 心房纖顫給病人帶來幾個嚴(yán)重問題： 心房纖顫使左房收縮功能喪失，導(dǎo)致心排量降低20%-25%左右； 房顫的出現(xiàn)，使臨床癥狀惡化，尤其在房顫發(fā)生早期，快速心率可以引發(fā)肺水腫； 房顫增加了發(fā)生左房血栓及栓塞的機會，與竇性心率相比約遞增7倍。 在臨床可見多發(fā)性房早出現(xiàn)往往是房顫發(fā)生的先兆，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，可以避免房顫的發(fā)生及有關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。（3）栓塞合并癥 在二尖瓣狹窄病人中發(fā)生率較高，是二尖瓣關(guān)閉不全病人的4倍。故二尖瓣狹窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，應(yīng)該手術(shù)

11、，即使無癥狀。（4）肺動脈高壓 大部分肺動脈高壓的病人，術(shù)后雖然不能立即恢復(fù)至正常，但能逐步下降，其程度取決于肺血管病變。手術(shù)必須于肺血管嚴(yán)重病變之前進(jìn)行。尚有一部分二尖瓣狹窄病人，伴嚴(yán)重肺動脈高壓，從未經(jīng)歷過肺靜脈高壓的癥狀，卻存在肺動脈高壓的體征和右心室肥厚，靜息時存在低心排出量，這樣的病人，即使無癥狀，也應(yīng)該手術(shù)。（5）IV級心功能、急性心衰、風(fēng)濕活躍等患者需積極內(nèi)科治療改善癥狀后盡早手術(shù)。內(nèi)科治療無效或者病情惡化者需急診手術(shù)挽救生命！二尖瓣狹窄的手術(shù)指征二尖瓣狹窄手術(shù)方式經(jīng)皮房間隔穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù)： 單純二尖瓣狹窄，瓣膜無鈣化、無明顯的瓣下病變及二尖瓣關(guān)閉不全、瓣膜的活動度良好，尤

12、其是有響亮的第一心音和二尖瓣的開瓣音時，可進(jìn)行二尖瓣球囊擴張術(shù)。二尖瓣分離術(shù)：包括閉式二尖瓣分離術(shù)和直視分離術(shù)。其手術(shù)指征為：單純的二尖瓣狹窄沒有瓣膜的鈣化、重度的瓣下病變和明顯的二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄手術(shù)方式二尖瓣狹窄手術(shù)方式二尖瓣置換術(shù)的指征：合并存在二尖瓣關(guān)閉不全；超聲心動圖提示存在二尖瓣鈣化，瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)的斑痕、纖維化和增厚；伴有房顫，有過體循環(huán)栓塞的病人；二尖瓣分離術(shù)后發(fā)生的再狹窄。瓣膜選擇DO NOT OVERSIZE!Do not downsize so much!抗凝禁忌癥： 1、出血傾向；2、地理或社會心理原因不能監(jiān)測抗凝；3、高創(chuàng)傷危險性職業(yè)；3、育齡婦女有孕產(chǎn)計劃者

13、。手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)效果手術(shù)死亡率25% ？8590%的患者可以實現(xiàn)癥狀消除或者顯著改善5年生存率7883%（隨著年齡的增長而下降）高齡、心肺功能差、再次心臟手術(shù)和合并其他心臟手術(shù)可增加手術(shù)風(fēng)險二尖瓣成形手術(shù) 針對二尖瓣關(guān)閉不全為主，瓣膜和腱索病變不明顯患者合并癥的治療-心房纖顫的外科治療更高的生活質(zhì)量自我感覺的明顯改善降低生存風(fēng)險-降低抗凝意外、降低心律失常性死亡發(fā)生了、降低患者中風(fēng)發(fā)生率（約17%）經(jīng)典的切和縫迷宮手術(shù)合并癥的治療-心房纖顫的外科治療射頻（ Radiofrequency ）：單極和雙極 Bipolar DeviceMonopolar DeviceT-MAZE B

