病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

1、關(guān)于調(diào)整病案管理的法子之公保含煙創(chuàng)作為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，擔(dān)保醫(yī)療 平安，擔(dān)保病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，催促醫(yī)務(wù)人員及 時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的完成病歷書寫，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，特調(diào)整我院病 歷管理獎(jiǎng)懲管理法子 .一、運(yùn)行病歷的獎(jiǎng)懲管理規(guī)則：（一）病歷書寫時(shí)限管理及獎(jiǎng)懲 （質(zhì)控辦每月 6 日統(tǒng)計(jì)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心 數(shù)據(jù)，從科室績(jī)效中扣除）1.24 小時(shí)內(nèi)未完成入院記載，扣 10 元 .2.8 小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記載，扣 10 元 .3.48 小時(shí)內(nèi)無首次上級(jí)醫(yī)師查房，扣 10 元 .缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣 10 元 / 份 .日常病程記載：不按規(guī)則時(shí)限記載病程

2、記載，每次10 元 .搶救記載未在搶救完 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，扣 30 元 .入院記載、首次病程記載、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記載、術(shù)后病程記 載要在書寫規(guī)則的時(shí)限內(nèi)打印，病歷書寫及時(shí)打印（滿頁打?。?印不及時(shí)，每頁 10 元 .上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)簽名，扣 10 元/ 份.各項(xiàng)知情同意書，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)平安核對(duì)填寫缺項(xiàng)或不 及時(shí)簽字扣 10 元 .（二）病歷內(nèi)涵處分 考核管理方式：依照衛(wèi)生部運(yùn)行病歷反省評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)停止考 核，參照附件考核項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師 10 元，（三）組織考核形式病歷時(shí)限考核：每月 5-7 日對(duì)各臨床科上月度病歷停止全院反 省統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中

3、心統(tǒng)計(jì)為主，每月 8 日發(fā)布 .病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不活期從各科室抽查很多于20%5 天或手術(shù)病歷，下個(gè)月的運(yùn)行病歷停止反省，病歷要求住院時(shí)間超3-5 日停止匯總公告 .、病案歸檔的管理及獎(jiǎng)懲辦法： 一）病案歸檔的管理要求：病案要在 7 個(gè)任務(wù)日內(nèi)回歸病案室達(dá) 100% ；病案要在 2 個(gè)任務(wù)日內(nèi)回歸病案室達(dá) 95% ；每月 4 號(hào)之前科室將上月的出院病歷上交到病案室（二）病案歸檔的獎(jiǎng)懲：臨床科室病案在 7 個(gè)任務(wù)日內(nèi)回歸病案室 90% ，按規(guī)則處分 扣責(zé)任醫(yī)生 100 元/ 份，科主任 10 元/ 份.對(duì)損毀、遺失病案者扣罰 1000 元/ 份，并追究由此引起的其他 一切結(jié)果 .病歷排序

4、、首頁缺項(xiàng)、填寫毛病、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整 改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員 通知后，立刻到病案室整改，不得托故拖延，整改期限三天，未及時(shí) 整改每份扣當(dāng)事人 100 元.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人 10 元 .病案在 2 個(gè)任務(wù)日內(nèi)回歸病案室達(dá) 95% 、 7 個(gè)任務(wù)日內(nèi)回歸病 案室達(dá) 100% 、每月 4 號(hào)前回歸病案室達(dá) 100% ，獎(jiǎng)勵(lì)該科室 500 元/ 月.每月度病歷缺乏 35 份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì) .三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲： 依照衛(wèi)生部病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) 2010 版和江西省住院病歷質(zhì) 量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終未質(zhì)量停止管理和控制.質(zhì)控辦每季度抽查各科室很多

5、于 20% 的歸檔病歷停止反省 .（ 一 ）科室獎(jiǎng)懲法子： 每季度科室病歷甲級(jí)率達(dá) 100% ，無丙級(jí)病 歷，給予該科室 500 元獎(jiǎng)勵(lì)；每呈現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣該科室 500 元 績(jī)效 .每季度病歷缺乏 100 份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì) .（二）團(tuán)體獎(jiǎng)懲法子：對(duì)附件考核的項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn) 一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師 10 元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金 額的 10% 扣罰，從當(dāng)月績(jī)效中扣除 .每呈現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事人 50 元 .每呈現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣當(dāng)事人 500 元，診療組長(zhǎng) 200 元， 科主任 200 元 .病歷評(píng)比角逐獎(jiǎng)懲法子：每季度舉行一次病歷評(píng)比角逐，從 已回歸病案