14、OX-LESION合并癥的治療-心房纖顫的外科治療術(shù)后隨訪竇性心律比率 2. 術(shù)前左房前后徑對術(shù)后竇性心律維持率的影響3. 術(shù)前房顫時間長短與術(shù)后竇性維持率的關(guān)系合并癥的治療-心房纖顫的外科治療主動脈瓣膜病變主動脈瓣狹窄【病理生理】主動脈瓣狹窄指主動脈瓣開放受限致使左心室收縮時血液從左心室流向主動脈阻力增加正常主動脈瓣口面積超過3.0cm2當(dāng)瓣口面積1.01.5cm2時輕度狹窄 0.751.0cm2時中度狹窄 50mmHg或峰壓差達(dá)70mmHg為重度狹窄主動脈瓣狹窄【臨床表現(xiàn)】1.心絞痛 60%有癥狀患者，常由運動誘發(fā)，休息后緩解。其產(chǎn)生的機制可能是由心肌肥厚，心肌需氧量增加以及繼發(fā)于冠狀動脈

15、過度受壓所致的供氧減少，左心室收縮期室壁張力過高有關(guān)。2.眩暈或暈厥 約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時間可短至1分鐘長達(dá)半小時以上。眩暈可能與下列因素有關(guān)：勞動使周圍血管擴張，而狹窄的主動脈口限制了心輸出能力相應(yīng)增加，導(dǎo)致腦供血不足。發(fā)生短暫嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致血流動力學(xué)的障礙。主動脈瓣狹窄【臨床表現(xiàn)】3.呼吸困難4.猝死 占10%20%，多數(shù)病例猝死前常有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，原因可能與嚴(yán)重的、致命的心律失常，如心室顫動等有關(guān)。5.多汗和心悸 此類患者出汗特別多，由于心肌收縮增強和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān) 輔助檢查1.X

16、線檢查 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，左心房可能輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。在側(cè)位透視下可見主動脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血征象。2.心電圖檢查 重度狹窄者有左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變和左心房大?？捎蟹渴易铚?、室內(nèi)阻滯（左束支阻滯或左前分支阻滯）、心房顫動或室性心律失常。3.超聲心動圖檢查 是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。M型診斷本病不敏感和缺乏特異性。二維超聲心動敏感，可提供心腔大小、左室肥厚及功能。 治療：1.輕度狹窄無癥狀，無需治療，但需要定期復(fù)查 如一但出現(xiàn)暈厥、心絞痛、左心功能不全等癥狀考慮重度狹窄，內(nèi)科治療效果不明顯，需要介入或手術(shù)治療。2.主動脈瓣膜成形術(shù) 主要適應(yīng)證為

17、：兒童和青年的先天性主動脈狹窄；嚴(yán)重主動脈狹窄的心源性休克不能耐受手術(shù)者；重度狹窄危及生命，而因心力衰竭手術(shù)風(fēng)險大的過渡治療措施；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)者。 治療：瓣膜置換治療 主動脈瓣病變技術(shù)已十分成熟，手術(shù)的成功率在98%以上，而且效果良好。主要適應(yīng)證為：有暈厥或心絞痛病史者；心電圖示左心室肥厚；心功能-級；左心室-主動脈間壓力階差6.65kPa（50mmHg）。主動脈瓣膜置換/成形Aortic mechanic valve replacement經(jīng)心尖穿刺主動脈瓣膜置換先天性心臟病的外科治療動脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯(lián)癥動脈導(dǎo)管未閉小兒先天性心臟

18、病常見類型占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15胎兒期動脈導(dǎo)管被動開放是血液循環(huán)的重要通道，出生后大約15小時即發(fā)生功能性關(guān)閉，80在生后3個月解剖性關(guān)閉。出生后一年，在解剖學(xué)上應(yīng)完全關(guān)閉。若持續(xù)開放，并產(chǎn)生病理，生理改變，即稱動脈導(dǎo)管未閉。介入封堵開胸結(jié)扎或切斷縫合胸腔鏡鉗夾體外循環(huán)內(nèi)口縫合房間隔缺損房間隔缺損是先天性心臟病中最常見的類型 房間隔缺損是左右心房之間的間隔發(fā)育不全遺留缺損造成血流可相通的畸形 房間隔缺損多發(fā)于女性，男女發(fā)病率之比約為1：2 手術(shù)治療適應(yīng)癥繼發(fā)性心房間隔缺損治療前應(yīng)使用超聲心動圖等方法，對患者進(jìn)行全面身體檢查，診斷明確后，有臨床癥狀或有明顯的右心室容量負(fù)荷過度者，均應(yīng)進(jìn)行房