6、室的病歷中隨機(jī)抽?。ㄔ斠娊侵鹨?guī)則），設(shè)團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)取前 6 名，其中一等獎(jiǎng) 1 名，獎(jiǎng)勵(lì) 500 元；二等獎(jiǎng) 2 名，獎(jiǎng)勵(lì) 300 元； 三等獎(jiǎng) 3 名，獎(jiǎng)勵(lì) 200 元 .病歷評(píng)比角逐中若發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷扣罰500元，乙級(jí)病歷扣罰 300 元，并通報(bào)全院 .若均為甲級(jí)病歷不處分，通 報(bào)全院后三名 .四、門急診病歷（含留觀病歷）1.質(zhì)控辦每月不活期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份 罰款 100 元；2.書寫分歧格門（急）診病歷每份罰款10 元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格反省、診斷和處理任何一項(xiàng)者為分歧格）；值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的察看、搶救記載者罰款30元.五、本法子自發(fā)布之日起執(zhí)行 .六、本法子由

7、醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋 .二 0 一六年五月十八日 附：考核的項(xiàng)目：1病歷首頁填寫項(xiàng)目不全；2首次病程記載中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3入院記載明顯缺項(xiàng)；4入院 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記載；5病人死亡后 24 小時(shí)內(nèi)未完成死亡記載；6搶救記載未在搶救后 6 小時(shí)以內(nèi)完成；7輔佐反省陳說單未整齊粘貼或未標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟或缺少輔檢陳說單；8病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯毛?。徊〕逃涊d不及時(shí).對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變卦隨時(shí)書寫病程記載，每天至少 1 次，記載時(shí)間應(yīng) 當(dāng)詳細(xì)到分鐘 .對(duì)病重患者，至少 2 天記載一次病程記載 .對(duì)病情穩(wěn)定 的患者，至少 3 天記載一次病程記載；9缺少病重（危）通知

8、單；10無患者入院病情評(píng)估；11科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記載未在72 小時(shí)內(nèi)完成；12住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記載；13病歷中無上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的剖析,更改醫(yī)囑未在病程記載中剖析；14缺少手術(shù)前討論；15缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；16缺少手術(shù)替代方案；17缺少手術(shù)后病情再評(píng)估；18缺少手術(shù)前小結(jié)；19術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記載；20越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自展開手術(shù)；21缺少手術(shù)記載；22缺少麻醉手術(shù)前訪視記載或記載表填寫不完整；23缺少麻醉手術(shù)后訪視記載或記載表填寫不完整；24缺少手術(shù)平安核對(duì)記載或記載表填寫不完整；25缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防辦法，如：預(yù)防“深靜脈

9、栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)辦法及病程記載；26診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；27新展開的手術(shù)、新技術(shù)或重年夜手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的 上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；28住院超越 30 天的患者，病程中無原因剖析及評(píng)價(jià)記載；29發(fā)作藥械不良反響未在病程記載中顯示；30使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未做微生物送檢；31缺少有創(chuàng)反省、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字；32 手術(shù)離體組織送檢病理陳說單在送病理后7 日內(nèi)未粘貼；33會(huì)診無病程記載、無醫(yī)囑或記載不標(biāo)準(zhǔn)，多學(xué)科會(huì)診沒有討 論記載；34輸血前未停止沾染病篩查；35妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、屢次輸血者未停止不規(guī)則抗體篩查或溝通；36輸血患者在病程中未記載適應(yīng)癥、輸血進(jìn)程監(jiān)測(cè)等標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容；37輸血患者輸血后沒有病情評(píng)價(jià)；38危急值處理在病程中無記載；39缺少對(duì)診斷、治療起決議作用的輔佐反省陳說單；40死亡病例無搶救記載；41死亡病例缺少死亡記載；42缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三 處）以上涂改；44