19、間隔缺損手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證 肺動脈高壓、有右向左分流、肺循環(huán)阻力8WoodU；或休息時QpQs為1.5，運動時降為0.85，并有體循環(huán)血氧飽和度下降；或臨床出現(xiàn)明顯發(fā)紺，均屬手術(shù)禁忌證。 超聲輔助封堵手術(shù)體外循環(huán)直視縫合室間隔缺損 室間隔缺損約為先心病總數(shù)20，可單獨存在，也可與其他畸形并存。缺損在0.1-3cm 間，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger氏病。缺損若0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者以右室增大為主，缺損大者左心室較右心室增大明顯。 鑒于室缺有自然閉合的可能，因而對缺損小、年齡小的病兒可隨診觀察至23歲。 極小室缺、無癥狀、胸片、心電圖均正常者，一般不

20、需手術(shù)治療。但應(yīng)定期門診復(fù)診。 對無自愈可能，又無肺高壓的室缺病兒，可于14歲歲擇期手術(shù)。手術(shù)方法：可采用介入治療或體外循環(huán)下心內(nèi)直視室缺修補術(shù)。 漏斗部缺損，尤其是雙動脈瓣下缺損，應(yīng)在2歲心以前根治，以防主動脈瓣脫垂的發(fā)生。 部分大型室缺，反復(fù)肺炎，心衰，經(jīng)內(nèi)科積極治療控制不滿意者，不受年齡、體重限制，應(yīng)早期行手術(shù)治療。出現(xiàn)嚴(yán)重阻力型肺動脈高壓，臨床有紫紺的患兒應(yīng)為手術(shù)禁忌證。 手術(shù)治療適應(yīng)癥和原則 超聲輔助封堵手術(shù)體外循環(huán)直視縫合病理生理臨床表現(xiàn)治療法洛氏四聯(lián)癥 TOF矯治手術(shù)：跨瓣環(huán)/不跨瓣環(huán)加寬右心室流出道和肺動脈手術(shù)姑息手術(shù)：左鎖骨下動脈-肺動脈分流THE ENDDO YOU WAN

21、T TO TOUCH THE BEATING HEART NOW?drguoyq/手指筋傷骨傷科學(xué)筋傷教學(xué)目的了解伸指、屈指肌腱斷裂等病因病機、診查要點及治療方法。熟悉指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機、診查要點及治療方法。教學(xué)重點和難點難點伸指、屈指肌腱斷裂的鑒別診斷；重點指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機、診查要點及治療方法。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指傷筋手部損傷特點1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴(yán)重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及 肌腱、神經(jīng)、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺

22、損，致殘嚴(yán)重；4、絞 傷（4%）-皮膚撕脫、神經(jīng)肌腱扭轉(zhuǎn)、血管床破壞嚴(yán)重、骨折嚴(yán)重、肢體離斷（處理困難）、致殘嚴(yán)重；5、炸 傷肢體缺損，挫滅嚴(yán)重，同時傷及其它，致殘嚴(yán)重；6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺差；傷口小而深，易漏診。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷掌指、指間關(guān)節(jié)扭挫傷 在正常情況下，掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)兩側(cè)都有副韌帶加強穩(wěn)定、限制指間關(guān)節(jié)的側(cè)向活動。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時，側(cè)副韌帶緊張；指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在手指伸直時緊張，屈曲時松弛。拇指的掌指關(guān)節(jié)和其他四指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊比較松弛。甚易遭受損傷。 病因病機本病多因暴力沖擊，使手指遠(yuǎn)端向側(cè)方過度彎曲，而引起一側(cè)副韌帶的撕裂傷，甚至斷裂傷。這種損傷

23、往往伴有該關(guān)節(jié)的暫時性半脫位。有的在韌帶附著處有撕脫骨折的小骨片，骨片常包含一部分關(guān)節(jié)軟骨。由于側(cè)副韌帶和指間關(guān)節(jié)囊緊密地連在一起，當(dāng)側(cè)副韌帶斷裂時，必然有關(guān)節(jié)囊的撕裂傷，影響到關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臨床上雙側(cè)副韌帶損傷較少見。直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關(guān)節(jié)扭挫傷病因病理球類運動：關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴(yán)重者指間關(guān)節(jié)脫位手指傷筋 診斷要點1、傷后立即發(fā)生劇烈疼痛。2、迅速發(fā)生腫脹。由于手指皮下缺乏結(jié)締組織，關(guān)節(jié)較為表淺，故關(guān)節(jié)扭挫傷后，關(guān)節(jié)周圍腫脹明顯，且經(jīng)久不易消失。3、伸屈活動受限，一般呈半屈曲位。 4、體征：(1)局部壓痛;(2)側(cè)向活動疼痛加重。指間關(guān)節(jié)損傷診斷要點 外傷史，發(fā)

24、生在指間關(guān)節(jié) 受傷關(guān)節(jié)：迅速腫脹（關(guān)節(jié)囊壁滲血） 多有并發(fā)癥：撕脫性骨折 關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)軟骨面損傷 檢查：被動活動加重 關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指傷筋 制動固定：（有利于關(guān)節(jié)囊修復(fù)） 鋁板、夾板、石膏 功能位23周（關(guān)節(jié)囊修復(fù)時間） 外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛） 熏洗練功：23周后進(jìn)行，禁被動活動 開放性損傷：清創(chuàng)縫合固定指間關(guān)節(jié)扭挫傷治療要點手指傷筋手法治療適應(yīng)于單純性指間關(guān)節(jié)扭挫傷。（一）治療原則：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、搖、拔伸、搖法。（三）取穴：阿是穴及周圍穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于傷指?；颊哒?，傷手伸出，掌心向下，醫(yī)者站在傷手外側(cè)（若為環(huán)、小指則站在內(nèi)

25、側(cè)），一手托住腕部，拿住傷指，另一手拇、食指捏住傷指關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，用捻法、揉法治療。2、拔伸、搖手指。捻揉后，再將托腕之手改用拇、食指兩指捏住傷指關(guān)節(jié)近側(cè)，指骨兩側(cè)，另一只手拿住傷指遠(yuǎn)端，用搖法67次，然后，在拔伸下輕輕地將關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈數(shù)次。操作方法3、擦法結(jié)束。若局部腫痛減輕后，配合大魚際擦法，透熱為度。局部可外敷中藥或洗藥熱敷，以消腫止痛，促進(jìn)其功能恢復(fù)。按語1、急性損傷推拿手法宜輕柔靈活，用力不宜呆滯；慢性、陳舊性損傷應(yīng)配合功能鍛煉。2、治療期間不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指傷筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又稱“彈響指”、“扳機指”。多發(fā)于拇指，少數(shù)患

26、者為多個手指同時發(fā)病。病因病機當(dāng)局部勞作過度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內(nèi)通過。手指活動頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 診斷要點有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時疼痛，并出現(xiàn)彈跳動作，以晨起和勞動后癥狀較重，活動后或熱敷后癥狀減輕。以后癥狀加重，交鎖頻繁，不能主動解鎖。檢查時壓痛點在掌骨頭的掌側(cè)面，并可觸及結(jié)節(jié)，指伸屈活動困難，有彈響或交鎖現(xiàn)象。治療方法1、理筋手法：先用拇指于結(jié)節(jié)部作按壓、縱向推按、橫向推動等動作數(shù)次，最后背伸掌指關(guān)節(jié)，握住患指末節(jié)向遠(yuǎn)端迅速拉開l一2次。2、針灸治療：取阿是穴針刺，瀉法，隔日一次。3、水針療法：用強的確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml，鞘管內(nèi)注射，57天1次，34次1療程。不愈者2周后再行1療程。4、腱鞘松解術(shù)：局部消毒、局麻后，用小針刀刺入結(jié)節(jié)部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如